在全球范圍內(nèi),，高達(dá)20%的急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病住院患者,，需要氣管插管和有創(chuàng)機械通氣(IMV)。在創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)患者中,，IMV通常用于控制氧合和通氣,、防止誤吸、防止繼發(fā)性腦損傷,、管理顱外損傷或器官功能障礙,，并協(xié)助安全實施外科手術(shù)和輔助治療(例如顱內(nèi)監(jiān)測、鎮(zhèn)靜,、神經(jīng)肌肉阻滯)。IMV還可用于TBI患者的肺部并發(fā)癥,，例如胸部創(chuàng)傷,、肺炎、誤吸或肺水腫,。此外,，TBI患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的風(fēng)險很高，19-22%的重度TBI患者會出現(xiàn)這種情況,，并導(dǎo)致更差的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后和更高的死亡率,。

ARDS患者的大規(guī)模多中心RCT表明，可以通過限制潮氣量(V_T)和平臺壓(P_plat)以及仔細(xì)優(yōu)化呼氣末正壓(PEEP)來最大限度地減少肺損傷,，也就是肺保護性通氣(LPV)策略,，臨床醫(yī)生必須注意IMV時腦部情況可能與肺部情況發(fā)生沖突(見下圖)。由于評估特定通氣目標(biāo)和策略的RCT研究通常將TBI患者排除在外,，因此有助于管理相互沖突的目標(biāo)的高質(zhì)量證據(jù)很少,。本綜述概述了TBI患者中IMV的可用證據(jù)，并為在各種常見臨床情況下設(shè)置通氣參數(shù)提供實用建議,，發(fā)表在Neurocritical Care雜志,。

DOI：https:///10.1007/s12028-022-01593-1

 ● V_T 

大量高質(zhì)量數(shù)據(jù)可用于指導(dǎo)機械通氣患者的V_T選擇。在ARDS Network試驗中,，接受V_T為6.2±0.8mL/kg PBW(預(yù)測體重,，基于性別和身高而非實際體重)和P_plat為25±6cmH₂O 的LPV的患者，與接受標(biāo)準(zhǔn)通氣患者相比,，前者死亡率和機械通氣時間的絕對風(fēng)險降低了8.8%,。此后的試驗有相似的結(jié)論。這是ARDS指南強烈建議將V_T限制在接近6mL/kgPBW或在4-8mL/kgPBW的基礎(chǔ),。

LPV也可能對TBI患者有重要益處,。在一項對86名嚴(yán)重腦損傷患者進(jìn)行的前瞻性觀察研究中，與較低的V_T相比,，較高的早期V_T與發(fā)生ARDS的幾率增加5.4倍獨立相關(guān),。然而,，LPV的應(yīng)用并非沒有風(fēng)險，如高碳酸血癥的可能,。PaCO₂通過降低或增加腦脊液的pH值導(dǎo)致血管舒張或收縮,，這種關(guān)系在PaCO₂ 20–80mmHg的范圍內(nèi)幾乎呈線性。在TBI和基線顱內(nèi)順應(yīng)性低的患者中,，即使PaCO₂的小幅增加也可能因此對ICP產(chǎn)生有害影響,，而PaCO₂的持續(xù)降低會增加腦缺血性損傷的可能性。

盡管如此,，來自無腦損傷患者的數(shù)據(jù)表明,，與LPV相關(guān)的高碳酸血癥相對溫和。在一篇包括2822名無腦損傷患者的系統(tǒng)綜述中,，接受LPV的患者的平均PaCO₂為41.0mmHg,，而接受標(biāo)準(zhǔn)通氣的患者為37.9mmHg，LPV組的平均pH值低0.03,。最近的數(shù)據(jù)表明,，臨床醫(yī)生越來越愿意在腦損傷患者中應(yīng)用LPV，最近對687名臨床醫(yī)生進(jìn)行的一項國際調(diào)查發(fā)現(xiàn),，53%的醫(yī)師對伴隨嚴(yán)重低氧性呼吸衰竭的嚴(yán)重TBI患者會維持V_T?<6mL/kgPBW,。

為了平衡LPV的風(fēng)險和益處，最近關(guān)于腦損傷患者IMV的共識：
(1) LPV強烈建議：在腦損傷合并ARDS且無ICP升高的患者,；
(2) LPV弱建議：在腦損傷無ARDS且無ICP升高的患者,。
這些數(shù)據(jù)主要是從對ARDS患者的研究中推斷出來的，因為缺乏腦損傷人群的直接證據(jù),。

 ● P_plat和ΔP 

LPV降低死亡率可能是因為減少了呼吸機引起的肺損傷(VILI),。典型的VILI包括四種機制：氣壓傷，機械通氣期間施加于肺部的高壓,；剪切傷,，肺泡重復(fù)打開和關(guān)閉；容量傷,，肺泡過度擴張,；生物創(chuàng)傷，機械通氣的促炎反應(yīng)導(dǎo)致的肺和肺外器官損傷,。低V_T的通氣通常不足以保證將與VILI相關(guān)的風(fēng)險降至最低,，另一個需要注意的變量是P_plat，即在機械通氣的吸氣階段施加于小氣道和肺泡的壓力,。在ARDS Network試驗中,，如果P_plat超過30cmH₂O，LPV組的VT從6mL/kgPBW降至最低4mL/kgPBW,。此后的研究發(fā)現(xiàn),，機械通氣第一天的P_plat與死亡率之間存在近線性相關(guān)性,。綜合有關(guān)P_plat的可用數(shù)據(jù)，當(dāng)前指南建議將ARDS患者的P_plat限制在<30cmH₂O,。

監(jiān)測的第三個目標(biāo)是驅(qū)動壓(ΔP),，其計算為P_plat和PEEP之間的差值。ARDS患者數(shù)據(jù)分析表明,，ΔP比V_T或P_plat更能預(yù)測臨床結(jié)果,；此外，在ΔP為15cmH₂O時觀察到超額死亡率的拐點,。有證據(jù)表明,，較高的ΔP可能是關(guān)聯(lián)IMV、VILI和ARDS患者超額死亡率的因果途徑中的一個關(guān)鍵變量,，而與V_T無關(guān),。盡管在最近的ARDS患者指南中并未建議僅基于ΔP進(jìn)行通氣調(diào)整，但與V_T和P_plat一起成為重要目標(biāo),。在TBI患者中,，關(guān)于P_plat和ΔP的證據(jù)很少,。一項針對113名重度TBI患者的單中心研究發(fā)現(xiàn),，進(jìn)展成ARDS的患者機械通氣前7天的平均ΔP顯著高于未發(fā)生的患者。在最近一項對986名患者(302名患有TBI)的研究中,，ΔP每增加1mmHg與發(fā)生ARDS的幾率增加1.12倍獨立相關(guān),，而與V_T無關(guān)。

 ● PEEP 

PEEP定義為呼氣末時高于大氣壓的肺泡壓力,。PEEP有許多益處,，包括預(yù)防肺泡塌陷、改善氧合和肺順應(yīng)性,、減少肺內(nèi)分流以及使機械通氣力更均勻的分布,。這些好處也被證明可以延伸到腦損傷患者。此外,，PEEP介導(dǎo)的PaO₂改善可能導(dǎo)致腦組織氧(PbtO₂)的直接增加,。在ARDS患者中，對三項RCT的meta分析發(fā)現(xiàn),，與低PEEP策略相比,，對中度至重度ARDS患者采用高PEEP策略可使住院死亡率的絕對風(fēng)險降低5.0%，輕度ARDS患者死亡率沒有差異,。這些發(fā)現(xiàn)已被用于建議在中度至重度ARDS患者中使用更高的PEEP,。

PEEP也可能帶來風(fēng)險。較高水平的PEEP可導(dǎo)致低血壓,、氣壓傷和肺泡過度擴張,，并伴有死腔增加,，從而導(dǎo)致較高的PaCO₂水平。在腦損傷患者中,，人們擔(dān)心PEEP升高導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高可能會降低腦靜脈流出的壓力梯度,，從而導(dǎo)致ICP升高。然而,，PEEP對ICP的影響取決于胸內(nèi)和顱內(nèi)順應(yīng)性,。此外，如果PEEP保持在ICP以下,，則PEEP對ICP的影響較小,。另一個問題是PEEP可以通過減少靜脈回流和心輸出量來降低血壓。在腦損傷患者中,，較高PEEP導(dǎo)致的平均動脈壓(MAP)降低可能會影響CPP,。一項針對急性卒中患者的研究證明了這一點，其中較高的PEEP與CPP的降低有關(guān),。然而,，這種影響幾乎完全是由MAP的降低介導(dǎo)的，當(dāng)MAP恢復(fù)時,，CPP也恢復(fù),。這些發(fā)現(xiàn)支持對TBI患者進(jìn)行更細(xì)致的PEEP管理，采用持續(xù)的心臟監(jiān)測和顱內(nèi)血流動力學(xué)監(jiān)測(如ICP探頭,、PbtO₂監(jiān)測器),。

● 機械功率 

機械功率定義為每單位時間從呼吸機傳遞到呼吸系統(tǒng)的能量，以焦耳/分鐘為單位,。一項針對8207名ICU患者的觀察性研究發(fā)現(xiàn),，在機械通氣過程的早期應(yīng)用較高的機械功率與較高的ICU、住院和30天死亡率相關(guān),。一項包含來自8項ARDS RCT的研究發(fā)現(xiàn),，較高的機械功率與中度和重度ARDS患者的死亡率增加顯著相關(guān)。在腦損傷人群中,，最近一項包括529名TBI,、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)出血患者的單中心研究表明，機械通氣的前24小時內(nèi)較高的機械功率與較高的ICU死亡率相關(guān),。這些發(fā)現(xiàn)值得進(jìn)一步研究,。

 ● PaO₂和PaCO₂的目標(biāo)值 

數(shù)據(jù)表明，低氧血癥(通常定義為PaO₂?<60mmHg)和高氧血癥(在腦損傷人群中定義不定,，通常PaO₂>150或300mmHg)與腦損傷后更差的預(yù)后相關(guān),，指南和共識建議應(yīng)避免過高和過低的PaO₂。在TBI患者中，證據(jù)一致支持低氧血癥的有害影響,。一項針對717名嚴(yán)重TBI患者的觀察研究發(fā)現(xiàn),，院前低氧血癥與較差的臨床結(jié)果相關(guān)。此外,，評估中度至重度TBI患者預(yù)后的預(yù)后模型發(fā)現(xiàn),，低氧血癥是6個月時神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后較差的獨立預(yù)測因素(OR 1.3；95%CI 1.1-1.5),。從對中度至重度TBI患者的7項RCT的meta分析中獲得了類似的結(jié)果,，其中入組前低氧血癥與6個月時出現(xiàn)更差的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果幾率增加2.1倍相關(guān)。

另一方面,，關(guān)于高氧血癥,，現(xiàn)有證據(jù)并未一致表明與TBI后結(jié)果的關(guān)系。在一項對24148名機械通氣TBI患者進(jìn)行的研究中,，早期高氧血癥(定義為ICU入院后24小時內(nèi)PaO₂≥300mmHg)與住院死亡率無關(guān),，而早期低氧血癥(PaO₂<40mmHg)有關(guān)。另一項研究發(fā)現(xiàn)早期高氧血癥(PaO₂≥200mmHg)的死亡率更高,。然而,，鑒于其他人群(如有心臟驟停的患者)的數(shù)據(jù)表明高氧血癥更差的結(jié)果，以及合理的病理生理學(xué)基礎(chǔ)(自由基形成和DNA損傷),，因此在腦損傷患者(包括TBI患者)中將PaO₂設(shè)定為80-120mmHg或150mmHg是合理的,。如果以動脈血氧飽和度為目標(biāo)，SpO₂≥94%可能是合理的,。

關(guān)于PaCO₂,，最新的腦創(chuàng)傷基金會指南發(fā)布了IIB級建議,，避免長時間過度換氣(PaCO₂≤25mmHg),。30多年前對113名患者進(jìn)行的一項單中心RCT，其中接受過度通氣(PaCO₂25±2mmHg)的患者與接受正常通氣的患者相比(PaCO₂35±2mmHg)在3個月和6個月時神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果明顯更差,。低碳酸血癥可能通過減少腦血流介導(dǎo)更壞的結(jié)果,，導(dǎo)致腦缺血或腦梗塞。另一方面,，在持續(xù)ICP升高和/或?qū)嶋H或即將發(fā)生腦疝的情況下,，短時間受控的過度換氣是合適的。避免高碳酸血癥對于限制ICP增加的風(fēng)險也很重要,。為了平衡這些風(fēng)險,，目前的指南建議腦損傷患者保持正常碳酸血癥(PaCO₂35–45mmHg)，非常高ICP的嚴(yán)重情況除外,。對于其他措施仍難以治療的ICP升高,，可逐步考慮降低PaCO₂至35-38mmHg或32-35mmHg，但不建議常規(guī)降低到25–30mmHg以下,。

 ● 氣管插管的適應(yīng)證和替代方案的考慮 

TBI后氣管插管的具體適應(yīng)證包括氣道保護反射喪失,、昏迷(GCS≤8),、低氧血癥或高碳酸血癥的存在或風(fēng)險、ICP升高的存在或風(fēng)險以及即將發(fā)生腦疝,。其他適應(yīng)證可能包括嚴(yán)重的代謝紊亂,、妨礙安全臨床護理的躁動、多系統(tǒng)創(chuàng)傷和預(yù)備手術(shù)治療(例如減壓手術(shù)),。

在某些情況下,，可考慮對輕度或中度TBI患者進(jìn)行無創(chuàng)通氣(NIV)或高流量鼻氧 (HFNO) 試驗。高質(zhì)量數(shù)據(jù)表明,，NIV可降低充血性心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病對患者的死亡率和插管進(jìn)展,。在低氧性呼吸衰竭患者中，F(xiàn)LORALI試驗表明,，與常規(guī)氧療和NIV相比,，接受HFNO的患者90天死亡率較低。然而,，沒有關(guān)于TBI患者的NIV和HFNO的已發(fā)表臨床試驗,，而實踐中的限制(包括預(yù)期的長期病程、意識水平低下以及無法嚴(yán)格控制PaCO₂或PaO₂)使得這些療法在嚴(yán)重TBI患者中的使用受到限制,。

 ● 確定通氣的模式 

在中度至重度TBI早期的患者中,，出于多種原因(如為了精確調(diào)節(jié)PaO₂或PaCO₂或因為需要深度鎮(zhèn)靜從而無法在輔助模式下觸發(fā)呼吸機)使得控制模式的機械通氣是必要的。關(guān)于容量控制(VC)或壓力控制(PC)之間的選擇,，RCT和觀察性研究發(fā)現(xiàn)兩者在死亡率,、氧合或呼吸功方面沒有差異，都被認(rèn)為是合適的,。

 ● 通氣控制 

一旦選擇了機械通氣模式,，應(yīng)優(yōu)先考慮實現(xiàn)生理PaCO₂目標(biāo)。在沒有明顯ICP升高的TBI患者中,，最初應(yīng)將V_T設(shè)置為肺保護目標(biāo)(4-8mL/kgPBW),。如果使用VC，可以直接計算PBW設(shè)置V_T,；如果使用PC,，則選擇使V_T為4–8mL/kgPBW的壓力限制，然后應(yīng)將呼吸頻率設(shè)置為能夠使PaCO₂維持在35-45mmHg范圍內(nèi)的水平,，以符合當(dāng)前對TBI患者的建議,。設(shè)置動脈導(dǎo)管以進(jìn)行連續(xù)PaCO₂分析和/或呼氣末CO₂監(jiān)測可用于確保實現(xiàn)目標(biāo)。

應(yīng)密切監(jiān)測P_plat和ΔP以確保選擇的通氣設(shè)置在肺保護目標(biāo)范圍內(nèi),。P_plat可以通過執(zhí)行吸氣末屏氣操作在VC和PC中測量,，這會在吸氣期間產(chǎn)生暫時的無流量狀態(tài)。P_plat應(yīng)保持在<30cmH₂O。ΔP應(yīng)盡可能保持在<15cmH₂O,。如果P_plat>30cmH₂O或ΔP>15cmH₂O,，則應(yīng)降低V_T。這通常需要同時增加呼吸頻率以防止高碳酸血癥,。然而,，增加呼吸頻率可能會受到自動PEEP風(fēng)險的限制，當(dāng)呼氣結(jié)束時氣流未回到零時,，會導(dǎo)致肺過度充氣,，并可能導(dǎo)致氣壓傷、容量傷,、低血壓和人機不同步,。如果檢測到自動PEEP，則可能需要降低呼吸頻率或吸氣與呼氣時間之比,，以確保有足夠的呼氣時間,。

在TBI和ICP嚴(yán)重升高的患者中，短暫的過度換氣可用作降低PaCO₂的臨時措施,，同時組織明確的治療,。不建議長時間過度通氣，因為已知存在低碳酸血癥的腦缺血風(fēng)險,，并且當(dāng)PaCO₂水平正常時可能會出現(xiàn)ICP反彈升高,。目前的指南建議避免常規(guī)PaCO₂降低到25–30mmHg以下，如果可行的話,，使用侵入性PbtO₂監(jiān)測來檢測過度通氣期間的腦缺血,。在大多數(shù)沒有腦損傷的患者中，LPV引起的輕度高碳酸血癥通常耐受良好,。然而,，一些腦損傷患者可能對PaCO₂介導(dǎo)的腦血管舒張極為敏感，在這種情況下,，由此產(chǎn)生的ICP增加可能會加劇進(jìn)一步的腦損傷或誘發(fā)腦疝,。這種風(fēng)險在基線顱內(nèi)順應(yīng)性低的患者中更高,，這可以在生理上通過分析ICP趨勢和ICP波形形態(tài),，以及在腦成像上通過腦溝消失、中線移位和基底池閉塞的證據(jù)來發(fā)現(xiàn),。

在ICP無風(fēng)險的TBI伴ARDS患者中,，臨床醫(yī)生應(yīng)將V_T維持在4-8mL/kgPBW和P_plat<30cmH₂O，同時密切關(guān)注ICP,。對于并發(fā)TBI,、ARDS和高ICP的患者，通氣參數(shù)應(yīng)個體化，目標(biāo)是降低ICP的同時將VILI的可能性降至最低,。當(dāng)實現(xiàn)這些不同的優(yōu)先事項出現(xiàn)沖突時,，應(yīng)考慮采取輔助措施。多模式神經(jīng)監(jiān)測中,，ICP,、PbtO₂和腦代謝指數(shù)(如腦微透析的乳酸/丙酮酸比率)可能對評估大腦對通氣變化的生理反應(yīng)很有價值。最后,，減少死腔,，可以通過移除多余的呼吸機管或仔細(xì)滴定PEEP以盡量減少過度膨脹，這可能有助于在某些情況下減少PaCO₂,。

 ● 氧合控制 

氧合控制與通氣控制是分開的,。氧合目標(biāo)可以通過調(diào)整PEEP和FiO₂來實現(xiàn)，主要目標(biāo)是避免低氧血癥,。PbtO₂監(jiān)測也可用于指導(dǎo)嚴(yán)重TBI患者的氧氣輸送,，PbtO₂探針可以檢測局部缺氧(PbtO₂<20mmHg)。有證據(jù)表明,，腦組織缺氧可能獨立于ICP升高而發(fā)生,，腦組織缺氧的程度和持續(xù)時間與TBI患者的短期和長期不良結(jié)果有關(guān)。重要的是,，腦組織缺氧可以通過生理優(yōu)化來糾正(如輸血,、增加心輸出量和增加鎮(zhèn)靜作用)。

如果在PbtO₂監(jiān)測下,，PaO₂通常應(yīng)保持在80-120mmHg(或150mmHg),。在有PbtO₂監(jiān)測器的患者中，一直提倡調(diào)整全身氧目標(biāo)以避免腦組織缺氧,。PEEP和FiO₂的調(diào)整通常由PEEP/FiO₂表指導(dǎo),，這種策略是在ARDS網(wǎng)絡(luò)試驗中引入的，在臨床實踐中很常見,。然而,，這種方法在腦損傷患者中的安全性和有效性仍不清楚。

可以在床邊采用幾種簡單的策略來幫助TBI患者安全滴定PEEP,。因為PEEP相關(guān)的全身性低血壓通常與有效循環(huán)容量相關(guān),，所以在增加PEEP之前可以考慮優(yōu)化靜脈輸液量。如果PEEP保持在ICP以下,，可以最大限度地減少對腦靜脈引流的干擾,。在合并ICP升高和ARDS的患者中，應(yīng)通過監(jiān)測P_plat,、ΔP,、氧合,、MAP和ICP來評估對PEEP的反應(yīng)。如果ICP沒有隨著PEEP增加而增加,，則應(yīng)使用與無腦損傷患者相同水平的PEEP,；否則，可能需要接受較低的PEEP,。

 ● 輔助策略 

改善機械通氣提供的其他策略包括俯臥位,、優(yōu)化鎮(zhèn)靜、使用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA),、肺復(fù)張策略(RM)和ECMO,。而TBI患者的數(shù)據(jù)是有限的。

俯臥位：建議中度至重度ARDS患者采用俯臥位通氣,， RCT證據(jù)表明這對死亡率有益,。然而，在腦損傷患者中,，臨床醫(yī)生必須注意,，雖然俯臥位可以改善全身氧合和PbtO₂，但它也可以增加ICP(也有數(shù)據(jù)表明CPP在俯臥位保持穩(wěn)定或可能會改善),。因此,，對于合并重度TBI和重度ARDS的患者，僅考慮對有ICP監(jiān)測器的患者采取俯臥位,。在ICP升高的患者中,，俯臥位可能并不安全，即使已經(jīng)采取了降低ICP的措施(如腦脊液引流,、PaCO₂優(yōu)化,、滲透療法)，臨床醫(yī)生也可以適當(dāng)?shù)剡x擇放棄這種干預(yù),。

鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜是治療嚴(yán)重TBI患者的基礎(chǔ),，可用于降低ICP、控制癲癇發(fā)作和緩解人機不同步,，丙泊酚和咪達(dá)唑侖是常見的一線鎮(zhèn)靜劑,。對涉及380名TBI患者的13項RCT進(jìn)行的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，兩者對于降低ICP均同樣有效,。而在ARDS患者中,，也可能需要鎮(zhèn)靜以提高呼吸機耐受性、減少不同步并達(dá)到LPV目標(biāo),，丙泊酚,、右美托咪定和咪達(dá)唑侖常用于這種情況；與咪達(dá)唑侖相比,，前兩者與更短的IMV持續(xù)時間和更少的譫妄有關(guān),。然而，丙泊酚的使用可能導(dǎo)致丙泊酚輸注綜合征風(fēng)險,，風(fēng)險因素包括嚴(yán)重的頭部損傷,、持續(xù)時間>48小時和劑量>4mg/kg/小時。雖然鎮(zhèn)靜劑可能是必需的,，但會影響可靠的臨床神經(jīng)學(xué)評估,。作為一般規(guī)則，鎮(zhèn)靜劑輸注應(yīng)滴定至達(dá)到臨床目標(biāo)的最低劑量,。選擇快速起效和代謝的藥物(例如丙泊酚,、瑞芬太尼)也可能有助于進(jìn)行簡短的神經(jīng)系統(tǒng)評估。

NMBA：在嚴(yán)重TBI患者中使用NMBA有三個主要適應(yīng)癥：降低ICP,，外科手術(shù)準(zhǔn)備,，以及在特定的并發(fā)ARDS患者中為IMV準(zhǔn)備。NMBA可以降低ICP的機制可能包括降低胸內(nèi)壓,、改善腦靜脈流出量和減輕人機不同步,。在沒有腦損傷的中度至重度ARDS患者中，最新的證據(jù)建議僅考慮將NMBA作為促進(jìn)安全的肺通氣(包括緩解不同步)的措施,，而非常規(guī)干預(yù),。總的來說,，數(shù)據(jù)表明,，如果鎮(zhèn)靜劑無法達(dá)到生理目標(biāo)(主要是ICP和/或PaO₂)，則可以考慮在某些并發(fā)TBI和中度至重度ARDS的患者中考慮短期NMBA,。

RM：RM是通過將PEEP提高到30-40cmH₂O 30-40秒來實現(xiàn)氣道壓力的短暫增加,，目的是恢復(fù)塌陷肺泡空間的通氣。系統(tǒng)綜述表明RM對ARDS患者的死亡率有益,，但證據(jù)等級有限,；但并非沒有風(fēng)險，最常見的是低血壓和去飽和作用(氣壓傷也是一種可怕的并發(fā)癥,，但發(fā)病率低),。指南并未一致支持將RM作為ARDS患者護理的常規(guī)部分，腦損傷患者的有限數(shù)據(jù)表明,，RM可導(dǎo)致ICP嚴(yán)重升高和CPP降低,。動物模型和臨床的有限數(shù)據(jù)顯示，將RM與PEEP滴定相結(jié)合以優(yōu)化肺復(fù)張可使炎癥標(biāo)志物表達(dá)減少,，對ICP的影響最小,。鑒于不確鑿的益處和潛在風(fēng)險，應(yīng)根據(jù)TBI患者的具體情況考慮RM,；如果應(yīng)用,，則在RM試驗之前應(yīng)安裝適當(dāng)?shù)难鲃恿W(xué)和神經(jīng)監(jiān)測裝置(如動脈導(dǎo)管,、ICP監(jiān)測器)。

ECMO：EOLIA試驗表明ECMO與嚴(yán)重ARDS患者的死亡率獲益相關(guān),。對于TBI患者,，已發(fā)表的數(shù)據(jù)僅限于病例報告和病例系列，支持使用ECMO治療TBI患者的頑固性呼吸衰竭,。然而,，ECMO有風(fēng)險導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其是顱內(nèi)出血,，在一項對253名無腦損傷患者的觀察性研究中,，累積發(fā)生率為21%，其中6個月時的死亡率為85%,。ECMO的其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括缺血性卒中(2-10%),、癲癇發(fā)作(2-6%)和腦水腫(2-10%)。在接受靜脈-靜脈ECMO的患者中,，可以通過限制全身肝素的暴露來降低出血風(fēng)險,，研究表明短時間的無肝素ECMO是可行的，并且不會增加回路凝血或氧合器功能障礙風(fēng)險,。因此,，TBI合并非常嚴(yán)重的ARDS患者可以根據(jù)具體情況考慮進(jìn)行靜脈-靜脈ECMO。

 ● 呼吸機撤機和拔管 

隨著患者潛在的神經(jīng)損傷或生理狀況穩(wěn)定或改善,，患者可以脫離控制模式,，轉(zhuǎn)為輔助模式通氣。臨床醫(yī)生必須確?；颊卟恍枰掷m(xù)鎮(zhèn)靜來控制ICP或癲癇發(fā)作或精確調(diào)節(jié)PaCO₂和PaO₂,，因為這些在輔助模式下將變得難以預(yù)測。呼吸機撤機的適應(yīng)證包括能夠耐受鎮(zhèn)靜中斷,、有足夠的呼吸驅(qū)動以及有望繼續(xù)臨床改善,。堅持以證據(jù)為基礎(chǔ)的ICU集束干預(yù)策略也可以提高患者拔管的準(zhǔn)備程度。

為腦損傷患者拔管可能難以決定,。一方面,，拔管失敗，即嘗試拔管后48-72小時內(nèi)需要重新插管,，是死亡率過高的獨立危險因素,。另一方面，延遲拔管可能導(dǎo)致更高的呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率,、更長的ICU住院時間和更高的住院費用,。考慮拔管的患者應(yīng)有證據(jù)表明可以在沒有呼吸機支持的情況下呼吸，如自主呼吸試驗,。對于腦損傷患者,，從自主呼吸試驗中獲得的信息應(yīng)與其他指標(biāo)相結(jié)合,，例如意識水平、分泌物負(fù)荷,、低位腦干反射特別是咳嗽反射的存在和強度,。創(chuàng)傷性腦損傷病灶的解剖位置和分布和預(yù)期的損傷自然史(如腦水腫,、占位效應(yīng),、顱內(nèi)高壓)也可能是考慮因素。專門針對TBI患者進(jìn)行的研究已確定GCS運動評分≤5,、機械通氣持續(xù)時間較長,、無咳嗽和較高的分泌物負(fù)荷是拔管失敗的獨立預(yù)測因素。然而,，拔管是否應(yīng)以特定的GCS目標(biāo)為指導(dǎo)仍然未知,，研究報告的結(jié)果相互矛盾。

許多接受IMV的腦損傷患者的長時間鎮(zhèn)靜可能會給拔管帶來挑戰(zhàn),。鎮(zhèn)靜劑及其活性代謝物的積累可能會延緩意識的恢復(fù)并導(dǎo)致拔管困難,；這種情況在于半衰期長的鎮(zhèn)靜劑(如戊巴比妥)很常見，但也可能在半衰期較短的鎮(zhèn)靜劑(如芬太尼,、咪達(dá)唑侖)中觀察到,。腎功能衰竭和/或肝功能衰竭也可能導(dǎo)致鎮(zhèn)靜劑或其代謝物的清除延遲。此外,，戒斷反應(yīng)可能會發(fā)生并導(dǎo)致IMV持續(xù)時間更長,。準(zhǔn)備撤機的TBI患者應(yīng)在鎮(zhèn)靜處理上更慎重，并注意戒斷癥狀的發(fā)展,。在拔管期躁動,、焦慮或譫妄的患者中，可以考慮使用右美托咪定,。

在拔管失敗高風(fēng)險的患者,，包括年齡≥65歲或患有慢性心臟或呼吸系統(tǒng)疾病的患者，RCT表明,，拔管后應(yīng)用HFNO和NIV與再插管率降低有關(guān),。另一項試驗在低風(fēng)險患者(年齡<65歲、合并癥少于兩種,、能夠控制分泌物,、機械通氣時間≤7天)中發(fā)現(xiàn)了類似的獲益證據(jù)。目前尚不清楚這些益處是否可以外推至TBI患者,?？紤]到他們的誤吸風(fēng)險、控制分泌物的能力和意識水平,，腦損傷患者可能會考慮根據(jù)個體化情況試用這些設(shè)備,。患有眶面部骨折,、顱骨骨折、腦脊液漏和顱骨缺損(如顱骨切除術(shù)后)的患者通常不應(yīng)考慮接受NIV或HFNO,，因為存在損傷惡化的風(fēng)險,。最后，在一些預(yù)計需要延長機械通氣時間的TBI患者中,，經(jīng)?？紤]在不嘗試拔管的情況下進(jìn)行氣管切開術(shù)；據(jù)報道,，在機械通氣的腦損傷患者中,，氣管切開術(shù)的發(fā)生率為18-21%，然而,，關(guān)于氣管切開術(shù)的最佳時機的數(shù)據(jù)很少,。一項包括10項腦損傷患者研究的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，與晚期氣管切開術(shù)相比,，早期氣管切開術(shù)(機械通氣后<10天)可減少ICU住院時間和長期死亡率,。最近一項對382名嚴(yán)重缺血性或出血性卒中患者進(jìn)行的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)方法(插管后>10天)相比,，隨機接受早期氣管切開術(shù)(插管后5天)的患者在6個月時的生存率或嚴(yán)重殘疾率沒有差異,。對于預(yù)期機械通氣持續(xù)時間不確定的TBI患者，尚無關(guān)于何時應(yīng)進(jìn)行氣管切開術(shù)的明確數(shù)據(jù),。目前的建議是在一次或多次拔管嘗試失敗且意識水平持續(xù)下降的患者中考慮氣管切開術(shù),。

盡管有關(guān)于急性呼吸衰竭和ARDS患者IMV的高質(zhì)量證據(jù)，但由于腦和肺的沖突,，可能需要對TBI患者進(jìn)行調(diào)整,。當(dāng)前針對TBI的許多證據(jù)基礎(chǔ)來自小型單中心研究，缺乏普遍性,。最近,，針對TBI患者和其他腦損傷人群的IMV已成為一個活躍的研究領(lǐng)域，多項與機械通氣的啟動,、調(diào)整和撤機相關(guān)的前瞻性研究正在進(jìn)行,。

具體來說，需要研究來檢查不同通氣方法的生理后果和臨床影響,。對于該領(lǐng)域的一些臨床問題,，隨機對照試驗可能是可行的(例如，根據(jù)不同嚴(yán)重程度的腦和肺損傷探究LPV對TBI的影響,，拔管后使用NIV或HFNO對再插管風(fēng)險的影響),。其他研究問題，例如對TBI伴嚴(yán)重呼吸衰竭患者使用靜脈-靜脈ECMO，可能會受益于旨在模擬RCT實現(xiàn)的隨機化同時更可行的先進(jìn)觀察設(shè)計,。

研究應(yīng)將孤立性TBI患者和伴有全身性損傷(包括肺損傷)的患者結(jié)合起來,，以提高他們的研究結(jié)果對目標(biāo)人群的適用性，其中包括患有各種形式的腦部和全身性損傷的患者,。多中心協(xié)作努力可能有助于招募研究結(jié)果所需的數(shù)量和臨床多樣性的患者,，以具有足夠的統(tǒng)計能力和普遍性。這有機會改變IMV實踐的潛力,。