江蘇省名中醫(yī)龍家俊從事中醫(yī)臨床,、教學工作近六十載，善治疑難病,，筆者跟師學習受益匪淺,，茲將其治膿毒血癥經驗總結如下。

證治要點

大虛大實證危急,，審證求機病在毒

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征,，可發(fā)展為嚴重膿毒癥和膿毒性休克，為臨床常見急危重癥,。在膿毒血癥的病因病機方面，龍家俊提倡毒邪致病理論,，認為大實之邪毒必伴有大虛之正氣,，其病因為感染毒邪或外邪內傳化熱,，邪盛蘊結成毒，循臟腑經脈血絡,，內犯臟腑,，中傷經絡，外達肢節(jié),，逆亂氣血,，傷精損氣,，紊亂氣機，化風耗血動血,，耗神動神,，病情變化于須臾之間,，多逆證惡候。其中毒邪壅盛為發(fā)病核心病機,，五臟精氣大虛是發(fā)病的內在根本原因。若正氣尚存,，毒邪彪悍,，則病情日漸深重,；若正氣極虛,，邪毒獨盛,，終將致陰陽離決,。臨證要辨證,、辨病,、辨癥相結合,，急則以辨癥論治為主，以快速消除危及生命的危急癥狀,，以治其標,；緩則以辨病結合辨證，佐以辨癥之法,，當緩扶正氣,，兼祛余毒,，以治其本,。

至經至氣濟水火,，辨藥施藥祛膿毒

膿毒血癥病情復雜,，病機多變，故臨床用藥既要謹守疾病之本因,，審因論治，隨機用藥,，又要審查病時,，隨時用藥，復法合用,。遣方用藥需對癥、對證,、對病，亦當辨清毒邪傳變經脈先后主次,，施藥引經達氣,，主次分明，則為至經,；藥氣輕重適宜，藥性直達病變之臟腑,，速祛邪毒,，則為至氣,。若毒邪深重，則需藥味厚重,，藥氣足到，方可至經至氣,。膿毒血癥辨藥施藥之法簡述如下,。其一，辨毒邪之陰陽：毒邪其性彪悍,，病變多速，陰陽出其極,，速傷正氣,，其毒性不離陰陽，故祛毒之法分陰陽,，需精辨藥性藥氣,，施以水火重劑，寒溫并用,，水火互濟,，配伍得當，速折毒勢,。其二,，辨毒邪之寒熱：認為毒邪深入臟腑經絡，逆亂氣血,，氣傷血耗,，神氣不寧，證有熱寒之別,，治寒毒以辛熱之品,，治熱毒以寒涼之劑，解毒之寒藥與邪毒之輕重相當,，扶正之溫藥與正虛之程度相符,。其三，辨毒邪之表里：衛(wèi)表之證尚存,，即或里證已現,，也可透熱轉氣，由表散毒邪,，或內清外解,；衛(wèi)表之證已無，里證獨存,，則以清解為主,。二者均需輔以清潤之劑,，祛邪不傷陰液。其四,，辨毒邪之虛實：病急之時,，毒邪傷人最速，須調養(yǎng)后天脾胃之氣,，扶正治本,，祛除毒邪，防毒內陷,。急癥稍緩,，久病毒邪深入臟腑經絡，膠結精血,，若后天不虛,，毒邪易去，尚存生生之機,，則參以扶正托毒之品,，緩緩圖之。

典型醫(yī)案

劉某,，男,，6歲，2019年7月11日初診,。主訴：間斷發(fā)熱1月,，發(fā)現左頸部包塊20天余。1月前曾在某三甲醫(yī)院住院治療,，期間體溫最高達40.0,，西醫(yī)診斷為膿毒血癥、咽旁膿腫,、急性淋巴結炎,、輕度營養(yǎng)不良、急性中耳炎,、胃腸功能紊亂,、肝功能異常，給予抗感染治療,，兩次建議患兒行手術切排治療,，家屬考慮其年齡較小、手術創(chuàng)傷較大,，拒絕手術治療,。出院后患兒仍間斷發(fā)熱咳嗽，體溫波動于38.0~39.0，頸部包塊未消失,，遂求治于中醫(yī),。臨床見納差，精神差,，形體偏瘦，咳嗽咳痰,，頸部淋巴結疼痛,，雙側扁桃體腫大。自汗盜汗,，二便調,。舌面光滑呈肉紅色，脈細數,，寸尺不足,。

診斷：癰瘍腫毒（熱毒壅聚肺胃，氣虛血熱痰結）,。

治則：清熱解毒,、消腫散結以排膿，宣肺利咽,、益氣涼血以祛毒,。

處方：蒲公英30g，紫花地丁30g,，野菊花10g,，炒黃芩15g，金銀花30g,，凈連翹20g,，草河車10g，黑玄參15g,，炒赤芍10g,，牡丹皮10g，生地黃30g,，白蘞10g,，浙貝母10g，天花粉10g,，香白芷10g,，川桂枝6g，嫩射干10g,，白桔梗10g,，生甘草6g，炒白術10，蒸陳皮6g,，炮山甲6g,，皂角刺10g，生黃芪30g,。7劑,，常法煎服。

7月21日二診：間斷發(fā)熱,，體溫波動于38.3~38.9,，但復查血常規(guī)顯示白細胞、中性粒細胞水平明顯下降,。稍有咳嗽咽痛,，上方加山豆根6g、馬勃5g,、木蝴蝶5g,、鳳凰衣5g、矮地茶15g,、木饅頭20g,、白及12g，以清熱利咽,、斂瘡生肌,。7劑。

7月30日三診：無發(fā)熱咳嗽,，咽部,、頸部疼痛緩解，上方繼服7劑,。

8月6日四診：訴胃脘不適,，夜尿頻數，上方加炮姜10g以振奮脾陽,，鹽益智仁10g以溫補腎陽,。7劑。

8月15日五診：左右頸部包塊消失,，仍有自汗盜汗,，但咽部扁桃體仍II度腫大，生黃芪改50g,，以補氣托毒,。7劑。

9月3日六診：病情進入恢復期,，稍有出汗,，夜尿頻數,，無發(fā)熱咳嗽，方選十全大補丸,、沙參麥冬湯合縮泉丸加減：

太子參20g,，生黃芪20g，炒白術10g,，白茯苓15g,，炙甘草2g，生甘草2g,，全當歸10g,，炒白芍10g，撫川芎5g,，熟地黃12g，肉桂心3g（后下）,，南沙參15g,，剖麥冬15g，炒黃芩10g,，金銀花20g,，嫩射干10g，川貝母7g,，蒸陳皮5g,，鹽益智仁10g，炒烏藥10g,，懷山藥15g,，桑螵蛸20g，靈芝20g,。28劑,。

10月10日七診：查血常規(guī)、C反應蛋白,、肝腎功能未見明顯異常,，病情穩(wěn)定，以六診方10劑,，研為細末,，制成濃縮水丸，每日服3次,，每服6g,，緩圖之。隨訪3年,，患兒生長發(fā)育良好,，未復發(fā),。

按 本案患兒垂髫之年，臟氣初成而未壯,，元陽不充,，氣陰不盛。氣不足邪毒易于入氣分,，陰不足則邪毒易于入營血,，臟氣柔弱則邪毒易于內陷臟腑，內攻經絡,。臨床當陰中求陽,、陽中求陰，上下求其平,。急性期辨癥施藥,，有其癥用其方，全方解毒之品,，量大力宏,，藥氣厚重，至經至氣,，亦體現了外科癰瘍腫毒內治消法,，對于小兒稚嫩之體，非精明醫(yī)理之大家,，實難駕馭,。

方中運用五種解毒之法。其一,，清熱解毒,。入蒲公英、紫花地丁,、野菊花,、黃芩、草河車,，此五味清熱解毒,、瀉火除煩之品，苦寒直折毒勢,。其二,，宣肺解毒。肺主一身之氣,，氣化則濕亦化,，入桔梗、射干,、生甘草,，宣肺利咽,，以排膿毒。其三,，涼血解毒,。入玄參、赤芍,、丹皮,、生地、麥冬,，以養(yǎng)陰潤燥,，清熱生津，涼血解毒,。其四,，透表解毒。毒邪多羈留于肌膚腠理之間,，金銀花,、連翹與白芷相配，通滯散結,，使熱毒外透，其中銀花,、連翹為瘡家圣藥,，外透內清皆效。其五,，托毒排膿,。炮山甲、皂角刺,，二藥峻通肌腠,，破癰排膿，合生黃芪,、桂枝,、白蘞、浙貝母,、天花粉,，以益氣溫陽、托毒排膿,。此五法歸于肺,、脾、胃之經,，扶正解毒,，消毒于營,，清毒于經，托毒于外,，透毒于表,。白術、陳皮健脾運胃,，以扶正氣,，防毒內陷。

急癥解,，本虛現,，恢復期危候得去，當補中兼澀,，補中兼行,，補中兼運；全方補益,、運脾,、收澀三法合用，從先天后天培元固本,，湯劑改為丸藥扶正固本,，兼解余毒，緩補其大虛之精氣,，促進患兒生長發(fā)育,，預防疾病復作。(蔣文波 徐俊偉)