肺癰診斷治療方法精解；

【重點及難點提示】

重點：掌握肺癰的各期證候特征及治療大法,。

難點：肺癰初期以惡寒發(fā)熱,，咳嗽胸痛，痰白而粘為特征,；成癰期以壯熱不退,，咳嗽氣急胸痛，痰黃稠腥臭如膿為特征,；潰膿期以咯吐腥臭膿痰,、或痰血相兼，發(fā)熱胸痛為特征,；恢復期以身熱漸退,，咳痰日漸減少以至消失，自汗盜汗,，口干舌紅為特征,。肺癰屬實熱證，治療以祛邪為總則,，而清熱解毒,，化瘀排膿是治療肺癰的基本原則。

一,、概述

肺癰是由于熱毒血瘀,，壅滯于肺，以致肺葉生瘡,，形成膿瘍的一種病證,。臨床表現以咳嗽、胸痛,、發(fā)熱,、咯吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼為主要特征,。

二,、病因病機

（一）感受外邪  多為風熱毒邪，經口或皮毛侵襲肺臟,；或因風寒襲肺,，未得及時表散，內蘊不解,，郁而化熱,，邪熱熏肺,，肺失清肅，肺絡阻滯,，以致熱壅血瘀,，蘊毒化膿而成癰。

（二）痰熱內盛  平素嗜酒太過,，或嗜食辛辣厚味,，蘊濕蒸痰化熱，熏灼于肺,，以致熱壅血瘀,，蘊毒化膿而成癰。

本病病位在肺,，病理性質屬實、屬熱,。熱壅血瘀是成癰化膿的病理基礎,。

l      病位：在肺。

l      病性：其病理性質主要表現為邪盛的實熱證候,。膿瘍潰后方見陰傷氣耗之象,。

l      病機關鍵：熱壅血瘀，蘊釀成癰,，血敗肉腐化膿,，肺損絡傷，膿瘍潰破外泄,。成癰化膿的病理基礎,，主要在于血瘀。血瘀則熱聚,，血敗肉腐釀膿,。

l      病勢（疾病演變及走勢）：肺癰的病理演變過程，可以隨著病情的發(fā)展,、邪正的消長,，表現為初(表證)期、成癰期,、潰膿期,、恢復期等不同階段。

l      轉歸預后：潰膿期是病情順與逆的轉折點

三,、診斷

1.突然寒戰(zhàn),、高熱、胸痛,、咳嗽,、咯吐粘濁痰,，繼則咳痰量多如膿，有腥味,，或膿血相兼,；若膿血大量排出，可熱退證減,，數周恢復,；若膿毒不凈，導致正虛邪戀,，轉入慢性過程,。

2.本病多有感受外邪的病史以及起病急驟的發(fā)病特點。

3.用驗痰法,，如膿血痰吐在水中,，沉者是癰膿，浮者是痰,；或用驗口味法,，食生黃豆或飲生豆汁，有無腥味以助診斷,。

4.胸部X線攝片,、支氣管碘油造影、纖維支氣管鏡檢查等有助于診斷,。

四,、鑒別診斷

1.與風溫相鑒別  風溫起病多表現為發(fā)熱、惡寒,、咳嗽,、氣急、胸痛等,，與肺癰初期較難鑒別,。但肺癰之寒戰(zhàn)、高熱,、胸痛,、咯吐濁痰明顯，聞喉中有腥味,，與風溫有別,。且風溫經正確及時治療，一般邪在氣分而解,，多在一周內身熱下降,，病情向愈。如病經一周,，身熱不退或更盛,，或退而復升,，咯吐濁痰，喉中腥味明顯,，應進一步考慮有肺癰的可能,。

2.與肺痿相鑒別  兩者同為肺病，但肺癰為風熱犯肺,，熱壅血瘀,，肺葉生瘡，病程短而發(fā)病急,，形體多實,，消瘦不明顯，咯吐腥臭濁痰,，脈數實,；肺痿為氣陰虧虛，虛熱灼津,，或肺氣虛冷,，以致肺葉萎弱不用，病程長而發(fā)病緩,，形體多虛，肌肉消瘦,，咳唾涎沫,，脈虛數。兩者實虛有別,。另一方面,，若肺癰久延不愈，誤治失治,，痰熱塞結上焦,，薰灼肺陰，也可轉成肺痿,。

五,、辨證及治療

（一）辨證要點

1.辨病程階段  初期辨證總屬實證、熱證,。一般按病程的先后劃分為初期,、成癰期、潰膿期,、恢復期四個階段,。可以通過了解痰的量,、色,、質,、味的變化，辨其病程所屬,。初期痰白或黃,，量少，質粘稠,，有腥臭,；潰膿期為膿血痰，其量較多,，質如米粥,，氣味腥臭異常；恢復期痰色較黃,，量減少,，其質清稀，臭味漸輕,。

2.辨證候順逆  潰膿期是病情順和逆的轉折點,。順證為潰后聲音清朗，膿血稀而漸少,，臭味轉淡,，飲食知味，胸脅稍痛,，身體不熱,，脈象緩滑。逆證為潰后音啞無力,，膿血如敗鹵,，腥味異常，氣喘鼻煽,，胸痛,，食少，身熱不退,，顴紅,，指甲青紫，脈弦澀或弦急,，為肺葉腐敗之惡候,。

（二）治療原則

治療當以祛邪為原則，采用清熱解毒,、化瘀排膿的治則,。膿未成應著重清肺消癰，膿已成需排膿解毒。初期風熱侵犯肺衛(wèi),，宜清肺散邪,；成癰期熱壅血瘀，宜清熱解毒,，化瘀消癰,；潰膿期血敗肉腐，宜排膿解毒,；恢復期陰傷氣耗,，宜養(yǎng)陰益氣；若久病邪戀正虛者,，則應扶正祛邪,。

（三）分證論治

1．初期

【癥狀】惡寒發(fā)熱，咳嗽,，胸痛,，咳時尤甚。兼見風熱犯肺的表現,，舌質淡紅,，苔薄紅或薄白少津，脈浮數而滑,。

【證機】風熱外襲,，衛(wèi)表不和，邪熱壅肺,，肺失清肅,。

【治法】疏散風熱，清肺散邪,。

【方藥】銀翹散加減。

【用藥】銀花,、連翹,、蘆根、竹葉疏風清熱解毒,；桔梗,、貝母、牛蒡子,、前胡,、甘草利肺化痰。

   【用藥】

（1）表證重者加薄荷,、豆豉疏表清熱,；

（2）熱勢較甚者，加魚腥草、黃芩清肺泄熱,；

（3）咳甚痰多者,，加杏仁、桑皮,、冬瓜子,、枇杷葉肅肺化痰；（4）胸痛加郁金,、桃仁活血通絡,。

2．成癰期 

【癥狀】身熱轉甚，時時振寒,，繼則壯熱,，胸滿作痛，轉側不利,，咯吐黃稠痰,，或黃綠色痰，自覺喉間有腥味,。兼見肺熱壅盛的表現,，舌質紅，苔黃膩,，脈滑數有力,。

【證機】熱毒蘊肺，蒸液成痰,，熱壅血瘀,，蘊釀成癰。

【治法】清肺解毒,，化瘀消癰,。

【方藥】千金葦莖湯合如金解毒散加減。

【用藥】苡仁,、冬瓜仁,、桃仁、桔?；瘽嵝叙錾⒔Y,；黃芩、銀花,、魚腥草,、紅藤、蒲公英,、紫花地丁,、甘草,、蘆根清肺解毒消癰。

【用藥】

（1）肺熱壅盛,，壯熱,，心煩，口渴,，汗多,，尿赤，脈洪數有力,，苔黃膩,，配石膏、知母,、黃連,、山梔清火泄熱；

（2）熱壅絡瘀,，胸痛,，加乳香、沒藥,、郁金,、赤芍以通瘀和絡；

（3）痰熱郁肺,，咯痰黃稠,，配桑白皮、瓜蔞,、射干,、海蛤殼以清化痰熱；

（4）痰濁阻肺,，咳而喘滿,，咯痰膿濁量多，不得平臥,，配葶藶子,、大黃瀉肺通腑泄?jié)幔?/p>

（5）熱毒瘀結，咯膿濁痰,，有腥臭味,，可合用犀黃丸,，以解毒化瘀,。

3．潰膿期

【癥狀】咯吐大量膿血痰，或如米粥,，腥臭異常,，有時咯血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能臥,。兼見熱毒壅肺的表現,，舌質紅或絳，苔黃膩,，脈滑數,。

【證機】熱壅血瘀，血敗肉腐,，癰腫內潰,，膿液外泄

【治法】排膿解毒。

【方藥】加味桔梗湯加減,。

【用藥】桔梗,、薏苡仁、冬瓜子排膿散結化濁,；魚腥草,、金蕎麥根、敗醬草清熱解毒排膿,；銀花,、黃芩、蘆根以清肺熱,。

【用藥】

（1）絡傷血溢,，咯血，加丹皮,、山梔,、藕節(jié)、白茅根,，另服三七,、白及粉

以涼血止血；

（2）痰熱內盛,，煩渴,，痰黃稠，加石膏,、知母,、天花粉清熱化痰；

（3）津傷明顯,，口干,，舌質紅，加沙參,、麥冬養(yǎng)陰生津,；

（4）氣虛不能托膿,，氣短，自汗,，膿出不爽,，加生黃芪益氣托毒排膿。

4,，．恢復期 

【癥狀】身熱漸退,，咳嗽減輕，咯吐膿血減少,，臭味不甚,，痰液轉為清稀。兼見氣陰兩虛的表現,，舌質紅或淡紅,，苔薄，脈細或細數無力,。

【證機】邪毒漸去,，肺體損傷，陰傷氣耗,，或為邪戀正虛,。

【治法】養(yǎng)陰益氣清肺。

【方藥】沙參清肺湯或桔梗杏仁煎加減,。

【用藥】參,、麥冬、百合,、玉竹滋陰潤肺,；黨參、太子參,、黃芪益氣生?。?/p>

當歸養(yǎng)血和營,；貝母,、冬瓜仁清肺化痰。

【加減】

（1）陰虛發(fā)熱,，低燒不退,，加功勞葉、青蒿,、白薇,、地骨皮以清虛熱；

（2）脾虛,，食納不佳,，便溏，配白術,、山藥,、茯苓以培土生金；

（3）肺絡損傷,，咳吐血痰,，加白及、白蘞,、合歡皮,、阿膠以斂補瘡口；

（4）若邪戀正虛,，咯吐腥臭膿濁痰,，當扶正祛邪，治以益氣養(yǎng)陰,，排膿解

毒,，加魚腥草、金蕎麥根,、敗醬草,、桔梗等。,

四,，【臨證備要】

    1．在癰膿甫潰時,，蓄結之膿毒尚盛，邪氣仍實決不能忽視膿毒的清除,。膿液是否能暢利排出,，是治療成敗的關鍵，當選桔梗為排膿的主藥,，且用量宜大,。膿毒去則正自易復，不可早予補斂,，即使見有虛象,，亦當分清主次，酌情兼顧,?；謴推陔m屬邪衰正虛，應以清養(yǎng)補肺為主,，扶正以托邪,，但仍需防其余毒不凈，適當佐以排膿之品,。若潰后膿痰一度清稀而復轉臭濁,，或腥臭膿血遷延日久不盡,，時輕時重，提示邪毒復燃或轉為慢性,，更須重視解毒排膿之法,。

    2．防止發(fā)生大咯血。發(fā)生大量咳血,、咯血,，應警惕出現血塊阻塞氣道，或氣隨血脫的危象,，當按照“血證”治療,，采取相應的急救措施。

    3．本病不可濫用溫補保肺藥,，尤忌發(fā)汗損傷肺氣,；還應注意保持大便通暢，以利于肺氣肅降,，使邪熱易解,。

    4．癰膿流人胸腔者重。癰膿破潰流人胸腔,，可形成膿胸的惡候,，表現為持續(xù)高熱，咳嗽困難,，氣促胸痛,，面色咣白，脈細而數,，其預后較差,。當予大劑清熱解毒排膿，正虛者酌配扶正藥,。必要時可作胸腔穿刺引流,。

此外，如遷延轉為慢性,，病程在3個月以上,，經內科治療，肺部膿腔仍然存在,，有手術指征者,，可轉外科處理。

五,，【典型例題分析】

例題：論述肺癰的治療原則,。

分析：針對此題首先應明確的是肺癰臨床上分四期，初期、成癰期,、潰膿期及恢復期,。其次應明確其總的治療原則是以祛邪為原則，采用清熱解毒,、化瘀排膿的治則,，膿未成應著重清肺消癰，膿已成需排膿解毒,。最后針對不同分期辨證論治，初期風熱侵犯肺衛(wèi),，宜清肺散邪,；成癰期熱壅血瘀，宜清熱解毒,，化瘀消癰,；潰膿期血敗肉腐，宜排膿解毒,；恢復期陰傷氣耗,，宜養(yǎng)陰益氣；若久病邪戀正虛者,，則應扶正祛邪,。

六，論述題

1．身熱轉甚,，時時振寒,，繼則壯熱，胸滿作痛,，轉側不利,，咯吐黃稠痰或黃綠色痰，自覺喉間有腥味,，身熱面赤,，煩渴喜飲，苔黃膩,，舌質紅,，脈滑數。治宜清肺解毒,，化瘀消癰,。方用《千金》葦莖湯合如金解毒散。

2．二者同為肺病,，但肺癰為風熱犯肺,，熱壅血瘀，肺葉生瘡,，病程短而發(fā)病急,，形體多實,，消瘦不明顯，咯吐腥臭濁痰,，脈數實,；肺痿為氣陰虧虛，虛熱灼津,，或肺氣虛冷,，以致肺葉萎弱不用，病程長而發(fā)病緩,，形體多虛,，肌肉消瘦，咳唾涎沫,，脈虛數,兩者虛實有別,。另一方面，若肺癰久延不愈,，誤治失治,，痰熱塞結上焦，薰灼肺陰,，也可轉成肺痿,。

六、病例分析

證候分析：血敗肉腐,，癰膿肉潰外泄,，故陡然咯吐大量膿血腥臭痰；熱毒瘀結,，肺損絡傷則咯血,；膿毒蘊肺，肺氣不利,，則胸中煩滿而痛,，氣喘；熱毒內蒸,，故身熱面赤,，煩渴，苔黃膩,，舌質紅,，脈滑數。

診斷：肺癰,。

    證型：潰膿期,。

     治法：排膿解毒。

方劑：加味桔梗湯。