卒中又稱(chēng)為急性腦血管病,，分為出血性卒中和缺血性卒中,，其中最常見(jiàn)的缺血性卒中是腦梗死。根據(jù)2019年我國(guó)卒中疾病負(fù)擔(dān)的調(diào)查結(jié)果,，缺血性卒中約占我國(guó)卒中患者總數(shù)的80%^[1],。每年的10月29日是世界卒中日，讓老百姓知道卒中的基本知識(shí),，了解卒中是可防可治的疾病,，還需要醫(yī)療和健康科普工作者更多的努力。上海卒中學(xué)會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)李威教授特別從腦梗死的早期識(shí)別,、急性期治療,、神經(jīng)保護(hù)治療、康復(fù)治療四個(gè)方面對(duì)缺血性卒中的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行了介紹,。

腦梗死和腦出血都是急性腦血管病,，都有急性起病，癥狀突發(fā)的特點(diǎn),。腦出血患者在發(fā)病時(shí)因?yàn)槊黠@的血腫占位效應(yīng),，會(huì)立即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀，容易被識(shí)別和救治,。腦梗死發(fā)生的本質(zhì)是血管堵塞,，從腦組織缺血，到產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀會(huì)有一段時(shí)間過(guò)程,。雖然也是急性起病,，但是相對(duì)于腦出血癥狀更為隱匿，容易被患者或家屬疏忽,。腦缺血早期階段如果能及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng),，可以大大改善患者的預(yù)后。對(duì)腦梗死早期及時(shí)識(shí)別,、及時(shí)送醫(yī)救治,，對(duì)于改善腦梗死患者的預(yù)后非常重要，所謂“時(shí)間就是大腦”！每年“世界卒中日”前后,，我們上海卒中學(xué)會(huì)就要發(fā)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員,，集中一段時(shí)間，通過(guò)各種途徑大張旗鼓宣傳,，使人民大眾掌握對(duì)卒中早期癥狀的識(shí)別,。BE FAST是一句英語(yǔ)口號(hào)，字面意思是“快”（越快越好）,！其中B（Balance）：站立不穩(wěn)平衡難,；E（Eyes）：視物模糊看不清；F（Face）：面癱/口角歪斜,；A（Arm）：肢體無(wú)力,；S（Speech）：言語(yǔ)不清；T（Time）：一旦患者出現(xiàn)其中任何癥狀,，要快速撥打120或設(shè)法及時(shí)就近送醫(yī),。這種識(shí)別能力不僅急救醫(yī)生需要掌握，老百姓也需要掌握,。

有些患者出現(xiàn)的卒中早期癥狀持續(xù)時(shí)間短暫,，數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)內(nèi)會(huì)自行緩解,，往往被忽略。這種卒中稱(chēng)之為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,。此時(shí)的腦缺血原因暫時(shí)緩解,，腦組織的血供能暫時(shí)恢復(fù)，于是癥狀緩解了,。但是如果沒(méi)有及時(shí)就醫(yī),，尋找和治療發(fā)病原因，就不能阻止TIA發(fā)作,，最終也會(huì)導(dǎo)致腦梗死,。所以對(duì)TIA也應(yīng)該引起足夠的重視！

腦梗死發(fā)生后及時(shí)恢復(fù)缺血腦組織的灌注是治療急性腦梗死的關(guān)鍵,。在急性期腦梗死的核心病灶周?chē)?，還有相當(dāng)一部分腦組織雖然處于缺血狀態(tài)，但尚未完全壞死,，我們稱(chēng)為“缺血半暗帶”,。及時(shí)恢復(fù)缺血腦組織的灌注，就是恢復(fù)“半暗帶”腦的血液供應(yīng),。如何有效地挽救缺血半暗帶是當(dāng)前卒中急性期治療的最火熱的話題之一,。在發(fā)病3-4.5小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓是急性期最便捷、最有效的治療方式,。發(fā)生在腦動(dòng)脈血管內(nèi)的血栓塊,，主要成分是以纖維蛋白為支架,，附著以紅細(xì)胞、血小板等有形物質(zhì),。靜脈溶栓就是通過(guò)靜脈輸注的方式,，將具有溶解纖維蛋白支架的藥物輸入體內(nèi)。在藥物的作用下纖維蛋白解構(gòu),，附著在上面的其他有形成分也就“拆散”了,，達(dá)到“崩解”血塊，恢復(fù)血流的目的,。這種藥物也叫組織纖維蛋白溶解酶原酶,。從上世紀(jì)90年開(kāi)始，國(guó)際上許多國(guó)家開(kāi)始從尿激酶到rt-PA進(jìn)行系列的研究,。我國(guó)從1998年開(kāi)始,，上海幾家有基礎(chǔ)的醫(yī)院和一批相對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師開(kāi)始探索rt-PA在中國(guó)的臨床應(yīng)用。以后靜脈溶栓技術(shù)逐步推廣到全國(guó)各地,。目前我國(guó)絕大多數(shù)地區(qū),，甚至在一些邊遠(yuǎn)偏僻的地區(qū)也可以開(kāi)展對(duì)早期腦梗死患者進(jìn)行靜脈溶栓治療。

根據(jù)全球的臨床實(shí)踐,，盡管腦梗死早期的患者接受靜脈溶栓治療,，最終完全緩解癥狀的患者只有不到50%，一部分患者癥狀沒(méi)有緩解或者只有部分緩解,，另外還有約6%的患者會(huì)因溶栓后發(fā)生腦出血而面臨生命危險(xiǎn),。近十余年，在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上又逐漸發(fā)展出了“血管內(nèi)治療”的方式,，就是我們現(xiàn)在說(shuō)的“機(jī)械取栓”,。通俗來(lái)講，就是通過(guò)導(dǎo)管裝置,，以微創(chuàng)的方法把血栓破壞并取出體內(nèi),。有對(duì)急性期患者直接動(dòng)脈血管取栓，也有在靜脈溶栓治療后對(duì)溶栓失敗的患者再行機(jī)械取栓,，被稱(chēng)之為“橋接治療”,。一些高質(zhì)量的臨床研究結(jié)果顯示，橋接治療相比單純靜脈溶栓或直接動(dòng)脈血管取栓效果都好一些,，但是并沒(méi)有降低出血,、死亡這些不良結(jié)局。單純的機(jī)械取栓有時(shí)會(huì)增加不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn),，靜脈溶栓仍然是急性期最可靠的治療方式,。

2021年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)向各級(jí)醫(yī)院提出了腦卒中救治的三年計(jì)劃，其中第一要求就是盡可能地?cái)U(kuò)大靜脈溶栓的比例,，三年內(nèi)將靜脈溶栓比例提高到80%以上,。凡是有資質(zhì)進(jìn)行靜脈溶栓的卒中中心都要開(kāi)展靜脈溶栓，并且作為卒中醫(yī)療質(zhì)量考核的一個(gè)重要指標(biāo),。作為靜脈溶栓的補(bǔ)充,，動(dòng)脈血管內(nèi)治療也在積極探索中。

除了rt-PA,，一種新型的溶栓藥物正冉冉升起,。替奈普酶，又稱(chēng)為T(mén)NK,，屬于rt-PA的一種多點(diǎn)變異體,。TNK是第三代纖溶劑，也是FDA批準(zhǔn)生產(chǎn)上市的第六個(gè)纖溶劑,。多項(xiàng)已經(jīng)完成和正在進(jìn)行的臨床研究都證實(shí),，在劑量合理范圍內(nèi)，TNK的效果不劣于rt-PA,，但是否優(yōu)于rt-PA仍需要進(jìn)一步研究證實(shí),。

除了急性期的溶栓與取栓治療，神經(jīng)保護(hù)治療也是卒中急性期救治的一大熱門(mén)話題,。很多患者未能在“時(shí)間窗”內(nèi)得到及時(shí)的救治或存在溶栓治療禁忌證,，或者即使已經(jīng)應(yīng)用了溶栓、取栓等措施,，打通了阻塞的血管,，應(yīng)用如丁苯酞、依達(dá)拉奉右莰醇等藥物,，通過(guò)修復(fù)、改善細(xì)胞器的代謝,，促進(jìn)細(xì)胞功能恢復(fù),，達(dá)到改善患者預(yù)后的效果。成果也已經(jīng)得到了臨床研究的初步驗(yàn)證,。依達(dá)拉奉右莰醇注射用濃溶液將炎癥抑制物右莰醇和依達(dá)拉奉經(jīng)科學(xué)配伍,，通過(guò)兩種成分多重作用機(jī)制——清除自由基、抗炎以及保護(hù)血腦屏障等,，可降低急性腦梗死引發(fā)的腦神經(jīng)損傷,。該藥物已經(jīng)在我國(guó)獲批上市。

目前各個(gè)地區(qū)都在進(jìn)行有關(guān)神經(jīng)保護(hù)劑的大型臨床研究,?？傮w來(lái)講，神經(jīng)保護(hù)劑的廣泛應(yīng)用仍期待更多大型臨床研究的進(jìn)一步證實(shí)。

此外,，康復(fù)治療在卒中患者管理中的作用早已被證實(shí),，“早期康復(fù)”的理念已經(jīng)得到業(yè)界廣泛的支持。在我國(guó)無(wú)論是卒中早期救治還是“二級(jí)預(yù)防”,，康復(fù)治療的地位正逐步提升,。什么是早期康復(fù)？就是從患者“倒下去”的那一刻就開(kāi)始準(zhǔn)備康復(fù)治療,，越早越好,。康復(fù)治療的概念很廣泛,，但實(shí)際上專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng),，患者的姿勢(shì)、體位,、訓(xùn)練計(jì)劃等等都是康復(fù)治療的組成部分,。值得一提的是，康復(fù)治療一定要在有資質(zhì)的康復(fù)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師,、技師指導(dǎo)下操作,，才會(huì)取得最大效果。

*此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士提供科學(xué)信息,，不代表平臺(tái)觀點(diǎn)