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問止中醫(yī)·名家系列 精選中醫(yī)名家,、名著、名篇臨證精粹,，勤求師訓,、博采眾方，他山之石可以攻玉也,。 董師高度贊賞仲景諸方,，謂其“方方皆古，法法循經(jīng)”,，值得吾輩深研細究,，“然而病變不常，氣血有素,，窮不常之病變,，葆有素之氣血，則就須門門透徹,，息息通靈,，斯可以言醫(yī)摘之方藥矣”（《幼科芻言》）。這就清楚地說明了,，學習仲景方需要參透其方藥精義,，然后才能活潑潑地運用。這正如柯韻伯所云：“仲景制方,，不拘病之命名,，惟求癥之切當，知其機,，得其情……隨手拈來,，無不活法。如果不諳經(jīng)義,，按圖索驥,，勢必將仲景活方活法，變?yōu)樗婪剿婪ㄒ??！保ā秱撘怼罚┍疚闹亟榻B董師在應用仲景方上的若干經(jīng)驗和心得,，試分述于后。
董師每次談到傷寒六經(jīng)辨證原則時,，都指出它完全可以通用于雜病。他首肯徐大椿之言“醫(yī)者之學問,，全在明傷寒之理,，則萬病皆通……傷寒乃病中第一癥，而學醫(yī)者之第一功夫也,?！边M而指出，讀仲景書,，先要弄通三陰三陽的六經(jīng)辨證,，而后始能對條文做到心領神會。此所以柯氏有云：“世謂治傷寒即能治雜病,，豈知仲景雜病論,，即在傷寒論中……夫仲景之六經(jīng)，為百病立法,，不專為傷寒一科,；傷寒雜病，治無二理,，咸歸六經(jīng)之節(jié)制,。”董師深善其言,，對小兒某些雜病,，毎從六經(jīng)辨證，即是基于此理,。將六經(jīng)辨證靈活地應用于雜病,，其間的關鍵有三：一是熟諳六經(jīng)的辨證提綱；二是深刻領會六經(jīng)分證所對應的臟腑經(jīng)絡的病機病情,；三是有針對性地選擇適當?shù)慕?jīng)方并給以加味或化裁,，從而往往能取得滿意的療效。
董師擅長治小兒腹瀉,，在分辨腹瀉時,，六經(jīng)分證的概念貫穿于辨治之中。譬如,，葛根芩連湯治陽明腸熱泄瀉,；理中湯治太陰脾陽虛泄瀉；若有四肢清冷、嗜臥神萎,，瀉下清水、脈微舌淡者,，已屬少陰,，可用附桂理中，更與桃花湯復合,，再加其他固澀之品,，這些都是大家熟悉的。另如感冒風寒,，腠疏有汗,，發(fā)熱不高，腹泄便溏,，脈浮而舌苔薄潤,，可主以桂枝湯，再加荊防,、葛根之類,，這在一些體弱小兒時能見到。他們平時即脾胃較弱,，容易感冒或消化吸收欠佳,，這種腹瀉，董師就以輕劑治之,，顯然當屬太陽,。其夾滯加山楂、神曲,，腹脹加木香,、枳殼，小溲短少加赤苓,、車前子等,。至于五苓散加味之用于氣化不行、分利失職之腹泄或吐利交作,，亦應歸于太陽,。還有從少陽治之者，此時之腹瀉,，伴見脅痛作惡,、四末清涼，寒熱起伏,、脈弦苔薄等,，就可用四逆散加味。更有烏梅丸湯劑之主久利腹泄，為董師所賞用,，屬厥陰而無疑,。茲舉數(shù)案。
例1：張某,，女,，2歲，1981年10月28日診,。素患慢性腹瀉,，近日便溏次多，伴見嘔吐,，不思納食,，小溲短少，舌苔薄白,，脈浮滑,。水飲內(nèi)阻，分利失職,，治以五苓加味：
桂枝,、木香各3g，米泔浸茅術,、茯苓,、豬苓、澤瀉,、車前子,、蘇梗各9g，藿香6g,，生姜3片,。 3帖。復診時吐平尿通,，大便尚溏,，日2次，續(xù)進理中而愈,。例2：沈某,，女，3歲,，1986年5月26日診,。大便爛溏，日2?3次,，已周余,。腹痛連及右脅，四末清涼，小溲尚長,，時欲作惡,，舌苔白膩，脈弦滑,。肝脾失和,，飲食積滯，治以四逆散加味：柴胡,、甘草、煨木香,、川樸各3g,，枳殼、赤白芍,、藿香各6g,，姜川連1.5g，炒楂曲各9g,。 4帖,。服后大便即和，惡止能食,，唯右脅尚痛,。續(xù)以四逆散加香附、川楝,、佛手花,、厚樸花等而痊。
例3：張某,，女,，3歲，1984年4月18日診,。腹瀉40余天,，日3?4次，夾有黏液,，腹痛即泄,，痛在左下腹為主，糞檢無異常,。納可尿通,，舌紅苔潤，脈弱,。證屬久利,，主以烏梅丸湯劑加減：烏梅（醋漬）6g，川椒（炒出汗）、肉桂,、炮姜,，黃連各1.5g，酒芩,、黨參各4.5g,，御米殼3g，石榴皮,，煨肉果各9g,。 7劑。復診時大便已見成形,，日2次,，尚覺腹痛，舌苔薄凈,，原方續(xù)進2周,，諸恙悉平，又連2周以冀鞏固,。麻黃湯原主太陽傷寒，歷來應用頗慎,。董師認為,，小兒稚陽之體，藩籬單薄,，風寒之邪極易犯表,，而邪由皮毛影響肺經(jīng)，致使咳喘易作,。故在冬日或氣溫陡降之際,，小兒風寒外犯之證甚為多見。證見：惡寒喜暖,，清涕頻流,，咳嗽氣促，喉鳴嘔惡,，尿清便調(diào),，舌苔白，脈浮緊,。此時即可予麻黃湯,，再酌情加味。亦有寒邪羈留,，久咳不愈,，非麻黃不能顯功者,。咳而不暢加象貝、前胡,、桔梗,、蘇梗；痰多苔膩加陳皮,、半夏,、蘇子、白芥子,；咳嗽頻多者,，可合百部、紫菀,、款冬花諸品,；素有宿飲者，則參入細辛,、干姜、五味子之屬,。風寒一化,，其咳即安。
例4：張某,，女,，5歲，1986年1月6日診,。反復咳嗽已有5個月,，起于夏日游泳受涼。近日又見鼻流清涕,，痰多而咳,，低熱5?6天，久羈不退,。舌苔白潤,，脈浮滑。寒戀肺表,，治主麻黃湯：
麻黃,、桂枝，甘草各3g,，杏仁,、紫菀、百部,、白芍各6g,，陳皮4.5g,，姜半夏9g，生姜3片,。 5劑,。藥后痰少咳差，低熱下降,，僅在晨起時稍有痰咳,，苔白脈軟。繼予二陳湯合止嗽散,，2周癥除,。董師對桂枝湯的獨特運用，有的加味出入于桂枝湯類方之間,，亦有參入后世時方的用藥經(jīng)驗,。而桂枝湯在復方中的地位，則各有不同：或以桂枝湯為主,，加味藥為輔,，或兩者并重，或以加味藥為主,，桂枝湯為輔,，這是董師極具匠心的特殊用法之一。在這一類型中,，桂枝湯不作為主方起作用,，反而是加味藥解決主要矛盾，桂枝湯全方則起著溫陽通脈,、開啟機杼的輔助功能,。然這樣的使用方法，明顯地擴大和充實了桂枝湯的應用范圍,。這是基于小兒陰陽兩稚的體稟,，易見陽氣不振、陰陽不協(xié)之候,，此時的桂枝湯雖為輔佐之用,，卻也有其不可忽視的獨到之效。
例5：林某,，男,，10個月，1985年4月14日診,。素來進食作嘔,，近來尤甚，每于食后嘔吐,，夾有痰涎,，平時容易感冒咳嗽,，二便尚通。苔潤脈弱,。中焦不和,，胃寒氣逆，治以桂枝加味：
桂枝,、甘草各3g,，白芍、姜竹茹各6g,，陳皮4.5g,，姜半夏、炒谷芽各9g,，代赭石15g,，淡干姜1.5g，生姜3片,，紅棗5枚,。 5帖后，嘔吐已平,，尚有痰咳,，續(xù)以二陳湯加杏、茹,、桂、芍等即愈,。例6：劉某,，女，9歲,，1985年3月20日診,。
兩脅作痛，多次檢查未見異常,，胃納呆滯,，四末清涼，面色蒼黃,，喉中痰黏,，舌苔薄潤，脈細弦,。肝郁氣滯,，陽氣不和，治以桂枝加味：
桂枝,、甘草各3g,，白芍,、絲瓜絡、杏仁,、象貝各6g,，陳皮4.5g，郁金,、香附各9g,，生姜2片，紅棗8枚,。 例7：毛某，男,，4歲,，1985年12月8日診。遺尿頻仍,，寢汗淋多,，面?形瘦，納可便通,，舌苔薄潤,，脈弱。陽氣虛弱,，腎元不固,，治以加味桂枝湯：
桂枝、甘草,、附片各3g,，白芍、益智仁各6g,，懷山藥,、菟絲子、覆盆子,、蓮頂各9g,，生姜2片，紅棗3枚,。 仲景的桂枝附子,、白術附子和甘草附子三方，為董師治療小兒風寒濕痹時所賞用,。小兒痹癥常見惡風畏寒,、骨節(jié)疼痛、屈伸不利,、汗出較多,、面黃氣促、脈濡舌淡諸候,，每以桂枝附子湯為主,，加入蒼術、苡仁,、當歸,、茯苓等品，取效甚佳,。例8：龐某,，女，7歲,，1984年8月28日診,。低熱9個月，常在37.5℃?38℃間,。面色黃暗,，關節(jié)疼痛，膝部為甚,；胸悶氣短,，汗出淋漓，納可眠安,，二便尚調(diào)；舌淡根膩,，脈濡不勻,。西醫(yī)診斷為風濕性心臟病。癥屬風濕相搏,，治以桂枝附子湯化裁：
桂枝,、炙甘草、陳皮各3g,，附子4.5g,，川草烏、赤白芍,、當歸各6g,，蒼術,、雞血藤、川牛膝各9g,，生姜3片,，紅棗5枚。 董師在兒科臨床應用柴胡類方時,，一是將柴芩兩藥靈動地配入,，用于部分濕溫、暑濕,，伏暑之濕熱郁遏,、氣機不暢者，以柴芩透開表里,、樞轉少陽氣機,，因勢利導令邪外達；二是對柴胡類方靈活化裁,，應用于多種病癥之見寒熱往來,、淹纏難解者。例9：葉某,，男,，寒熱往來，遷延月余,，頸核腫大,，胸脅苦滿，便堅尿赤,，舌紅脈弦,。董師診為痰熱阻結少陽，遂取柴胡桂姜湯和柴胡加芒硝湯之意而化裁,。藥用柴胡,、黃芩、黨參,、牡蠣,、白芍、元明粉,、青蒿,、白薇等。2周以后，僅余低熱,，胸脅已舒,，二便通暢，但頸核尚堅,，改予軟堅消結方而安,。董師認為小兒胃經(jīng)實熱易聚，故雜病中亦有適用白虎者,，不必受大熱,、大渴、大汗,、脈大的局限,。譬如，有的小兒素體偏熱,，氣陽旺盛,，頰赤口干，咽蛾易腫,，鼻衄頻見,，納旺煩躁，即是胃經(jīng)熱重,，可用白虎加竹葉,、花粉、桔梗,、牛蒡子,、藕節(jié)、茅根之類,。又如,，治小兒頭汗淋漓，面赤唇朱,，畏熱躁急,，舌紅脈數(shù)，亦以白虎為主,，合涼膈散,，再加川連、竹葉,、玄參,、麥冬等藥,，獲效迅速,。
例10：曾治一真性紅細胞增多癥患兒，病已2年，血檢紅細胞5.26乘以10的12次方/L,，血紅蛋白12.6g,。診時癥見面頰紅紫，性急煩躁,，胃納甚旺,。口渴多飲,，二便尚可,，而大腿伏兔部位時感酸痛，唇朱舌紅,，苔薄黃而干,，脈數(shù)有力。此為胃火亢盛之象,，以致血熱壅絡,，進而耗營傷津。董師即投白虎加味,，以石膏,、知母、黑山梔大清陽明邪熱,，配生地,、丹皮、赤芍涼營行血,，玄參,、白芍、花粉,、墨旱蓮,、女貞子生津養(yǎng)陰，并以粳米,、甘草顧護中氣,。3周后胃火漸退，納和渴解,，面色不紫,，大腿亦舒。仍用白虎合增液,、二至,，堅守原法，連服半年有余,，復查紅細胞416萬,，血紅蛋白12.2g。試看本例之用白虎，長達6?7月之久,，前期石膏均用30g,，3個月后石膏尚用15g，此以陽明火亢致邪熱壅瘀,，非大劑白虎常服不足以制其火邪,。在本案中，不論就其識病,、辨證,，抑或其處方、定量言,，莫不體現(xiàn)董師善用經(jīng)方之深厚功力,。
董師于臨癥之際，每先考慮處以經(jīng)方,。他認為仲景之方組織嚴謹,，配合有度，千年以降,，其驗尤彰,。我們的體會是，在識病辨證的基礎上選用經(jīng)方,，既切中病機,，又顧護正氣，故取效每快,，而包含在仲景方中的扶陽救陰的治療思想,，亦于小兒陰陽兩稚之體甚為契合。如前所述,，董師之運用仲景方是極有心得的,，尤其在加味和變化方面，輒能曲盡經(jīng)方之妙,，遂使仲景方在兒科臨床上獲得相當廣泛的應用,，需要我們很好地學習和繼承。食物本草,，簡單平衡,。關注問止輕養(yǎng)視頻號，助您享受簡單的食養(yǎng)理念和自然的體質平衡,。
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