劉渡舟,，肝火傷陰證治

從肝病發(fā)展來看，肝氣化火之后,，必然有傷陰之舉,，上章內(nèi)重點(diǎn)討論肝火證治，因肝火燔灼,，宜側(cè)重于清瀉肝火,，本章內(nèi)準(zhǔn)備討論肝火傷陰證治，重點(diǎn)討論傷陰后的證治規(guī)律,。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：陽氣與陰精是相互對立統(tǒng)一的辯證關(guān)系,，是人體賴以保持“陰平陽秘”正常生理功能的必要條件?！瓣幘哂泻枴钡淖饔?，陰充陽涵，才能使陽不浮而“秘”,，若陰不充而陽不得其涵,，則陽易浮而無制。因此，明辨陰精的損傷與否,，損傷的程度如何,，何臟損傷等，對指導(dǎo)肝病的治療,，揭示肝病的預(yù)后,、轉(zhuǎn)歸，都有重要意義,。由于火易傷陰的特性,，所以肝火傷陰尤為多見。
陰精是精,、血,、津、液等基礎(chǔ)物質(zhì)的統(tǒng)稱,。人身之形賴其充養(yǎng),，五臟六腑、皮膚毛管,、五官九竅,、四肢百骸，皆賴其濡潤,。若以臟陰為例，無一臟不是以陰為基礎(chǔ)而使其功能得以發(fā)揮,。肝得陰則化剛為柔,，而遂條達(dá)之性；肺得陰而養(yǎng)其嬌,，使其清虛而宣降,；心得陰而神明不亂，血脈充養(yǎng),；腎得陰而主蜇,，并賴以涵肝、濟(jì)心,；胃得陰而能納降,，脾得陰而能運(yùn)化，脾胃得陰,，始能陰濡陽充,，升降自如；腸得陰而能傳化暢通,，膀胱得陰而能資助氣化,，由此可見，人身不可無陰的濡養(yǎng)，無陰則陽無以化,，這是生命運(yùn)動的基本規(guī)律,。
肝火傷陰，既可自傷,，也可傷及他臟之陰,。從病變發(fā)展過程來看，尤以自傷肝陰,，中傷胃陰,，下傷腎陰為最多見。自傷肝陰,，則以傷肝血為易見,，表現(xiàn)為：眩暈、消瘦,、脈細(xì),、舌質(zhì)淡，及婦女經(jīng)少,、經(jīng)淡,、經(jīng)閉等癥；中傷胃陰,，則以傷胃中津液為主,，表現(xiàn)為：胃中灼熱，口咽干燥,，睡后尤為明顯等癥,；下傷腎陰，則以傷腎精為最,，表現(xiàn)為：五心煩熱,，腰腿酸軟，眩暈耳鳴,，舌光紅無苔等癥,。盡管由于傷陰程度與臟腑密切相關(guān)，但因?yàn)榫蛞和?，所以在病變時(shí),，常常損則俱損，榮則俱榮,。這就說明,，我們在辨證時(shí)，既要注意與臟腑的關(guān)系,，也要動態(tài)地觀察其內(nèi)在聯(lián)系,。
臟陰虧損，所以不同，治有差別,。肝陰虛重在養(yǎng)血護(hù)陰,；胃陰虛重在清潤救液；腎陰虛重在滋膩厚味,。不識其主次輕重,，滋養(yǎng)不當(dāng)也會影響療效。溫病中易傷津液,，肝火則易傷肝,、胃、腎之陰,。熱病傷陰其來亦驟,，陰液恢復(fù)也易；肝火傷陰,，往往漸積而成,，非一朝一夕所能恢復(fù)。誠如陳良夫所悅：“五志所化之火為內(nèi)火,，雖不及熱病,，但其害則勝過熱病，積以時(shí)日,，大有吸盡西江之水之虞,。”(《陳良夫醫(yī)案》)
論治肝火傷陰,，重點(diǎn)雖在養(yǎng)陰,，但陰虛則火旺，在滋培陰精之時(shí),，應(yīng)當(dāng)視火邪亢烈程度，略佐清降之品,，但忌苦寒化燥,，更傷其陰。現(xiàn)對其證治規(guī)律,，分述如下：

一,、肝火自傷肝陰
肝火太過，肝陰必傷,，因肝火亢烈為害,，則宜清宜瀉，因陰虛而火旺,，則宜滋宜養(yǎng),。因此肝火自傷肝陰，治宜養(yǎng)肝陰為急。
癥狀：頭痛眩暈,，耳鳴,，右脅痛，面紅舌干,，齒衄便血,，脈弦而細(xì)數(shù)。
證候分析：肝火旺,，則齒衄便血,；肝絡(luò)不和，則右脅作痛,；虛火上犯,，故耳鳴。肝內(nèi)寄相火,，血虛則不能制氣,，陰虛則不能潛陽，是以頭痛眩暈,，面紅舌干,，脈弦細(xì)而數(shù)也。
治法：養(yǎng)肝陰,，平肝火,。
方藥：養(yǎng)陰平肝湯。
生熟地各12克,，女貞子12克,，潼蒺藜9克，枸杞9克,，懷牛膝10克,，白芍12克，菊花10克,，鉤藤10克,，煅石決明12克。
方義：方中以生熟地,、女貞子,、蒺藜、枸杞滋水涵木,，以養(yǎng)肝陰,；白芍?jǐn)孔o(hù)肝陰；懷牛膝養(yǎng)肝腎之陰而到血下行,；菊花,、鉤藤,、石決明平肝火，定肝風(fēng),。全方配伍,，重在養(yǎng)陰平肝之用?！景咐眶斈?，男，49歲,。頭暈耳鳴三月,，予平肝瀉火不效，化暖道絡(luò)不愈,，轉(zhuǎn)見胸脅問痛,，筋脈時(shí)抽搐，苔黃薄而糙,，脈細(xì)孩而沉,，診為血不營肝，虛火時(shí)起,，守養(yǎng)陰平肝湯,，10劑而念。因證屬下虛上實(shí),，標(biāo)本兼顧而效捷,。

二、肝火中傷胃陰

癥狀：口燥咽干,，尤以睡眠后明顯,，自覺胃中灼熱，心煩,，食減,，甚至厭惡葷腥，心下痞悶,，噫氣不除,，或胸脅發(fā)滿，其脈弦細(xì),，舌紅而絳，少苔或無苔,。
證候分析：肝氣郁結(jié),，初起而肝陰不傷者，可用疏肝理氣之法,。日久化熱傷陰,，多屬血不制氣,，陰不潛陽之證，其治當(dāng)與前者迥然有別,，魏柳州說：“陰血不虛則肝葉柔而下垂,，陰血不足又加怒火，則肝葉燥而升舉,?！蔽菏系母稳~垂、舉之說,，雖不足信,，但是血虛之后，肝氣橫逆則是必然結(jié)果,。因此,，治療陰虛的肝氣，當(dāng)投以甘寒涼潤,，忌用香燥辛熱,，以防劫陰。本證口燥咽干,，尤以睡眠后明顯,，自覺胃中灼熱而心煩，為胃中津液不足,，胃氣不和之象,；飲食減少，乃胃陰虛而內(nèi)熱之征,，肝氣不得胃津之柔,，則氣逆而上，故胸脅發(fā)滿,，心下痞塞,，而噫氣不除；脈弦細(xì)主肝病而陰虛,；舌紅絳少苔,，主陰虛而有熱。
治法：滋胃柔肝,。
方藥：益胃和肝湯,。
玉竹10克，生地10克,，麥冬15克,，沙參15克，枇杷葉6克,，荷蒂6克,，川楝子6克,，白芍6克，佛手9克,，郁金9克,。
方義：用玉竹、麥冬,、沙參,、生地補(bǔ)益胃陰，以制肝氣之橫,；批把葉,、荷蒂降胃氣之逆，以治噫氣,；川楝子,、佛手理氣疏肝而不助燥；白芍平肝,，郁金解郁,。
【案例】吳某，男,，32歲,。患病一年之久不能食,，食則胃脘脹滿,，噯呢而胃中有聲，兩脅脹滿,，口咽發(fā)干,，以睡眠后尤甚。醫(yī)以其食減腹泄,，認(rèn)為脾虛,，授以人參健脾九，諸證未止,，夜寐夢遺,，脈弦細(xì)，舌尖紅如錦,。證候分析：脈弦,，病在肝膽，細(xì)脈又主陰虛,，舌紅如錦,，則陰虛之象不難辨認(rèn)；口咽干燥為津液不滋,；胃脘脹滿,，為肝胃失和；風(fēng)陽內(nèi)迫腸胃則便泄,，故不能飽食,。此證宜甘寒生津柔肝，戢其陽用之過則愈,。今誤用辛燥,，助陽灼陰，甚則傷陰動火,，而精關(guān)為之不固,。治法：柔肝養(yǎng)胃。方守養(yǎng)胃柔肝湯,，服20劑,，其病即愈。
討論與體會：養(yǎng)胃陰學(xué)說是由葉天士提出,，后來的醫(yī)家亦頗重視,，臨床上只要見到：口咽發(fā)干，以睡后明顯,，不思飲食,，或知饑不食，并有心煩低熱,，大便干燥,，干嘔作呃，舌紅少苔,，或無苔,，或舌中心光剝，脈象細(xì)數(shù)等癥,，即可診為胃陰不足,。
“納食者胃，運(yùn)化者脾”,，“陽明燥土,，得陰自安”故胃之剛燥，必濟(jì)之以柔潤,，胃之和降必以通為補(bǔ),，所調(diào)“六附以通為補(bǔ)”也。然養(yǎng)胃之法既非辛開苦降可用,，亦忌苦寒下奪,，只須并平、涼潤以養(yǎng)胃用啡天士養(yǎng)胃湯可用,。然則欲養(yǎng)胃陰,，當(dāng)恰如其分而不偏不倚,。斯為善養(yǎng)。具體而言,，有以下七個(gè)方面的治法：
1,、甘寒    凡燥熱之癥，火盛灼液,，或病后肺胃津虧,，以致虛痞不食，舌絳咽干,，煩渴不寐,，肌燥灼熱，便下不爽,，“頭痛耳鳴,，九竅不利，此腸胃之所生也”,，當(dāng)甘寒,、甘涼以養(yǎng)胃陰，候津液來復(fù),，使之通降則已,。吳鞠通云：“舌絳而光，當(dāng)濡胃陰,?！狈饺缛~天士養(yǎng)陰湯、鞠通益胃湯,、五汁飲,、玉竹麥冬湯、清燥湯等,，如不能濟(jì)之以甘寒,，“恐液虧燥起而成干咳身熱之怯癥?！眳蔷贤ㄓ终f：“燥傷胃陰與燥傷肺陰同法,，所以謂救胃即所以救肺也，故用藥無大異,?！?br>但臨床選方用藥應(yīng)略有出人，潤肺宜取輕清,，養(yǎng)胃宜取氣味略厚之品,。
2.甘酸   胃陰不足，易致肝失疏泄，取酸味入肝柔筋養(yǎng)血,，甘寒養(yǎng)胃生津,，酸甘合法，兩濟(jì)其陰,。凡胃陰不足所致不飲不食而潮熱,，得食而煩熱愈加，津液不復(fù)者,；肺陰不足而消渴、咯血,、干咳少痰者,；肝陰不足而脘腹痛、便血,，甚則筋攣者,；均可用此法進(jìn)行加減，若肝陰虛,，胃汁竭,，可選用烏梅、木瓜,、玉竹,、人參、生地,、阿膠,、麥冬汁、白芍等味,。
3.甘辛涼   胃為肺金之母,，凡外感燥邪，或肺燥胃陰傷,，多在甘涼之中佐以辛宣,，以辛涼甘潤肺胃為先。如干咳無痰,，氣逆而喘,，咽燥脅痛，口渴,，舌質(zhì)紅苔白而燥,，可選用清燥救肺湯、桑杏湯,、麥門冬湯,、竹葉石膏湯等。大凡津液干結(jié)而為患，當(dāng)佐以辛通之品,，以宣通氣機(jī),，不宜一味斂清呆補(bǔ)。

4.甘咸寒   陽明燥熱迫及腎陰,，以致腎陰將涸,，亡陰失水，治宜甘寒之中,，佐以甘涼柔鎮(zhèn)之品,。咸可利胃，質(zhì)之柔以補(bǔ)陽中之陰,，癥見：口燥咽干,，神倦欲眠，舌赤苔老,，脈結(jié)代,，可用加減復(fù)脈湯以復(fù)其陰；若脈氣虛弱,，舌絳苔少,，時(shí)時(shí)欲脫，甘酸咸之大定風(fēng)珠湯投之,，救得腎液,，始保胃津，即使是腎液耗行不甚,，亦可佐咸潤以安受邪之地,。
5.甘平  土為萬物之源，胃為養(yǎng)生之主,，胃強(qiáng)則身強(qiáng),，胃弱則身弱，是以養(yǎng)胃陰濟(jì)以甘平,。甘平之品無偏寒偏熱之弊,，又有益氣生血之功。周慎齋說：“胃有邪火,，宜養(yǎng)不宜燥…養(yǎng)者,，養(yǎng)胃陰也?！辈⒄f：“胃脈豁大,，四君子加麥冬、五味,，補(bǔ)氣以養(yǎng)陰,，陽生陰長,。”
唐容川在《血證論》中說：“血少津枯,，易于停食者,，多是胃中有熱，貪多飲食,，既食之后,，脾津枯少，不能糜爛消化,。易于停食,，宜四君子湯加黃精、山藥,、玉竹參,、花粉、麥芽,、白芍、生地,、當(dāng)歸,、麥冬、山楂,、萊菔子汁煎服,，此等治法，但讀東垣《脾胃論》斷不能知
也,?！逼鋵?shí)，凡五臟陰血津液耗傷,，或老年納谷不佳,，皆可甘平調(diào)之。
6.甘淡   土薄力弱,，生化無權(quán),，胃陰不復(fù)，胃氣不足,，臨床常見到：病后不飲少納,，神疲溲黃，舌絳苔膩等癥,。治療上甘溫益氣嫌其燥,，甘寒與甘平之劑又不免過柔，當(dāng)法取甘淡,，即甘守津回,，淡滲運(yùn)脾，藥如：蘆根、苡仁,、茯苓,、石斛、生扁豆,、生谷芽,、粳米等等。
7.食養(yǎng)   食養(yǎng)之法,，首當(dāng)注意食復(fù),，熱病胃陰未復(fù)，強(qiáng)食后則“谷氣相搏,，兩熱相合”而病復(fù),，治之以清淡滋潤飲料為上，吳鞠通所制中乳飲,、雪梨漿等,，配合休息而使人康復(fù)。

由此可見,，養(yǎng)胃陰之說的創(chuàng)立,，大大豐富了柔肝之治，仲景一部《傷寒論》,，其宗旨即是“保胃存津”,。后世溫病學(xué)家對養(yǎng)胃滋陰尤為重視，王孟英說：“凡治外感證,，須審胃汁的盛衰,，如邪漸化熱，即當(dāng)濡潤胃腑,，俟得流通則熱有出路,，液自不傷，斯為善治,?！边@就說明外感熱病中濡養(yǎng)胃陰之重要。在肝病發(fā)展變化過程中,，濡養(yǎng)胃陰亦同等重要,。葉天士說：“胃為陽土，以陰為用,，木火亢制,，都是胃汁之枯?！币蚨?，葉氏重視“通補(bǔ)陽明以制厥陰”之治,，其道理即在于此。

三,、肝火下傷腎陰

癥狀：煩躁面紅,，目赤帶眵，性急易怒,，男性陽易勃起,、夢遺走泄，五心煩熱,，腰腿酸軟,，舌光紅無苔，脈弦細(xì)數(shù),。
證候分析：陰虛陽動,，水虛火燔，故煩躁,，面赤,，目赤帶眵，性急易怒,，夢遺走泄,。舌尖紅無苔，主陰液損傷,；脈弦細(xì)數(shù)，主陰虛火動,。
治法：滋腎水以和陽,。
方藥：知柏地黃湯。
生地10克,，熟地10克,，丹皮10克，白芍10克,，知母6克,，黃拍6克山藥10克，山黃肉6克,，澤
6克,，茯苓6克，龜板10克,。
方義：用六味地黃湯以滋腎水,，加龜板大補(bǔ)真陰，白芍平肝養(yǎng)血,，生地涼血柔肝,，知母,、黃柏以瀉相火之旺，此“壯水之主以制陽光”之法,。
【案例)呂來,，男，37歲,?；悸愿窝祝m(xù)發(fā)陰火動,，經(jīng)常夢造,，見其愛人，即欲性交,。會陰部與恥骨和龜頭時(shí)發(fā)瘙癢,，一癢則陰莖勃起，經(jīng)久不衰,，并件有失眠,、心煩、口苦,、咽千等證,。望診所見：患者兩頰蛛紅，兩目生眵,，舌絳蜂而言黃膩,，額上涔涔汗出。切其脈弦細(xì)且數(shù),，辨證：肝病日久,，陰受傷而相火旺，陰不制陽,，陽用過極,，而續(xù)發(fā)以上諸證。治法：瀉肝腎之火,，補(bǔ)已虛之陰,。方藥：柴胡9克，膽草9克,，知母9克,，黃柏9克，當(dāng)歸9克,，白芍15克,，生地12克，女貞子15克,，旱蓮草15克,。
服三劑而夢遺未發(fā),。惟小便渾濁，小腹脹痛而已,。
轉(zhuǎn)方用：蒼術(shù)9克,，黃柏9克，知母6克,，膽草6克,，木通6克，澤瀉6克,，以清下焦之濕熱,，則陰癢與小腹之脹隨之而愈。
【按語】肝藏血而腎藏精,，然皆內(nèi)藏相火,，若血與精兩傷，則肝腎之火必炎,，諸證必然叢生,。

四、肝腎陰虛,，虛火上炎

癥狀：低熱起伏,，脅痛氣脹，嘔吐酸水,，舌紅絳苔薄黃,，脈弦細(xì)數(shù)。
證候分析：陰虛則內(nèi)熱,，水虧則火旺,，是以低熱起伏：肝血虛少，陰虛氣滯,，則脅痛；肝火犯胃則嘔吐：紅絳苔薄黃,，脈弦細(xì)數(shù),，無非陰虛火旺之癥。
治法：滋補(bǔ)肝腎,，佐以清肝,。

方藥：滋水清肝飲。

熟地12克,，山萸10克,，山藥12克，丹皮10克,，茯苓10克,，澤瀉10克,，柴胡6克，白芍10克,，山梔子3克,，酸棗仁10克。
方義：該方由六味地黃湯加白芍,、柴胡,、山梔、棗仁而成,。六味地黃湯原載《小兒藥證直決》,，專為真陰虧損，虛火上炎者設(shè),。今陰虛生內(nèi)熱,，血虛則肝燥而不柔，故加入白芍,、酸棗仁護(hù)陰安魂,，梔子清三焦游熱，柴胡疏利肝氣,，從而肝腎同治,。
【案例】閣老李序庵，有門生饋贈坎離丸,，喜而服之,。余曰：“前丸乃黃柏、知母,，恐非所宜服者,。《內(nèi)經(jīng)》有云：壯火食氣,，少火生氣,，今公之肝腎二脈，數(shù)而無力,，宜滋其化源,，不宜瀉火傷氣也?！辈恍?，服將兩月，脾氣漸弱,，發(fā)熱愈甚,，小便澀滯，兩睪腫痛,。公認(rèn)為瘡毒,，余曰：“此肝腎二經(jīng)虧損,，虛火所致耳，當(dāng)滋補(bǔ)為善,?！?span style="color: rgb(1, 136, 251);">遂朝用補(bǔ)中益氣湯，夕用六味地黃湯,，諸證悉愈,。余見脾胃素弱，肝腎陰虛而發(fā)熱者,，悉服十味固本丸,，與黃柏、知丹之類反泄真陽,，令人無子,，可不慎哉?！保ㄑψⅰ睹麽t(yī)雜著·醫(yī)論》按）

【按語】肝腎陰虛,，可致虛火上炎，或肝火燔灼,，亦可傷伐肝腎之陰,，但論治有別。前所論二證,，雖可從六味地黃湯滋補(bǔ)腎陰基礎(chǔ)上演變,，但本案系因龍雷之火而不潛藏，治則大別矣,。本案貴在用補(bǔ)中益氣湯升舉清陽,，以消陰翳，則陰火自除,，復(fù)以六味地黃湯培肝腎之本,，則龍雷之火不再升騰矣。若蠻用苦寒之品以直折,，反泄真陽,，變證就會立起，故附此案以資鑒別,，
綜上所述，肝氣化火,，必然灼傷陰血,，其所傷之陰，關(guān)系五班之陰,，而以肝陰,、胃陰,、腎陰為多見。血為陰類,，肝賴血以養(yǎng),，肝面虛則陰虛，肝體必不柔而為??；胃陰關(guān)系十二經(jīng)，“十二經(jīng)皆稟氣于胃,，胃陰復(fù)而氣降得食,，則十二經(jīng)之陰皆可復(fù)”(《溫病條辨·中焦篇》)。腎陰為五臟臟陰之根,，“五臟之陰非此不能滋”,。且肝腎精血同源，肝病關(guān)系腎陰而尤亟,。因此,，肝氣化
火傷陰，重點(diǎn)在肝陰,、胃陰,、腎陰，抓住重點(diǎn),，辨證論治,，自可收到事半功倍之效。