女,，60歲，體檢發(fā)現(xiàn)右下肺胸膜下一枚實性結節(jié)一年余,。

上圖2021.06.24 16排CT 1.25㎜薄層橫斷面,，右肺下葉外基底段胸膜下見一枚大小約10*8㎜實性密度結節(jié)影，密度不均,，未見鈣化,，形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛糙,，未見分葉及磨玻璃暈,。

上圖2022.01.12第一次復查

2022.03.17

2022.06.29

影像描述及診斷：右肺下葉外基底段胸膜處一枚大小約 10*12㎜實性結節(jié)，邊緣不規(guī)則,、毛糙,，未見明確分葉，地處偏遠,，未能顯示相應小支氣管影,?？梢娦啬坷€，血管牽拉彎曲,；一年后結節(jié)有緩慢增大,，胸膜凹陷相對明顯，未見衛(wèi)星灶,，考慮有早期肺癌（IAC）可能,，須鑒別的有粘液腺癌（樹干蘑菇樣改變）及淋巴瘤、炎性肉芽腫等,。建議胸外科會診,。

快速病理診斷：

結合免疫組化病理：

什么是細支氣管腺瘤？

  2002年,，Ishikawa^[1]首先描述和報道了發(fā)生于周圍肺的一種罕見腫瘤,，并將其命名為“纖毛黏液結節(jié)性乳頭狀腫瘤（ciliated muconodular papillary tumor of the peripheral lung，CMPT）”,。2018年Chang等^[2]首先提出了細支氣管腺瘤的概念,，認為CMPT是細支氣管腺瘤的一個亞型，并依據(jù)細支氣管腺瘤的組織學及免疫表型特征將其分為近端型和遠端型,。

  近端型細支氣管腺瘤（我們的資料顯示多數(shù)是CMPT）需注意與小體積黏液型肺腺癌鑒別,。兩者有時在腫瘤性腺體內(nèi)均可見柱狀黏液細胞，也?？梢姷揭欢ǖ南偾粌?nèi)黏液潴留,，但近端型細支氣管腺瘤在冷凍切片下還是比較容易見到較多柱狀纖毛細胞，甚至在成排的纖毛細胞頂部可以找見類似細胞刷狀緣樣結構,，而小型黏液型腺癌主要由分泌黏液柱狀細胞組成,，通常很少見有纖毛細胞或僅在零星散在分布的少數(shù)細胞頂端可見一些不成熟纖毛樣結構。近端型細支氣管腺瘤腺泡腔內(nèi)潴留藍色黏液,，著色較黏液腺癌腔內(nèi)潴留淡藍色黏液更深,，也是一重要鑒別點。此外,，如果腫瘤靠近胸膜,，黏液腺癌在CT影像上可見腫瘤對胸膜的牽扯、牽拉表現(xiàn),，而近端型細支氣管腺瘤CT上的表現(xiàn)通常是邊界比較清楚,，如腫塊貼近胸膜通常僅是擠壓胸膜而不發(fā)生牽拉或侵犯胸膜現(xiàn)象。

病理報告為細支氣管腺瘤,，盡管如此，本例追蹤復查仍舊是必要的：

1. 病灶邊界欠光整,。

2. 一年內(nèi)有所增大,。

3. 有時病理上“細支氣管腺瘤”與“粘液腺癌”不易區(qū)分,。
   

4. 病灶的生物學行為更具說服力。

其他細支氣管腺瘤病例分享：

上圖摘自【袁靜萍專題講座】肺腺癌的病理診斷及鑒別診斷要點思考

為什么影像和快速病理開始考慮浸潤性腺癌和粘液腺癌呢,？

其一是診斷細支氣管腺瘤要點是構成腫瘤的腺體是雙層細胞結構,，特別是要求存在完整的基底細胞層，判別這一點即使在常規(guī)石蠟切片也常有困難,，通常要依據(jù)免疫組織化學p40和CK5/6染色幫助解決,。其二是有些分化比較高的小體積的浸潤性腺癌（也包括一些微浸潤性腺癌）的組織形態(tài)在冷凍切片下與細支氣管腺瘤十分相似，但兩者間臨床外科手術處理完全不同,，給病理醫(yī)師造成一定的心理壓力,。（摘自中華病理學雜志）

CMPT含有豐富的黏蛋白，并且呈多種生長模式,，包括腺樣,、乳頭狀、微乳頭狀以及跳躍式的生長方式,；另外,，浸潤性黏液腺癌的腫瘤細胞可以很溫和，異型不明顯,，可呈貼壁或乳頭樣生長,，二者易混淆。由于二者的治療原則和預后等存在明顯的不同,，正確的診斷對于外科處理非常關鍵,。最為重要的鑒別點是識別是否存在基底細胞和纖毛細胞，免疫組化p63,、p40及CK5/6可輔助診斷,；此外，二者在影像學上的表現(xiàn),，比如邊界是否清楚,、腫瘤胸膜的牽扯、牽拉表現(xiàn)等也是重要的鑒別點,。

細支氣管腺瘤是良性還是惡性,？臨床如何處理？

目前對于細支氣管腺瘤的良惡性尚無定論,。該類腫瘤的某些形態(tài)學特征,，比如存在纖毛，細胞無異型,，缺乏壞死,、核分裂象以及存在基底細胞，這些都提示細支氣管腺瘤可能是一種良性腫瘤,。此外,，文獻報道的細支氣管腺瘤患者,，術后經(jīng)過長時間隨訪^{[9, 11, 13]}，目前皆未出現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移,，腫瘤發(fā)展表現(xiàn)為惰性的臨床過程,。但也有部分學者認為該類腫瘤存在惡性潛能，依據(jù)是細支氣管腺瘤破壞正常肺泡結構,、沒有包膜及其與黏液腺癌類似的跳躍性生長方式^[1],。這類腫瘤由于CT影像普及均在早期階段被檢出并被切除，故難以觀察到其長期存在的生物學行為,。由于涉及外科醫(yī)師應如何處理這類病變,，故正確認識和命名這類病變有重要的臨床意義。我們認為細支氣管腺瘤中,，可考慮腫瘤部分區(qū)域缺乏基底層的細支氣管腺瘤為不典型細支氣管腺瘤,，臨床可按良性處理。至于所謂單層細支氣管腺瘤樣病變,，如果不存在明顯的腫瘤細胞異型及肺間質(zhì)浸潤現(xiàn)象,，考慮其為細支氣管原位腺癌，外科可按早期肺腺癌處理,。

以上文獻摘自并感謝,，中華病理學雜志 2020，49（6）：529-533 細支氣管腺瘤病理診斷若干問題,，張杰等,；中華病理學雜志，2021,，50（08）：937-939,，肺細支氣管腺瘤12例臨床病理學觀察，邱穎等,。

細支氣管腺瘤的CT表現(xiàn),？

  本研究對22處BA的CT影像進行分析，發(fā)現(xiàn)以下方面對診斷本病有一定提示意義：①病變部位：本組病例均為周圍型病變,，多位于下葉,，且以胸膜下區(qū)為主，與既往研究結果一致,。本病細支氣管黏膜上皮的起源賦予了其特有的位置分布,。②類型：本組GGO14處，實性結節(jié)8處,。Chang等收集的14處BA中,，GGO6處、實性結節(jié)8處,，與既往研究結果基本一致,。此外,，部分學者報道呈空洞表現(xiàn)的BA,。由此可見,，BA的影像表現(xiàn)多樣，但主要表現(xiàn)為GGO和實性結節(jié),。③大?。罕狙芯匡@示BA普遍較小，最大徑約（0.9±0.7）cm,，95%的病變不超過2.0cm,。王蓓等、高何等分別納入8例,、15例BA,，病灶平均最大徑均為1.0cm，與本研究結果一致,。④形態(tài)：本組BA無論表現(xiàn)為GGO還是實性結節(jié),，其形態(tài)不規(guī)則且邊緣毛糙，僅少部分體積較小的BA可呈類圓形或橢圓形,，與Kamata等的研究結果相似,，推測BA的形態(tài)學改變與腫瘤無包膜有關。⑤伴發(fā)征象：本研究中BA多伴有中央或外周空泡征,、細支氣管充氣征及血管征,，其中以中央空泡征最具特征。劉芳兵等報道2例表現(xiàn)為GGO的BA均伴空泡征,；蘇雷等報道11例BA中,，伴有空泡征8例、血管征10例,?？梢?/span>空泡征和血管征對診斷本病具有重要意義。上述征象與鏡下瘤內(nèi),、瘤周常見細支氣管及伴行的厚壁血管有關,。此外，胸膜牽拉征,、分葉征及毛刺征罕見,。⑥強化方式：實性結節(jié)表現(xiàn)的BA增強掃描呈延遲性顯著強化，部分病灶動脈期可見血管造影征,，血管走行自然,，未見破壞。血管造影征與鏡下病變常見細支氣管動脈束穿行相符,，此征象也反映了腫瘤位于細支氣管周圍的定位,。⑦隨訪中病灶保持穩(wěn)定或緩慢增長,。此段內(nèi)容及病例圖片摘自并感謝，黃勇教授,、王越老師-細支氣管腺瘤的CT表現(xiàn),，發(fā)表于中國醫(yī)學影像雜志。