1.唇成形術(shù)和腭成形術(shù)中需要哪些監(jiān)測,？

2.唇腭裂手術(shù)的麻醉誘導和管理。

3.腭裂手術(shù)推薦何種體位,？

4.有關(guān)此類手術(shù)及麻醉的相關(guān)并發(fā)癥,，目前有何報道？

5.咽部皮瓣如何影響麻醉管理及該患者的后續(xù)麻醉處理,？

6.腭裂手術(shù)麻醉的主要問題是什么,？請列舉麻醉失敗的風險。

7.什么是喉痙攣,？如何診斷,？

8.如何處理喉痙攣患者？

1.唇裂,、腭裂手術(shù)患者術(shù)后在恢復室中可能發(fā)生什么并發(fā)癥?

2.術(shù)后如何保護氣道,？

3.唇裂、腭裂修補術(shù)后患者如何鎮(zhèn)痛,？

部分答案

C1.唇成形術(shù)和腭成形術(shù)中需要哪些監(jiān)測,？

手術(shù)全程監(jiān)測心率、呼吸,、血壓,、體溫和氧飽和度。心電圖,，SpO2和PetCO2監(jiān)測同樣必不可少,。監(jiān)測肛溫或腋溫，使用加溫毯來避免低體溫,。

C2.唇腭裂手術(shù)的麻醉誘導和管理,。

連接適當?shù)谋O(jiān)護后，吸入氧,、氧化亞氮,、七氟烷給患兒行麻醉誘導。唇部手術(shù)使用利多卡因的最大推薦劑最是5mg/kg而腎上腺素是10 ug/ kg,此腎上腺素劑量適用于低碳酸和正常碳酸水平的患者。

當患兒入睡后，建立靜脈通路并開始輸入適當液體,。使用非去極化肌松藥如維庫溴銨0.1mg/kg行氣管插管,，如可能存在困難插管，則不應(yīng)使用肌松藥,。

通常對唇裂患者采取喉鏡直入方式，但是對腭裂患者，直型鏡片有可能被嵌住住而無法活動,，如果出現(xiàn)這種情況，麻醉醫(yī)生應(yīng)能意識到問題所在并在置入喉鏡前在膊部置入紗布或牙科卷,。

為修補唇裂,，咽周圍會塞入濕砂布,修補腭裂時，外科醫(yī)生在進行咽周的填塞前需先置入開口器,，開口器和咽周圍紗布的置入有可能壓迫氣管導管,，故需對通氣重新評估。

C3.腭裂手術(shù)推薦何種體位,？

對坐在手術(shù)床頭側(cè)的整形外科醫(yī)生來說患兒的正確體位非常重要,。腭裂手術(shù)頭部必須最大限度延展,。用較厚的泡沫墊或折疊好的布單將整個身體墊高，使得頭部過伸并置于支撐頭部的繃帶內(nèi),。這種體位不僅能提供較好的手術(shù)暴露,，并且能使血從喉部流至鼻咽，便于用吸引器吸出,。

C4.有關(guān)此類手術(shù)及麻醉的相關(guān)并發(fā)癥,，目前有何報道？

麻醉的并發(fā)癥包括氣管內(nèi)導管阻塞,，手術(shù)操作中氣管導管的意外脫岀以及心搏驟停,。麻醉后并發(fā)癥包括氣道梗阻，伴或不伴誤吸的出血和肺炎,。

C5咽部皮瓣如何影響麻醉管理及該患者的后續(xù)麻醉處理,？

皮瓣的存在阻礙了經(jīng)鼻氣管插管，并且難以進行多種鼻部操作（如插入鼻胃管）,。梗阻的程度與皮瓣的寬度有關(guān),。嘗試經(jīng)鼻氣管插管可能導致繼發(fā)性皮瓣創(chuàng)傷破裂出血、誤吸和喉痙攣,。

軟腭的創(chuàng)傷性破裂可能發(fā)生于喉罩的放置過程中,。

要想管理好麻醉就必須事先對手術(shù)方式有充分了解。在后推術(shù)式和咽部皮瓣手術(shù)（咽部成形）術(shù)后早期可能存在明顯的氣道梗阻,。睡眠血氧飽和度監(jiān)測證明了術(shù)后48?72小時內(nèi)存在氣道梗阻和氧合不足,。

C6.腭裂手術(shù)麻醉的主要問題是什么？請列舉麻醉失敗的風險,。

氣道的建立,、維持和保護是腭部手術(shù)麻醉的重要問題。無法建立,、維持和保護氣道可導致呼吸過快,、CO2潴留、低氧血癥,、出血量增加,、低血容量、心律失常,、心搏驟停和死亡,。嬰幼兒心搏驟停的重要誘因是低氧血癥。

C7.什么是喉痙攣,？如何診斷,？

喉痙攣定義為由于喉部肌肉反射性收縮所致的聲門閉合。與成人相比,，喉痙攣在小兒麻醉中更為常見,。大齡兒童中的發(fā)生率是成人的2倍,，而低齡兒童中的發(fā)生率是成人的3倍。在上呼吸道感染的兒童中,，氣道并發(fā)癥的發(fā)生率更高,。兒科患者的氧耗量較大，因此兒童喉痙攣的后果也更加嚴重,。最年幼的患兒其氧耗雖也是最高的,。

麻醉中發(fā)生喉痙攣的原因似乎有兩個,。首先,，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，對聲門反射的抑制不足,。其次,，刺激次數(shù)增加，例如氣道操作,、分泌物或血液刺激聲帶,，以及在麻醉深度不足的情況下對內(nèi)臟神經(jīng)末梢的刺激。

C8.如何處理喉痙攣患者,？

喉痙攣可能是部分的或是完全的,。部分喉痙攣的診斷可以通過特征性的喘鳴音，以及患者的呼吸幅度與儲氣囊的運動幅度不匹配等,?？朔懑d攣的方法包括使用氣道正壓通氣、加深麻醉和使用肌松劑或單劑量異丙酚,。最近,，發(fā)現(xiàn)單劑量異丙酚起效極其迅速，而且沒有琥珀酰膽堿的副作用,。異丙酚作用的確切機制尚不清楚可能是由于麻醉深度的增加或者對聲門的直接作用,。當出現(xiàn)完全的喉痙攣時，空氣運動不引起聲音,。在這種情況下使用氣道正壓通氣可能沒有幫助,，相反因迫使假聲帶壓向緊閉的真聲帶，讓情況變得更糟,。在低氧血癥變得嚴重之前,，讓聲帶放松是更好的選擇。琥珀酰膽堿可采用肌肉注射或靜脈注射,。

D1.唇裂,、腭裂手術(shù)患者術(shù)后在恢復室中可能發(fā)生什么并發(fā)癥？

并發(fā)癥包括氣道阻塞,、出血和低體溫,。氣道阻塞是由于腭裂閉合以及繼發(fā)組織水腫引起的,。在使用或者不用咽部皮瓣的后置手術(shù)中，處于新位置的腭部組織和咽部皮瓣是導致阻塞的主要原因,。

腮裂閉合,、小下頜導致舌頭墜入小的咽腔中、水腫,、出血以及殘留的麻醉作用,，這些都有可能使拔管后氣道阻塞的發(fā)生幾率增大。術(shù)中放置開口器引起舌頭腫脹也可能是原因之一,。

麻醉醫(yī)生要對那些潛在問題保持警惕,，包括聲門水腫、皮瓣水腫,、口腔分泌物增多,、舌后墜、下咽黏膜腫脹,、咽喉填塞物的遺漏,。

失血并不是麻醉并發(fā)癥，但和預防誤吸一樣,，補充血容量也是麻醉醫(yī)生的責任,。

低體溫可導致蘇醒延遲、代謝性酸中毒,、呼吸以及心肌抑制,。這些問題中對麻醉醫(yī)生最重要的就是保持呼吸道通暢。

D2.術(shù)后如何保護氣道,？

腭成形術(shù)后,，拔除氣管導管前要充分吸凈鼻咽和口咽。一些麻醉醫(yī)生建議可在喉鏡幫助下進行吸引,，從而保證能將黏液,、血液、血塊清除干凈,。嬰兒拔管前要使其盡可能清醒,。除非必須，否則不能置入口咽或鼻咽通氣道,；因它們可能會使手術(shù)縫合開裂以致外科操作毀于一旦,。

術(shù)后，將嬰兒安置仰臥位或側(cè)臥位,，頭部需有支撐,，偏向一側(cè)并充分伸展。一些血或黏液可在頰側(cè)蓄積或經(jīng)口流出。

D3.唇裂,、腭裂修補術(shù)后患者如何鎮(zhèn)痛,？

對唇裂、腭裂修補術(shù)患兒的疼痛管理貫穿于恢復室,、兒科重癥監(jiān)護病房以及普通病房中,。沒有患兒是在疼痛控制之前出恢復室的。

術(shù)中,，手術(shù)醫(yī)生在術(shù)區(qū)實施的局麻藥浸潤麻醉可一定程度緩解患兒的術(shù)后疼痛,。

眶下神經(jīng)阻滯可用于唇裂修補術(shù)后鎮(zhèn)痛。鼻腭神經(jīng)和腭神經(jīng)阻滯可提供硬腭和軟腭的鎮(zhèn)痛,。

用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的阿片類藥物可見于表1,。

表1 兒童阿片類鎮(zhèn)痛藥用法

用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的非阿片類藥物可見于表2

筆記/陳凌君

排版/肉肉