?作者  林佳明

2022-09-15林氏醫(yī)門學習第239期

某年,，村里有一50余歲老者,，久病，鄉(xiāng)醫(yī)治療效差,，病極重,，村民均言要進棺材了?；颊哐隹坑诖?，喘息不能平臥，胸悶氣促,，咳嗽,，痰多清稀、呈泡沫狀,，雙下肢重度水腫,，捫之不溫，心悸有欲脫感,，小便量少,。

查體：面色黧黑，頸靜脈充盈,，以耳貼胸壁可聞及兩肺大量的濕性啰音,，心音強弱不等，心律不齊（無聽診器）,，腹膨,，叩診有移動性濁音，肝肋下二指，雙下肢重度水腫,。舌質(zhì)淡胖,，邊有齒痕，脈結(jié)代,，極細弱,。

詳問病史，擬診冠心病,、心衰3級,、快速房顫、肺部感染,。我只能說擬診,，這全是中醫(yī)的望、聞,、問,、切，沒有任何的西醫(yī)檢查,，大山里醫(yī)療條件落后,。

辨證為心腎陽虛、水飲內(nèi)停,，水飲之邪凌心射肺，有心陽欲脫之象,。治以溫陽化飲,、宣痹通陽。方用真武湯合瓜蔞薤白桂枝湯：

制附子（先煎）20g,，紅參15g,，白術(shù)10g，白芍10g,，生姜15g,，桂枝10g，瓜蔞15g,，薤白10g,，茯苓30g，生黃芪50g,。3劑,。

這里是運用了中藥配伍中“相反相激”的技巧，以增強其溫陽蠲飲的功效,。

配好藥,，煎好，于晚上6時服下，是夜患者不斷咳吐大量清稀痰涎,，至晨痰積一大痰盂,，視之有1000mL之多，小便量大增,，近2000mL,。次日喘息、咳嗽大減,，下肢腫已減其半,。

3劑用完，前方去瓜蔞,，加桔梗10g,，細辛3g，五味子10g,，山茱萸20g,，紅參減為10g。再進5劑,，患者咳微,，納食增加，下肢水腫盡消,，可略高枕而臥,。

后回鄉(xiāng)談及此病例，知患者經(jīng)治療后,，病情轉(zhuǎn)平,，1年后再發(fā)心衰而亡。

述心得,，當言臨證易見錯誤

錯誤一　肺心病,，外寒里飲，不假思索使用小青龍湯

肺心病常常由于受寒而誘發(fā)加重,，多表現(xiàn)為外寒里飲,，小青龍湯為正治方。然肺心病數(shù)年久咳久喘之人,，肺氣無不耗散,，不可輕用生麻黃，宜用紫蘇花,、白果代之,，以宣肺平喘。

錯誤二　肺心病,，外寒里熱,，孟浪使用苦寒藥

肺心病日久常有心腎陽虛,，若感受外邪，表現(xiàn)為外有惡寒發(fā)熱,，里有咳痰黃稠,、口干等癥，不可孟浪使用大劑苦寒,，只宜甘涼,，勿傷已損氣陽，用藥關(guān)鍵在于中病即止,，表解后于益氣方中佐入桑白皮,、魚腥草等味。

錯誤三　上熱下寒證,，治上而忘下

心衰多由肺部感染而加重,，臨床上有咳嗽、咳黃痰,、發(fā)熱諸癥,，同時有下肢水腫、四肢不溫,、畏寒等癥,，此上熱下寒。

初學者只觀肺熱證急,，投清解肺熱藥,，卻忘下焦陽氣虛，用藥寒涼而熄已殘之陽,，此大忌,！

宜于交通陰陽方中佐入清解肺熱之品，臨床喜用《金匱要略》溫經(jīng)湯加魚腥草,、野蕎麥加減，佐入瓜蔞,、貝母,、桔梗、桑白皮等味,，或以蘇子降氣湯加減,，當辨證施治。

錯誤四　見腫就利尿,，不明津液代謝之理

心衰出現(xiàn)水腫極為多見,，初學者一見水腫就使用大劑利尿之品。孰不知,，水腫形成多與腎陽虛不能化氣行水,、脾氣虛不能轉(zhuǎn)運、肺氣虛不能通調(diào)水道有關(guān)，其中最重要之處在腎,。

腎陽足自能化氣以行水,，凡為氣陽虛者，以溫陽化氣為大法,，佐入健脾宣肺之藥,。

《景岳全書》云：治水腫，“溫補即所以化氣,，氣化而全愈者,，愈出自然；消伐所以逐邪,，逐邪而暫愈者,，愈由勉強。

此其一為真愈,，一為假愈,，亦豈有假愈而真愈者哉？”《丹溪心法》云：“水腫因脾虛不能制水,，水漬妄行,，當以參術(shù)補脾，使脾氣得實,，則自健運,，自能升降運動其樞機，則水自行,?！毕惨哉嫖錅羧氪髣S芪、茯苓,，桂枝化氣行水,，可適當用之。然亦不可忘記辨證選方,。

錯誤五　見舌紅無苔即言陰虛,，不敢使用溫陽益氣藥

錯誤六　補氣以黨參代人參，不明藥效

治心衰,，常需使用人參以固氣,，臨床初學者卻喜用黨參代之，此為不當,。黨參益氣而無明顯固脫作用,，不可因價廉而取之。

在臨床上發(fā)現(xiàn)使用人參療效明顯高于黨參,?？急静荻嘌匀藚⒂写笱a元氣作用,，而言黨參多為補益脾氣，二者功效相差遠矣?，F(xiàn)代藥理研究證明,，人參有良好的改善心肌代謝、增強心肌收縮力的作用,。