KEY POINT

對(duì)112例PDAC患者的ctDNA和66例患者的組織DNA進(jìn)行NGS測(cè)序分析，評(píng)估突變數(shù)量,、ctDNA百分比,、ctDNA與組織DNA的一致性以及ctDNA與預(yù)后的相關(guān)性；

PDAC患者ctDNA中最常見(jiàn)的突變基因是TP53和KRAS,；晚期PDAC患者ctDNA突變的數(shù)量明顯高于可手術(shù)切除病灶的患者,；ctDNA與組織DNA中主要驅(qū)動(dòng)基因突變一致；ctDNA和轉(zhuǎn)移灶組織DNA突變一致性顯著高于原發(fā)灶,；高ctDNA水平是晚期PDAC生存期短的獨(dú)立預(yù)后因素,；

研究結(jié)果顯示，晚期PDAC患者的ctDNA突變可以同時(shí)指導(dǎo)臨床用藥及患者預(yù)后,。

在胰腺癌中,，80%-90%的患者屬于胰腺導(dǎo)管腺癌（PDAC）。大多數(shù)PDAC患者在診斷時(shí)已處于疾病晚期,，只有15-20%的PDAC患者在確診時(shí)被認(rèn)為是可以進(jìn)行手術(shù)治療的,，這是導(dǎo)致PDAC死亡率高居不下的重要原因[1]。

5-氟尿嘧啶,、亞葉酸鈣,、伊立替康、奧沙利鉑（FOLFIRINOX）方案和吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇的多藥全身化療可以明顯改善患者的生存率,，但中位無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期仍有待提高[2],。

除了手術(shù)和化療，靶向治療也逐漸走向人們的視野,。2020年NCCN指南推薦將奧拉帕利用于攜帶gBRCA基因突變的轉(zhuǎn)移胰腺癌患者的維持治療,。此外，胰腺癌中最常見(jiàn)的突變基因?yàn)镃DKN2A,、SMAD4,、TP53和KRAS，相關(guān)信號(hào)通路的改變可以幫助臨床更好的明確患者胰腺癌的發(fā)生發(fā)展機(jī)制,，但尚未直接應(yīng)用于臨床治療[3],。

本研究利用NGS技術(shù)得到了PDAC患者中ctDNA的突變譜，評(píng)估了組織和血液中DNA突變的一致性和ctDNA對(duì)臨床用藥及預(yù)后的指導(dǎo)意義[4],。

1,、PDAC的ctDNA和組織樣本基因組突變譜

本研究納入了112例PDAC患者，其中94名晚期PDAC患者,，18例手術(shù)患者（10例術(shù)前取樣,，8例術(shù)后取樣）。112名患者ctDNA中總共檢出了194個(gè)突變位點(diǎn),，78例患者檢出了超過(guò)1個(gè)突變位點(diǎn),，34例陰性樣本。

最常見(jiàn)的突變基因是TP53（46%,，N=51）,、KRAS（44%，N=49）,、CDKN2A（7%,，N=8）和GNAS（7%，N=8）,。配對(duì)的組織樣本共有66例,，最常見(jiàn)的突變基因是KRAS（91%，N=60）,、TP53（77%,，N=51）和CDKN2A/B（55%,，N=36）。

胰管腺癌基因突變的發(fā)生率

2,、相比于可手術(shù)切除病灶的患者,，

晚期PDAC患者有更高的ctDNA突變率

75%的晚期PDAC患者有檢出基因突變，50%的可手術(shù)患者體內(nèi)檢出突變,。相比于可手術(shù)切除病灶的患者,，晚期PDAC患者有更高的ctDNA突變數(shù)（2 vs. 0.5，P= 0.04）,、最大ctDNA突變頻率（0.4 vs. 0.0,，P=0.02）和總ctDNA突變頻率（0.6 vs. 0.0，P= 0.007),。

在66例患者中,，4例患者（6.1%）ctDNA和組織DNA突變基因一致，31例患者（47%）部分一致（有1個(gè)相同的基因突變）,；不同樣本類(lèi)型中,，TP53和KRAS總基因組一致性為61%和52%。

3,、晚期PDAC患者的ctDNA分析結(jié)果顯示,，ctDNA水平越高，生存期越短

生存分析共納入了94例晚期PDAC患者,，中位隨訪時(shí)間為18.2個(gè)月,。在單變量分析中，ctDNA中KRAS基因突變的患者具有更短的生存期（7.5個(gè)月 vs. 11.4個(gè)月,，P=0.03）,，高水平的ctDNA突變頻率（≥0.6%）與更差的OS相關(guān)（6.3個(gè)月 vs. 11.7個(gè)月，P=0.001）,；多變量分析結(jié)果顯示,，高水平的ctDNA突變頻率和至少進(jìn)行過(guò)1次全身治療與更差的OS顯著相關(guān)（P=0.001）。

4,、案例討論：ctDNA與PDAC靶向治療選擇

患者ID：111,，男，83歲,，局部晚期PDAC伴背腹部疼痛（ECOG-PS=2）,。CT掃描顯示胰體6.5 X 3.2厘米腫塊，擴(kuò)散至腹膜后腔,，侵犯主動(dòng)脈,、腹腔動(dòng)脈、胰管，未見(jiàn)膽道梗阻,。組織活檢失敗,，血漿ctDNA顯示EGFR G1022S、GNAS R201C,、KRAS G12D,、MTOR D258fs和NF1 D1976fs位點(diǎn)突變。

患者由于年齡較大,，未進(jìn)行化療；基于ctDNA分析結(jié)果,，患者體內(nèi)存在多個(gè)MEK通路的激活突變,，因此選擇曲美替尼進(jìn)行一線治療?；颊咧委熜Ч己?，疼痛減輕，15周時(shí)PET-CT結(jié)果顯示腫瘤無(wú)進(jìn)展,，CA19-9水平顯著降低,。

治療19周后再次進(jìn)行血漿ctDNA檢測(cè)，結(jié)果顯示NF1的突變水平下降,，未見(jiàn)EGFR,、GNAS、KRAS和MTOR基因突變,。治療持續(xù)大于26周,，患者耐受性良好。

結(jié) 論

本研究利用NGS技術(shù)得到了PDAC患者中ctDNA的突變譜,，評(píng)估了組織和血漿中DNA突變的一致性和ctDNA對(duì)臨床用藥及預(yù)后的指導(dǎo)意義,，得出的主要結(jié)論有：

1

大多數(shù)PDAC患者（70%）體內(nèi)存在基因突變，超過(guò)40%的患者ctDNA中有TP53或KRAS突變,；

2

晚期PDAC患者ctDNA突變的數(shù)量明顯高于可手術(shù)切除病灶的患者,；

3

ctDNA與組織DNA中主要驅(qū)動(dòng)基因突變一致；

4

ctDNA與轉(zhuǎn)移灶組織DNA突變一致性顯著高于原發(fā)灶,；

5

高ctDNA突變水平是晚期PDAC患者生存期較短的獨(dú)立預(yù)后因素,。

該研究表明，ctDNA狀態(tài)可以指導(dǎo)胰腺導(dǎo)管腺癌患者的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后生存期預(yù)測(cè),。同時(shí)表明,，MEK信號(hào)通路多個(gè)基因的突變，可能導(dǎo)致胰腺導(dǎo)管腺癌患者對(duì)MEK抑制劑敏感,，還需要更大范圍的臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證,。