近日，海南省人民政府辦公廳印發(fā)了《海南省推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實施方案》?！斗桨浮芳缺袊鴦?wù)院推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展文件的精神,，又嵌入獨到的海南特色，特別是重提了一些被業(yè)界寄予厚望卻被忽視太久的改革舉措,，比如逐步取消三級公立醫(yī)院普通門診,，尺度之大并不多見,。筆者今天就聚焦這一問題，與大家聊聊取消三級醫(yī)院普通門診該不該,、能不能,，如果取消了，會是一二級醫(yī)院的機會嗎,？
我國醫(yī)療機構(gòu)分三級、二級,、一級,，根據(jù)分級標準，醫(yī)療資源也按照級別來配置,，級別越高,，擁有的資源越多，特別是高水平的醫(yī)生,、先進的醫(yī)療設(shè)備,。受這種醫(yī)療服務(wù)體系架構(gòu)和資源配置邏輯長期的影響，每個人一生病首先想到的是大專家,，大醫(yī)院,，這樣就形成越有名的三甲醫(yī)院門診量越大，排隊現(xiàn)象越嚴重,，實際上造成了「看病難」,，同時，由于三級醫(yī)院的收費標準高,，進而又造成了「看病貴」,。
對于這種問題的根源，新醫(yī)改方案認識得很清楚,，方案認為,，我國城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理,，公共衛(wèi)生和農(nóng)村,、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱。因此,，新醫(yī)改方案要求建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的分工協(xié)作機制,。城市醫(yī)院通過技術(shù)支持、人員培訓(xùn)等方式,，帶動社區(qū)衛(wèi)生健康持續(xù)發(fā)展,。同時，采取改善服務(wù)能力、降低收費標準,、提高報銷比例等綜合措施,，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診,、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診,。能不能按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療,，逐步實現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程,？而這種制度就是分級診療制度。
2015年9月8日,，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》,。《意見》提出基層首診,、雙向轉(zhuǎn)診,、急慢分治、上下聯(lián)動,?？偟脑瓌t是以人為本、群眾自愿,、統(tǒng)籌城鄉(xiāng),、創(chuàng)新機制,。確定分級診療制度建設(shè)「兩步走」,，計劃在「十三五」期間基本實現(xiàn)。
《意見》首先再一次明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)功能定位,。城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù),。城市三級中醫(yī)醫(yī)院充分利用中醫(yī)藥技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的中醫(yī)診療服務(wù)和中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)門診診療服務(wù),。城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者,、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者?？h級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病,、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù),?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者,、康復(fù)期患者,、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療,、康復(fù),、護理服務(wù)。
為了確保分級診療制度取得明顯成果,，《意見》確定了分級診療試點工作考核評價標準,，其中要求到2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%。
然而,，實際上情況是,，2014年全國醫(yī)療機構(gòu)總診療人次76億，醫(yī)院29.7億人次(占39.1％),，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)43.6億人次(占57.4％),，與上年比較，醫(yī)院診療人次增加2.3億人次,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次增加0.4億人次,，在醫(yī)院29.7億人次中三級醫(yī)院占14億。
到了2016年,，總診療人次增長到79.3億,，醫(yī)院32.7億人次(占41.2％)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)43.7億人次(占55.1％),，其他醫(yī)療機構(gòu)2.9億人次(占3.7％),。與上年比較，醫(yī)院診療人次增加1.9億人次,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次下降0.32億人次,。在醫(yī)院32.7億人次中三級醫(yī)院占16.3億。
這組數(shù)據(jù)說明,，實施分級診療兩年,，基層醫(yī)療機構(gòu)診療人次占比由57.4％下降到55.1％，醫(yī)院診療人次占比由39.1％上升為41.2％,，其中三級醫(yī)院診療量由14億人次上升到16.3億,，占總診療人次比由18.4%上升到20.6%。顯然這一逆向變化與分級診療目標背道而馳,。基于此,，我們不難想到，2017年很多地方出臺文件要求取消三級醫(yī)院普通門診,。貴州某三甲醫(yī)院決定,，為堅決完成控費目標,，醫(yī)院實行「限制日常門診量」的措施。具體來說,，就是逐步增加專家門診,、取消副主任醫(yī)師以下普通門診，取消便民門診,。
東莞市政府印發(fā)的《東莞市推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展工作方案》也指出,，在門診業(yè)務(wù)上，三級醫(yī)院要逐步壓縮和關(guān)停普通門診,，原則上僅保留?？?/span>(專家)門診。青海則要求,，自2017年7月1日起,，西寧地區(qū)各類三級醫(yī)院(含省婦幼保健院)全面停止門診患者靜脈輸液，三級公立醫(yī)院普通門診數(shù)量要較上年減少25%,。
《「健康北京2030」規(guī)劃綱要》提出,，加快推進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，全面建立分級診療制度,，引導(dǎo)三級公立醫(yī)院逐步減少普通門診,，重點發(fā)展危急重癥、疑難病癥診療,。上海更是決絕,，表示未來三級醫(yī)院和專科醫(yī)院將不設(shè)門診,，只接受疑難雜癥病人和住院病人,。
然而，實際情況是文件發(fā)了,，硬話說了,，但實際真正把取消三級醫(yī)院普通門診落實了的并不多。這一點從2021年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報可以看出,。
2021年,，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次84.7億,，比上年增加7.3億人次（增長9.4%）,。總診療量中,，醫(yī)院38.8億人次（占45.8％）,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)42.5億人次（占50.2％），其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)3.4億人次（占4.0％）,。三級醫(yī)院診療量為22.3億人次,，占26.3%。
由此可以看出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量比例由2014年的57.4％下降到2021年的50.2％,，醫(yī)院診療人次占比由39.1％上升為45.8％,，其中三級醫(yī)院診療量由14億人次上升到22.3億人次，占總診療人次的比例由18.4%上升到26.3%,。
那么,，為什么取消三級醫(yī)院普通門診這么難？而且出現(xiàn)了與政策導(dǎo)向完全相反的結(jié)果呢,？實際上要做到面臨三大難題,。
一是大醫(yī)院不愿意放。從實際情況看,，在我國醫(yī)療服務(wù)體系中,，門診是醫(yī)院病員的主要入口，任何一家醫(yī)院如果沒有足夠大的門診量就不會有足夠多的住院病人（盡管急診也是病人住院入口之一）,，而沒有住院病人醫(yī)院的收入就沒有保障,，因此讓大醫(yī)院取消普通門診將直接影響醫(yī)院的利益。除了利益之外,，還有一個質(zhì)量問題,，如果沒有本院門診醫(yī)師把關(guān)，病人來院直接入院,，一方面存在診斷不清,、診斷錯誤等問題，醫(yī)療質(zhì)量不能保障,，所以要落實取消三級醫(yī)院普通門診首先要解決大醫(yī)院愿意放的難題,。
二是基層接不住。在實際過程中,，很多病人不愿意去基層首診而選擇直接去大醫(yī)院,，一個最根本的原因就是基層醫(yī)療技術(shù)水平不高，患者不信任,，輕則誤診誤治,，白花錢，重則延誤救治損害健康甚或生命,，所以基層接得住是關(guān)鍵,。
三是程序不順。在我國,，醫(yī)療機構(gòu)各自為政,，分屬于不同地方政府或部門，層級多,、亂而且復(fù)雜,，所有醫(yī)院看起來都是救死扶傷,、治病救人的，使命相同,，但實際上每一家醫(yī)院都是獨立的,，即使同一地方幾家醫(yī)院也是互不來往，彼此不知道對方特長,、能力,，甚至各自存有戒心，因此在病人轉(zhuǎn)診過程中往往很不順暢,，要實現(xiàn)分級診療制度要求的「基層首診,、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治,、上下聯(lián)動」更是難上加難,。
不必然是,。患者就醫(yī)首先是安全放心,，要的是效果,，誰也不會把自己的生命與健康交給一個自己不放心的醫(yī)院和醫(yī)生。
首先要大醫(yī)院要愿意放,，一方面讓大醫(yī)院利益不受損,，按照新的醫(yī)療服務(wù)價格改革的思路，讓疑難手術(shù)和診療的醫(yī)療服務(wù)價格大幅度提高,，大幅度拉開不同等級手術(shù)的價格差,，使做一個高難度手術(shù)就可以頂?shù)蒙隙鄠€或十幾個低等級手術(shù)，而且對于大醫(yī)院來講,，做普通手術(shù)賠錢,，進而促進大醫(yī)院積極主動轉(zhuǎn)型，轉(zhuǎn)向以疑難雜癥,、重癥,、高難度手術(shù)病人的救治，最終主動放棄普通門診,。
海南方案就提出,，推進醫(yī)學(xué)、醫(yī)療雙中心建設(shè),。以外轉(zhuǎn)率和病死率高的疾病為重點,，建設(shè)3—5個國家區(qū)域醫(yī)療中心和50個省級臨床醫(yī)學(xué)中心，支持建設(shè)一批省級區(qū)域醫(yī)療中心,。引進國內(nèi)高水平醫(yī)院對口幫扶，提升省域診療能力,，減少患者出島就醫(yī),。
其次是基層強,，接得住。重點做好補短強基,，圍繞常見病,、多發(fā)病提能力,，重大疾病救治能力,、危重病的識別能力、疑難病的發(fā)現(xiàn)能力做實做好,。
這在海南方案中也有體現(xiàn),，并提出強基擴能，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力,。包括①加強省市三級公立醫(yī)院布局調(diào)整。優(yōu)化省市三級公立醫(yī)院空間布局,，實現(xiàn)部分三級公立醫(yī)院外遷到主城區(qū)外交通干道、自由貿(mào)易港重點功能新區(qū),。此輪調(diào)整后,，嚴格控制三級公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，從嚴開展醫(yī)院等級評定,，對超出規(guī)模標準和實際需求的三級公立醫(yī)院要逐步壓縮床位,。
②實施縣級公立醫(yī)院能力提升行動。針對縣域疾病譜和患者外轉(zhuǎn)情況健全診療科目,，通過引進人才,、改善設(shè)施,、配置設(shè)備、對口支援等方式提升縣級公立醫(yī)院?？扑?。開展縣級中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥優(yōu)勢重點專科(專病)建設(shè),。建設(shè)臨床服務(wù)「五大中心」,，建強急診急救「五大中心」，組建醫(yī)療資源共享「五大中心」,，持續(xù)改善硬件設(shè)施設(shè)備條件,，加快推進國家衛(wèi)生健康委「千縣工程」項目試點醫(yī)院建設(shè)。
③推動省市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,。探索建立「省屬縣用」工作機制,，推動省市三級公立醫(yī)院人才、技術(shù),、管理等優(yōu)質(zhì)資源向縣域下沉,，補齊縣級公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)和管理能力短板。
三是程序順暢,，轉(zhuǎn)診快,、準、醫(yī)保銜接好,，讓患者省錢省時省力,。對此，海南方案提出四大體系建設(shè),。
一是推進城市醫(yī)療集團建設(shè),。在海口,、三亞和儋州等地級市,，按照網(wǎng)格化布局管理，由地級市公立醫(yī)院牽頭組建公益性城市醫(yī)療集團,，為網(wǎng)格內(nèi)居民提供一體化,、連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
二是推進縣域醫(yī)共體建設(shè),。由縣級公立醫(yī)院牽頭組建緊密型縣域醫(yī)共體,，實行一體化管理。推進三級公立醫(yī)院與縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院建立對口幫扶和雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系,，推進分級診療,。
三是推動重大慢性病防治體系建設(shè)。構(gòu)建省、市縣,、鄉(xiāng)鎮(zhèn),、村四級重大慢性疾病防治體系，實施「2 3」健康服務(wù)包防治項目,，推動重大慢性疾病防治力量重心下沉,、關(guān)口前移,。
四是強化信息化支撐作用,。充分依托「三醫(yī)聯(lián)動一張網(wǎng)」項目和基于5G物聯(lián)網(wǎng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力提升工程，大力發(fā)展遠程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)診療,，推進電子病歷,、智慧服務(wù)、智慧管理「三位一體」的智慧醫(yī)院建設(shè),，逐步實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)間信息共享互通,、檢查結(jié)果互認。
總之,，看起來取消三級醫(yī)院普通門診是一件挺簡單的事,，實際上涉及到醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、各級醫(yī)療機構(gòu)功能完善,、職責(zé)優(yōu)化調(diào)整,、利益平衡、患者健康保障等大問題,，核心還在于強基層,、保基本,、建機制,，比較復(fù)雜，也是一盤大棋,，也許正因為這樣,，多年來各地在取消三級公立醫(yī)院門診方面都明確是「逐步」，因為這確實需要一個長期堅持不懈努力的過程,，但海南能夠再一次提出來,，就值得點贊。
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