PMID: 36038713

DOI: 10.1007/s00134-022-06825-8

    有創(chuàng)機(jī)械通氣（IMV）是危重癥患者的關(guān)鍵治療，及時(shí)脫機(jī)可降低院內(nèi)肺炎,、ICU相關(guān)慢性病的發(fā)生,、減少醫(yī)療花費(fèi)。神經(jīng)危重癥患者相比普通危重癥患者,，往往機(jī)械通氣時(shí)間更長,，拔管失敗率更高,。因此該人群的脫機(jī)拔管具有重要意義,。神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)的最新指南在氣道插管拔管及氣切管理方面的推薦證據(jù)級(jí)別不高。已有的RCT研究,、隊(duì)列研究并不能很好的代表神經(jīng)重癥患者,。因此預(yù)示拔管成功的因素尚不明確，可從直接氣管切開（即不嘗試拔管直接氣管切開）中獲益的目標(biāo)人群也尚不清楚,。所有嘗試制定拔管成功預(yù)測評(píng)分的研究都受限于方法學(xué)（單中心研究,、缺乏驗(yàn)證隊(duì)列）。因此,，神經(jīng)重癥患者中暫缺乏循證臨床指南來指導(dǎo)臨床氣管拔管和氣管切開,。該研究主要目的通過國際前瞻性多中心ENIO ( Extubation strategies and in neuro-intensive care unit patients and associations with outcomes, NCT03400904) 隊(duì)列研究驗(yàn)證一項(xiàng)預(yù)測拔管成功的評(píng)分系統(tǒng),。次要目的為描述拔管失敗的原因，探討各個(gè)氣道管理策略（嘗試拔管,、拔管失敗,、不拔管直接氣管切開）和預(yù)后之間的相關(guān)性。

主要目標(biāo)：制定可預(yù)測拔管成功的評(píng)分,，主要終點(diǎn)是拔管失敗,。拔管失敗的定義：第一次計(jì)劃或意外拔管嘗試后需要重新插管。我們篩查了從嘗試拔管到轉(zhuǎn)出ICU期間的每一次重新氣管插管,。如ICU住院時(shí)間超過28天,，則停止對(duì)該患者重新插管進(jìn)行篩查。由于定義神經(jīng)重癥患者拔管失敗的時(shí)限沒有達(dá)成共識(shí),，因此為了實(shí)際應(yīng)用的方便,，我們選擇了一個(gè)能夠囊括超過90%拔管失敗的時(shí)限，即拔管后5天內(nèi)重新氣管插管,。文獻(xiàn)中有關(guān)拔管失敗的時(shí)限主要拔管2天,、5天內(nèi)重新插管，因此我們?cè)诮Y(jié)果中分析了2天內(nèi),、5天內(nèi)的拔管失敗情況,。

次要目標(biāo)：拔管失敗的時(shí)間和原因，記錄入院第1,、3,、7天的IMV情況、鎮(zhèn)靜藥物的使用,；對(duì)比直接氣管切開和拔管患者的特征差異,。最后探討了IMV脫機(jī)策略（拔管成功和拔管失敗、不嘗試拔管的直接氣管切開和拔管試驗(yàn)）和臨床預(yù)后（有創(chuàng)和無創(chuàng)機(jī)械通氣即面罩和高流量吸氧的使用時(shí)間,、ICU住院時(shí)間LOS,、ICU病死率、院內(nèi)病死率）的關(guān)系

    ENIO研究是一項(xiàng)由研究者發(fā)起的前瞻性,、國際多中心觀察性研究,，目標(biāo)人群是需要IMV的神經(jīng)重癥患者。

  通過國家和國際重癥監(jiān)護(hù)和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò),、現(xiàn)場調(diào)查（PROtective VENTilation 網(wǎng)絡(luò),、歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、墨西哥醫(yī)學(xué)批評(píng)協(xié)會(huì),、Atlanréa 集團(tuán)和法國興業(yè)銀行的郵件列表和網(wǎng)站）人員進(jìn)行招募,。參與中心前瞻性篩查并納入至少6個(gè)月的連續(xù)患者。

神經(jīng)重癥患者：TBI、SAH,、顱內(nèi)出血（ICH）,、缺血中性卒中、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（腦膿腫,、腦室積膿,、腦膜炎、腦炎或腦腫瘤）符合以下條件：1）≥18歲,，氣管插管前GCS≤12入ICU,，需要有創(chuàng)機(jī)械通氣≥24小時(shí)并嘗試過脫機(jī)（即做過拔管試驗(yàn)）和/或氣管切開

    <18歲、懷孕,、T4以上的脊髓損傷,、心臟驟停后復(fù)蘇、格林-巴利綜合征,、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病,、肌營養(yǎng)不良和重癥肌無力、拔管前死亡,、入ICU24小時(shí)內(nèi)放棄生命維持治療 (WLST),、臨終拔管、合并重要的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（長期家庭吸氧,、慢性阻塞性肺疾病 Gold分級(jí)III或IV級(jí)）和嚴(yán)重胸部外傷（Abbreviated Injury Score,，即AIS≥3)；入ICU前氣管切開的患者也排除在外,；從未IMV脫機(jī)過的患者也不納入,。

時(shí)間：2018/6/26-2020/11/15

收集數(shù)據(jù)：

荷蘭第1例患者在2018年6月入組,，法國第1例患者入組時(shí)間為2020年10月。入組流程詳見圖1. 最終納入隊(duì)列1512例,，其中TBI725例（47.5%）,、ICH521例（34.5%）、SAH269例（17.8%）,。中位年齡54歲（36-66歲）,、基線GCS評(píng)分7分（5-9分）?；颊叩幕€特征詳見表1.

圖1. 研究流程圖

表1. 行拔管試驗(yàn)及第5天拔管失敗的患者的基線特征

    在整個(gè)ENIO隊(duì)列中,，1193例（78.9%）患者至少嘗試了一次拔管，253例（21.2%）在拔管28天內(nèi)需要重新插管,。不同國家拔管失敗率從0%-28.6%（見表1）,。本隊(duì)列中，253例拔管失敗患者中,，231例（19.3%）在拔管第5天重新插管,，因此我們將拔管失敗的時(shí)限確定在拔管5天內(nèi)重新插管,。

    第5天拔管失敗的患者中，TBI更少（82例（35.5%） vs 498例（51.8%）,，p<0.001）,、年齡更大（59歲（45-48歲）vs 54歲（34-65歲），p=0.002）,、基線GCS更低（7分（5-8分）vs 7分（5-9分）,，p=0.006）詳見表1。

    兩組（拔管第5天失?。┗颊咴诎喂墚?dāng)天的臨床診療沒有差異,。和拔管成功顯著相關(guān)因素：拔管當(dāng)天的生命體征包括體溫、心率,、指末氧飽和度,；氣道特征中吞咽嘗試、嘔吐反射和氣管內(nèi)吸痰頻次,；喚醒和神經(jīng)系統(tǒng)特征中的視覺追蹤,、GCS總分和GCS中的運(yùn)動(dòng)評(píng)分（見表2）。第2天拔管失敗的患者和拔管成功組患者并沒有明顯臨床特征上的差異（見線上表2）,。

表2. 拔管當(dāng)天的診療和臨床特征

    在該隊(duì)列中,，1106例患者可用于構(gòu)建預(yù)測拔管成功的評(píng)分，因此訓(xùn)練集有737例,，驗(yàn)證集中有369例,。具有最佳?的LASSO模型保留了20個(gè)變量（線上表3）。訓(xùn)練集（308例患者）AUC為0.79,，95%CI0.71-0.87,；驗(yàn)證集（166例患者）AUC為0.71，95%CI為0.61-0.81,。ROC曲線,、校準(zhǔn)圖和驗(yàn)證隊(duì)列中的完整評(píng)分決策曲線見圖2.

使用LASSO算法的拔管成功預(yù)測因子

圖2. ROC曲線、校準(zhǔn)圖,、決策曲線,、完整評(píng)分

    鑒于最佳模型中保留的變量數(shù)量，還驗(yàn)證了簡化的用戶友好的分?jǐn)?shù),。簡化評(píng)分中僅保留了7個(gè)預(yù)測因子（線上表4）：TBI,、劇烈咳嗽、嘔吐反射,、吞咽嘗試,、氣管內(nèi)吸痰≤每小時(shí)2次，GCS評(píng)分中的運(yùn)動(dòng)評(píng)分=6分,，拔管當(dāng)天的體溫,。該評(píng)分在訓(xùn)練集中的AUC=0.79,，95%CI0.71-0.86，在驗(yàn)證集的AUC=0.65,，95%CI0.53-0.76。簡化評(píng)分的ROC曲線,、校準(zhǔn)圖和決策曲線見線上圖1.,。完整評(píng)分的敏感性、特異性,、陽性和陰性預(yù)測值見表3.,；而簡化分?jǐn)?shù)見線上表4.。兩個(gè)分?jǐn)?shù)的區(qū)間擬然比見線上表6,、7,。分值≥70分（理論范圍 0-91）的拔管成功似然比為3.67。在測試該分值（10個(gè)隨機(jī)生成的種子）的穩(wěn)健性分析中,，測試集的AUC范圍從0.646到0.848,，而Birer分?jǐn)?shù)范圍從0.089到0.119。

拔管成功預(yù)測簡化評(píng)分

表3. 完整評(píng)分不同閾值下敏感性,、特異性,、陽性和陰性預(yù)測值

第5天拔管失敗組中，最常見的原因是神經(jīng)功能下降（92例,，39.8%）,、呼吸衰竭（126例，54.5%）,、氣道問題（87例,，37.7%）。有關(guān)第5天,、第2天拔管失敗的原因詳見線上表格8,。

入ICU第1、3,、7天呼吸機(jī)設(shè)置,、呼吸參數(shù)、鎮(zhèn)靜藥物使用情況詳見線上表9.,。

    319例（21.1%）患者直接行氣管切開,，氣管切開的中位時(shí)間為IMV后第9天。氣管切開的主要原因是嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙（237例,，74.3%）,、氣道問題（51例，16%）,、嚴(yán)重的面部/頸部創(chuàng)傷（14例,，4.4%）,。各國在氣管切開方面存在很大差異（p<0.001），詳見在線表10.,。

  5天內(nèi)拔管失敗的患者發(fā)生院內(nèi)肺炎、急性呼吸窘迫綜合癥,、IMV通氣時(shí)間更長,、ICU內(nèi)死亡概率更高（見線上表格11）。2天內(nèi)拔管失敗的預(yù)后類似（線上表格12）,。直接行氣管切開的患者相比非直接氣管切開的患者發(fā)生院內(nèi)肺炎,、IMV時(shí)間長、ICU內(nèi)病死率比例更高（見線上表13）,。

 在該國際神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者隊(duì)列中,，拔管失敗率很高，拔管5天內(nèi)進(jìn)行監(jiān)測,。直接氣管切開而不嘗試拔管的神經(jīng)重癥患者似乎是一組嚴(yán)重程度更高的患者,，應(yīng)進(jìn)行專門研究。