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今天人們普遍認(rèn)為,，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的誕生發(fā)生在1952年劇烈的脊髓灰質(zhì)炎流行期間的丹麥。由于常規(guī)治療完全無效,，哥本哈根脊髓灰質(zhì)炎醫(yī)院的主任醫(yī)師拉森博士請求麻醉師比約恩·易卜生博士幫助,。1952年8月27日，易卜生博士用他的技術(shù)治療了一名12歲患有嚴(yán)重呼吸衰竭的小兒麻痹癥患者,。對女孩進(jìn)行了氣管造口,、鎮(zhèn)靜劑、人工通氣和抽吸。她活了下來,，一周后,，每例小兒麻痹呼吸衰竭患者都通過氣管造口術(shù)受嚴(yán)重影響的脊髓灰質(zhì)炎患者的死亡率大約從80%下降到40%。此后,，丹麥醫(yī)生將需要復(fù)雜治療的病人,，包括機(jī)械通氣（MV），集中在危重病人的重癥監(jiān)護(hù)病房,。因此,，第一例經(jīng)氣管導(dǎo)管正壓治療的病人患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并建立了第一個重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）,，以管理需要進(jìn)行MV的神經(jīng)科患者,。從脊髓灰質(zhì)炎流行期間確立的重癥監(jiān)護(hù)原則開始，神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)發(fā)展到一個特定領(lǐng)域,，涵蓋神經(jīng)科和神經(jīng)外科危重病人的各個方面,。顱內(nèi)壓和腦血流量的臨床病理生理學(xué)、腦功能監(jiān)測,、神經(jīng)外科病人的術(shù)后護(hù)理,、重型顱腦損傷、腦卒中和腦出血的治療,、繼發(fā)性腦損傷的預(yù)防和腦死亡的處理成為幾十年來人們認(rèn)識和研究的中心問題神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)的實(shí)踐,，使神經(jīng)危重病護(hù)理成為一門主要集中在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)和疾病上的學(xué)科。相應(yīng)地,，研究主要集中在特定的神經(jīng)診斷,、監(jiān)測和管理方面,。在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域取得的進(jìn)展增加了此類患者治療的潛力,，一些研究表明，當(dāng)在專用Neuro-icus中治療時,，創(chuàng)傷和出血性腦損傷患者的結(jié)局得到改善,，而不是常規(guī)icus(3),。盡管如此，神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師原則上應(yīng)該考慮大腦和其他系統(tǒng)之間的相互作用,，將神經(jīng)學(xué)和醫(yī)學(xué)管理方面整合到一個獨(dú)特的護(hù)理計(jì)劃中,，而單純考慮學(xué)科的具體方面可能會導(dǎo)致忽視對任何危重病人有效的一般原則。事實(shí)上,，不分專業(yè),，任何重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生都應(yīng)掌握一定程度的血流動力學(xué)、鎮(zhèn)靜,、感染,、營養(yǎng),、腎臟護(hù)理，尤其是重癥監(jiān)護(hù)室最常見的MV,。確保氣道保護(hù),、改善組織氧合和調(diào)節(jié)腦血管反應(yīng)性是腦損傷患者進(jìn)行插管和機(jī)械通氣的主要原因。盡管如此,，受損的大腦會引起呼吸系統(tǒng)力學(xué)的變化,，比如彈性和氣道阻力的增加。此外,，嚴(yán)重外傷性腦損傷和腦出血的患者更容易發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和呼吸機(jī)誘導(dǎo)肺損傷（VILI）,，從而延長ICU和住院時間,。腦損傷后,，全身炎癥狀態(tài)發(fā)展，炎癥細(xì)胞也遷移到氣道和肺泡腔,。神經(jīng)源性肺水腫,、神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)的參與或神經(jīng)保護(hù)療法的不良反應(yīng)是肺損傷的其他潛在機(jī)制。事實(shí)上,，不管其潛在機(jī)制如何,，在炎癥狀態(tài)下，損傷性通氣策略可能會顯著加重肺損傷,。近年來,，ARDS患者中MV的遞送方式已發(fā)生了顯著變化，這主要是由于對VILI的認(rèn)識,。肺保護(hù)性MV（LPMV）的使用已被反復(fù)證明可有效減少并發(fā)癥和副作用,，并全面改善ARDS患者的預(yù)后。LPMV是基于低潮氣量（VT）的應(yīng)用,，一方面包含平臺氣道壓力,，可避免肺泡破裂和決定炎癥介質(zhì)釋放的力的產(chǎn)生，另一方面,，PEEP的水平可復(fù)張塌陷的實(shí)質(zhì)防止因反復(fù)打開和關(guān)閉萎陷的肺泡而受損傷,。然而，這種方法可能導(dǎo)致動脈二氧化碳分壓(PaCO2)升高,，從而對顱內(nèi)壓產(chǎn)生負(fù)面影響,。在620例ICU蛛網(wǎng)膜下腔出血患者隊(duì)列的回顧性研究中，170例患者（平均±SD顱內(nèi)壓為48±26 cmH2O）并發(fā)急性肺損傷,。值得注意的是,，其中51例患者的PaCO2和pH值，接受LPMV,，VT為7 mL/kg預(yù)測體重(PBW),，PEEP高達(dá)10.5 cmH2O,，與119例接受常規(guī)MV的患者無顯著差異，提示腦損傷和顱內(nèi)高壓本身并不妨礙LPMV,。LPMV也適用于肺部健康的腦損傷患者,。如果一方面增加每分鐘通氣量可能有助于控制PaCO2并避免腦水腫惡化，另一方面,，高VT和呼吸率是重度腦損傷患者急性肺損傷的獨(dú)立預(yù)測因素,。在無ARDS的神經(jīng)系統(tǒng)患者中，應(yīng)用LPMV可減輕肺部炎癥,，導(dǎo)致肺損傷的發(fā)生率較低,。一項(xiàng)包括20項(xiàng)試驗(yàn)的薈萃分析在無ARDS的患者中比較了LPMV與傳統(tǒng)MV，結(jié)果顯示后者與前者相反,，顯著增加了發(fā)生肺損傷的風(fēng)險(xiǎn),、肺部感染和肺不張的發(fā)生率以及死亡率。在一項(xiàng)包括697例因腦出血入院的患者的研究中,，70%的MV時間花費(fèi)在VT > 8 ml/kg PBW,。使用高VT是發(fā)生ARDS的顯著風(fēng)險(xiǎn)因素，這種相關(guān)性的大小在較高VT時更大,，具有一種劑量-反應(yīng)關(guān)系（此外,，在VT>8 ml/kg PBW的通氣時間每增加10%，ARDS的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加）,。因此,，在腦損傷患者的大腦和肺部需求之間保持平衡是至關(guān)重要的。盡管是挽救生命的干預(yù),，但是MV與副作用和危及生命的并發(fā)癥相關(guān),，因此無論基礎(chǔ)疾病如何，均應(yīng)盡快中止,。停用MV的過程被稱為撤機(jī),，當(dāng)患者臨床穩(wěn)定并從表明實(shí)施MV的急性疾病中充分恢復(fù)時開始。當(dāng)患者能夠維持自主呼吸試驗(yàn)(SBT)時,，認(rèn)為撤機(jī)成功,，在此期間患者的自主呼吸完全沒有輔助或得到低水平呼吸機(jī)輔助的支持。撤機(jī)延遲和失敗都是主要的臨床問題,。事實(shí)上,，過度延遲撤除呼吸機(jī)支持和患者拔管增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，延長了在ICU的停留時間,，并顯著增加了費(fèi)用,，而過早嘗試撤除MV導(dǎo)致嚴(yán)重的痛苦，妨礙了恢復(fù)的過程并進(jìn)一步延緩了撤機(jī)的過程,。當(dāng)SBT成功時,，認(rèn)為患者準(zhǔn)備拔管,。過早嘗試拔管并發(fā)拔管后呼吸衰竭和再插管，這與較高的死亡率,、氣管切開術(shù)率增加以及較長的MV和ICU住院時間相關(guān),。據(jù)報(bào)告，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的拔管失敗率和再插管率范圍為5%-35%,。在這些患者中,，精神狀態(tài)改變是拔管失敗的主要原因，但在拔管失敗的患者中經(jīng)常觀察到通氣中斷,、每分鐘通氣量減少和肺不張的體征,。然而，Coplin等人對136例連續(xù)的插管腦損傷患者進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列研究,，報(bào)告稱,，在許多情況下，符合預(yù)定準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)的患者即使格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8也可成功拔管,，拔管延遲的患者肺炎發(fā)生率更高,，ICU和住院時間更長,。延遲(17.2%)或不延遲(18.9%)拔管的患者的再插管率無顯著差異,。在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCI)中，包括100例神經(jīng)外科患者,，呼吸機(jī)管理方案,，不包括GCS評估，沒有減少M(fèi)V持續(xù)時間和icu住院時間（主要終點(diǎn)）,，或再插管率和死亡率（次要終點(diǎn)）,。值得評論的是，主治醫(yī)生對方案的依從性較低,，在第1個月和第6個月（和最后一個月）從50%降至13%,。隨后，另一項(xiàng)包括318例神經(jīng)或神經(jīng)外科患者的單中心RCT發(fā)現(xiàn),，與醫(yī)生的唯一判斷相比,，撤機(jī)和拔管的系統(tǒng)方法包括每天篩選有意義的生理和臨床變量，隨后進(jìn)行SBT,，降低了繼發(fā)于48小時內(nèi)拔管失敗的再插管率（主要終點(diǎn)）,，而不影響任何被視為次要終點(diǎn)的其他結(jié)局，如MV和ICU停留時間,、死亡率和氣管切開術(shù)率.與既往研究相比,，本研究的方案依從性較高，總體達(dá)到97%,。有趣的是,，最近的一項(xiàng)RCT評價了用于斷開氣管切開腦損傷患者脫離呼吸機(jī)的相同系統(tǒng)方法,，在納入168例患者后被提前中斷，因?yàn)槭÷?29%)遠(yuǎn)高于之前報(bào)告的插管患者,。根據(jù)上述研究,，有足夠的信息認(rèn)為MV的明智方法（如使用L PMV）以及撤機(jī)和拔管的全面管理可能有助于改善需要入住ICU和MV的重度腦損傷患者的預(yù)后。最近的工作試圖將神經(jīng)和神經(jīng)外科重癥患者的具體方面與重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)的一般原則相調(diào)和,。在一家大學(xué)醫(yī)院的兩家ICUS進(jìn)行的前后研究中,，在腦損傷患者中實(shí)施了多方面集束化，以評估減少M(fèi)V持續(xù)時間的療效,。該3階段研究入組了499例接受MV超過24小時的患者,。第一階段包括3年對照期，在此期間由主治醫(yī)生自行決定治療（299例患者）,。在第二個為期1年的階段,，對ICU工作人員進(jìn)行四點(diǎn)集束化培訓(xùn)，包括以下組成部分：(I)LPMV,，由VT 組成,，范圍為6-8 mL/kg PBW，加上PEEP > 3 cmH2O,，呼吸率設(shè)定為達(dá)到血碳酸正?；蛑卸鹊吞妓嵫Y；(II)早期腸內(nèi)營養(yǎng),；(III)標(biāo)準(zhǔn)化抗生素治療,；和iv）拔管的系統(tǒng)方法，定義為GCS≥10,、有效咳嗽和通過T管或應(yīng)用最小呼吸機(jī)輔助成功進(jìn)行的30 min SBT（< 10 cmH2O試驗(yàn)）,。研究的第二部分之后是最終22個月的干預(yù)階段（200例患者），與對照組相比,，對整套最佳實(shí)踐的依從性從對照階段的6.0%增加到干預(yù)階段的21.1%,，干預(yù)組患者的MV持續(xù)時間更短。集束化的實(shí)施也降低了醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率,，并增加了第90天的無呼吸機(jī)天數(shù)和無ICU天數(shù),。未觀察到死亡率差異。拔管相關(guān)并發(fā)癥的例數(shù)在兩組間也無差異,，但非計(jì)劃性拔管率 干預(yù)組明顯降低,。根據(jù)這些令人鼓舞的發(fā)現(xiàn)，Asehnoune等人最近進(jìn)行了一項(xiàng)多中心前后試驗(yàn),，以評估質(zhì)量改善項(xiàng)目對腦損傷患者結(jié)局的影響,，該項(xiàng)目由與早期拔管系統(tǒng)方法相關(guān)的保護(hù)性通氣策略組成。所有腦損傷患者,，定義為GCS≤12結(jié)合腦計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示的一個或多個急性過程,，均納入研究方案,。同樣，在之前的研究中,，在干預(yù)前階段,，對照組由主治醫(yī)生自行決定進(jìn)行治療。然后通過標(biāo)準(zhǔn)化教育項(xiàng)目對每個ICU的工作人員進(jìn)行培訓(xùn),，以實(shí)施由LPMV組成的方案,，VT < 7 mL/kg的PBW，PEEP范圍為6-8 cmH2O,。當(dāng)滿足以下所有標(biāo)準(zhǔn)時,，患者還適合立即拔管： (1) 通過T型管或壓力支持 < 10 cmH2O成功進(jìn)行30 min SBT(2)有效咳嗽和(3)GCS ≥10。共招募744例患者,，對照組391例,，干預(yù)組353例。對照組平均接受的VT和PEEP顯著高于干預(yù)組患者,，而兩組的早期拔管率無差異,。此外，與對照組相比,，干預(yù)組的次要終點(diǎn)無顯著差異,，包括90天死亡率、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,，盡管在干預(yù)組觀察到醫(yī)院獲得性肺炎和意外拔管的發(fā)生率有降低的趨勢,。顯然，本研究未能證明MV聯(lián)合LMPV和早期拔管的策略可改善腦損傷ICU患者的結(jié)局,。然而，考慮到干預(yù)階段對方案的依從性較低,，該研究也未證明相反的情況,。事后分析表明，與684例護(hù)理方案偏離方案的患者相比,，已完全實(shí)施該方案的60例患者在第90天無創(chuàng)通氣天數(shù),，死亡率和無創(chuàng)通氣的發(fā)生幾率顯著改善。雖然方案依從性如此低的原因尚未報(bào)告,，但作者提出,，除其他假設(shè)外，臨床醫(yī)生可能擔(dān)心對LPMV腦功能的可能不利影響和早期拔管,，考慮到在最近的嚴(yán)重腦損傷患者管理指南中缺乏關(guān)于LPMV和早期拔管的建議,，這并不完全令人驚訝。值得注意的是,，完全依從方案的患者的平均VT為6.4 mL/kg PBW,，而護(hù)理涉及方案偏離的患者為7.3 mL/kg PBW,，這不影響兩組中觀察到的PaCO2值。事實(shí)上,，要把危重病醫(yī)療的各個方面結(jié)合起來,，似乎還有很長的路要走。我們是否應(yīng)該考慮到神經(jīng)重癥醫(yī)師在考慮與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的護(hù)理以外的其他方面的護(hù)理時,，忽略了他們特定領(lǐng)域之外的研究結(jié)果,，是否存在特定的阻力？事實(shí)并非如此,，正如最近一項(xiàng)描述ARDS患者實(shí)際操作的大型國際調(diào)查所表明的那樣,。這是不是我們的一個特點(diǎn)，重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)生,，不愿意應(yīng)用我們的研究所產(chǎn)生的證據(jù),？當(dāng)然不是，如果一方面醫(yī)生有內(nèi)在的慣性,，在他們的實(shí)踐中引入研究人員創(chuàng)造的新奇事物,，另一方面，患者選擇隨機(jī)對照試驗(yàn)可能會限制常規(guī)臨床實(shí)踐的適用性,。盡管如此,，我們不應(yīng)忘記Ibsen 博士的教訓(xùn)，他了解了一種治療技術(shù)在不同應(yīng)用領(lǐng)域的潛力,，以及丹麥醫(yī)生們立即接受了這一新技術(shù)并相應(yīng)地改變了他們的做法,。他們拯救了許多人的生命，他們看到的是森林而不是樹木,。
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