翻譯：曾小康 校對(duì)：王帥

心源性休克是一種由心臟功能受損引起的終末器官灌注不足的復(fù)雜臨床綜合征。盡管心源性休克傳統(tǒng)上被認(rèn)為是一種主要由嚴(yán)重左室功能障礙合并急性心肌梗死(AMI)引起的單一疾病,，但人們?cè)絹碓秸J(rèn)識(shí)到心源性休克的多種原因和廣泛的臨床嚴(yán)重程度,。這篇綜述的目的是描述心源性休克的當(dāng)代流行病學(xué),，包括臨床結(jié)局的趨勢(shì)和最近改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的進(jìn)展。

最近發(fā)現(xiàn)

AMI患者心源性休克發(fā)生率在3-10%,。但隨著時(shí)間的推移,，與AMI相關(guān)的心源性休克占比逐漸下降至30%，而急性失代償性心力衰竭引起的心源性休克占比穩(wěn)步上升,。目前登記的心源性休克住院死亡率估計(jì)約為30-40%,，表明在過去十年心源性休克預(yù)后有一定改善。根據(jù)心血管造影和介入學(xué)臨床分期標(biāo)準(zhǔn)決定心源性休克患者的臨床嚴(yán)重程度有較大的差異,。

總結(jié) 

改善心源性休克患者的臨床特征和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可能有助于對(duì)這一疾病臨床綜合征進(jìn)行更有效的臨床研究,。

關(guān)鍵詞

急性心肌梗死，心源性休克,，流行病學(xué),，心力衰竭

引言

        心源性休克是一種危及生命的臨床綜合征，其特征是心輸出量(CO)降低導(dǎo)致組織灌注不足,。心源性休克雖然常與心肌功能障礙有關(guān)，但可由任何原發(fā)性心臟損傷引起,，包括嚴(yán)重的瓣膜異常,、心律失常，或心包疾病(如心包填塞),。心源性休克的定義在臨床試驗(yàn)和專業(yè)協(xié)會(huì)指南中有所不同,，但核心因素包括CO不足以及臨床或生化證據(jù)證明灌注不足。

       盡管在過去的30年里心源性休克的管理有所改善,，但在目前的臨床試驗(yàn)中,，心源性休克患者的30天死亡率仍然很高，約為30-40%,。重要的是,，這種死亡風(fēng)險(xiǎn)在所有心源性休克患者中并不一致，事實(shí)上,，這代表了一個(gè)從“休克前”到明顯的心血管衰竭的臨床變化,。最近的研究有助于確定心源性休克的臨床異質(zhì)性，包括其不同的潛在原因和不同的臨床風(fēng)險(xiǎn)概況,。在這篇綜述中,，我們將討論心源性休克的定義、心源性休克的當(dāng)代流行病學(xué)和分類,，以及改善這種致命臨床綜合征結(jié)局的潛在影響,。

心源性休克的定義

       心源性休克可以通過臨床標(biāo)準(zhǔn)或有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估來描述。休克的定義是持續(xù)性低血壓,，通常以收縮壓小于90mmHg至少30分鐘或需要正性肌力藥物或血管加壓素支持以維持足夠的收縮壓,，同時(shí)伴有器官末端灌注不良的證據(jù)，包括神志改變、四肢冰涼或花斑,、少尿,、缺血性肝損傷或乳酸酸中毒。當(dāng)組織灌注不足是由于心室充盈壓正?；蛏甙橛?/span>CO降低時(shí),，休克被歸為心源性休克。雖然有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)不需要建立心源性休克的診斷,，但它們可能足以證明與低CO狀態(tài)相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)紊亂的存在,。終末器官灌注不足與心臟指數(shù) （CI）在無正性肌力支持的情況下小于1.8 L/min/m²，在有正性肌力支持的情況下小于2.2 L/min/m²可以被用來定義心源性休克,。此外,，通常采用大于15mmHg的肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)來提示充足或升高的左心室 (LV)充盈壓力(表1)。然而,，重要的是要認(rèn)識(shí)到,，組織灌注不良可能發(fā)生在這些典型的CI截?cái)?/span>值以上。此外,，由于代償性全身血管阻力(SVR)很高,，維持了正常的平均動(dòng)脈壓，但低CO導(dǎo)致灌注不良,，可發(fā)生“正常”心源性休克,。

心源性休克病因及發(fā)病率

心源性休克并發(fā)急性心肌梗死的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素

       心源性休克是急性心肌梗死患者住院死亡的主要原因(AMI)。心源性休克在AMI患者中的發(fā)生率為3-10%,，大多數(shù)病例發(fā)生在入院后,。關(guān)于心源性休克流行病學(xué)的報(bào)道各不相同，表明隨著時(shí)間的推移,，心源性休克合并AMI的發(fā)生率要么降低,，要么增加; 然而，大多數(shù)研究表明,，這一估計(jì)非常穩(wěn)定,。例如，在一項(xiàng)結(jié)合了2001年至2014年意大利5個(gè)國家登記處的數(shù)據(jù)的研究中 (n=28217),，心源性休克的發(fā)生率在3.1 ~ 6.7%之間波動(dòng)(P-trend=0.17),。在其他研究中觀察到的時(shí)間趨勢(shì)差異似乎更可能反映研究方法的變化和特定登記的局限性(如依賴ICD編碼)，而不是真正的流行病學(xué)變化,。

      某些臨床特征與AMI患者發(fā)生心源性休克的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),。ST段抬高患者與非ST段抬高的急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)相比，MIS (STEMI)的風(fēng)險(xiǎn)高出2 - 4倍,。此外,，年齡越大,，發(fā)生AMI時(shí)發(fā)生心源性休克的可能性越大。例如,，在當(dāng)代歐洲隊(duì)列研究中,，年齡≥75歲的AMI患者比總體年齡小于75歲的AMI患者風(fēng)險(xiǎn)顯著增高(7.0 vs. 2.9%;p＜0.001)，STEMI (10.8 vs. 3.9%;p＜0.001),，NSTE-ACS (4.6 vs. 1.8%,，p＜0.001)。AMI繼發(fā)心源性休克的其他重要危險(xiǎn)因素包括入院時(shí)心臟驟停,、前壁梗死或冠狀動(dòng)脈左主干病變,、血運(yùn)重建延遲。女性與男性相比,，亞洲/太平洋地區(qū)島民與其他地區(qū)居民相比,，在AMI后發(fā)生心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)更高。

急性心肌梗死后心源性休克的原因

       AMI患者心源性休克最常見的原因是嚴(yán)重的左室功能衰竭,，可能繼發(fā)于廣泛的心肌壞死,、嚴(yán)重的可逆性缺血或兩者兼而有之 。在SHOCK試驗(yàn)和相關(guān)注冊(cè)中(n=1422),，78.5%的AMI相關(guān)心源性休克 (AMI-CS)病例與LV衰竭有關(guān),，其中 58.8%繼發(fā)于前壁心肌梗死，34.4%繼發(fā)于不累及前壁的下壁心肌梗死,。與其他原因引起AMI-CS的患者相比，AMI-CS導(dǎo)致LV衰竭更可能是男性(63.6 vs 48.3%;P＜0.001),，白種人(83.6 vs. 77.4%; P < 0.019),，心肌梗死病史(40.1 vs29.5%)。AMI-CS的其他原因包括孤立性右心室(RV)衰竭(2.8%),、急性嚴(yán)重二尖瓣反流(6.9%),、室間隔破裂(3.9%)和心包填塞(1.4%)。

由急性心肌梗死以外的原因引起的心源性休克

        盡管AMI一直是心源性休克的主要病因,，但近十年來的流行病學(xué)研究一致表明,，與AMI以外的其他病因相關(guān)的心源性休克負(fù)擔(dān)不斷增加。CardShock研究是一項(xiàng)2010 - 2012年在歐洲進(jìn)行的前瞻性觀察性研究,，其中19%的心源性休克病例(216例)是由非ACS原因引起的,，包括嚴(yán)重的慢性心力衰竭和心臟瓣膜疾病。在最近的(2017 -2018年)心臟病學(xué)試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)(CCCTN)的觀察研究,，只有30%的心源性休克病例(n=450)與AMI有關(guān)(圖1),。在這個(gè)隊(duì)列中，近三分之二的非AMI-CS患者患有慢性心衰,，許多患有慢性心臟病相關(guān)并發(fā)癥 (如心律失常,、肺動(dòng)脈高壓和慢性腎病),。

       心源性休克流行病學(xué)的轉(zhuǎn)變似乎與AMI-CS患病率的降低和急性失代償性心力衰竭相關(guān)心源性休克(ADHF-CS)患病率的增加有關(guān)。此外,，區(qū)域差異和數(shù)據(jù)獲取的替代方法可能導(dǎo)致研究之間AMI-CS與ADHF-CS的比例差異,。雖然心源性休克并發(fā)AMI的發(fā)生率大致穩(wěn)定，但在過去30年里,，AMI的總體發(fā)病率,，尤其是STEMI的發(fā)病率一直在穩(wěn)步下降。這一轉(zhuǎn)變可能反映了風(fēng)險(xiǎn)因素的變化(如吸煙減少)和藥物治療(如他汀類藥物)的更多使用,。與此同時(shí),，由于心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)因素(如肥胖、2型糖尿病)負(fù)擔(dān)的增加和護(hù)理的改善延長了心力衰竭的生存期,，心力衰竭的全球患病率一直在穩(wěn)步上升,。后一種趨勢(shì)也導(dǎo)致了晚期心力衰竭患者人數(shù)的增加(即ACC/AHA D期患者)可能更容易發(fā)生心源性休克。例如,，2005年至2014年收集的全國住院患者樣本數(shù)據(jù)顯示,，因心力衰竭住院的患者心源性休克的發(fā)生率增加了4倍。因此,，對(duì)心源性休克(包括AMI和非AMI原因)有更廣泛的認(rèn)識(shí)對(duì)理解和最佳治療全譜心源性休克非常重要,。

右心室心源性休克

      孤立性右心室衰竭可導(dǎo)致心源性休克。經(jīng)典的右心室休克血流動(dòng)力學(xué)定義(最初定義于AMI-CS患者)包括右房壓升高超過10mmHg和右房:PCWP比值至少為0.8,。與因左室衰竭而出現(xiàn)AMI-CS的患者相比,，在shock試驗(yàn)和登記的右室休克患者的血流動(dòng)力學(xué)特征為右房壓更高(23 vs. 14mmHg)和肺動(dòng)脈收縮壓更低(35 vs. 41mmHg)，心臟指數(shù)同樣較低(1.9 vs. 2.1 L/min/m2),。在AMI-CS患者中,，考慮到心室相互作用的重要性，休克的嚴(yán)重程度可能與并發(fā)左室缺血的程度部分相關(guān),。RV休克也見于非AMI- CS患者,。在當(dāng)代心源性休克(包括AMI和非AMI引起的心源性休克)的登記中，9%的心源性休克患者發(fā)生單獨(dú)的RV休克,。由于認(rèn)識(shí)到右心室衰竭在某些情況下是心源性休克的重要驅(qū)動(dòng)因素,，因此出現(xiàn)了專門的機(jī)械循環(huán)支持(MCS)設(shè)備來支持衰竭的右心室?？紤]到RV休克所需的獨(dú)特治療方法以及RV長期恢復(fù)能力,，及早認(rèn)識(shí)到這種情況并及時(shí)提供適當(dāng)?shù)难鲃?dòng)力學(xué)支持可能是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

血管擴(kuò)張性心源性休克(混合休克)

        盡管心源性休克的經(jīng)典觀點(diǎn)預(yù)測(cè),，在CO嚴(yán)重降低的情況下,，血流動(dòng)力學(xué)特征為SVR增加，作為保護(hù)平均動(dòng)脈壓的代償機(jī)制,，但來自于SHOCK試驗(yàn)和登記突出了心源性休克患者血管舒張強(qiáng)度的異質(zhì)性,，對(duì)該模型提出了挑戰(zhàn),。事實(shí)上，心源性休克患者中有一個(gè)重要的亞群具有不適當(dāng)?shù)牡?/span>SVR,，尤其是在考慮到他們對(duì)升壓藥物的需求時(shí),。在對(duì)急性心血管損傷的反應(yīng)中，許多患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的系統(tǒng)性炎癥,，這可能是由一氧化氮和某些細(xì)胞因子,，包括白介素和TNF-a介導(dǎo)的。此外,，當(dāng)患者因休克發(fā)展為進(jìn)行性終末器官損傷時(shí)(例如,，由于缺血性肝損傷)，這些相同的機(jī)制被激活,，從而使進(jìn)行性失代償模式永久化,。CO降低，心室充盈升高,，合并不適當(dāng)?shù)牡?/span>SVR通常被稱為混合休克,，表明存在經(jīng)典的心源性和分布性休克生理學(xué)特征?；旌闲菘?，或血管擴(kuò)張性心源性休克，越來越被認(rèn)為是當(dāng)代CCU人群中重要的血流動(dòng)力學(xué)表型,，在一個(gè)前瞻性的CCU登記中占休克患者的20%,。

心原性休克臨床結(jié)局和趨勢(shì)

心源性休克的器官功能障礙

      心源性休克患者往往會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的終末器官損傷，因此,，心源性休克患者的序貫器官衰竭評(píng)估評(píng)分通常很高,，需要大量的ICU資源。例如,，CCCTN登記顯示，超過50%的心源性休克患者接受機(jī)械通氣治療,，近20%的患者需要急性腎替代治療,。因此，心源性休克患者不僅面臨著其潛在疾病過程的發(fā)病率和死亡率,，而且還面臨著穩(wěn)定他們所需的全面干預(yù),。

心源性休克死亡率的時(shí)間趨勢(shì)

       最早估計(jì)心源性休克住院病死率的研究之一是Killip和Kimball于1967年發(fā)表的經(jīng)典研究，對(duì)CCU心肌梗死患者的床邊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,。在該隊(duì)列中描述的250例患者中,，47例(19%)在臨床檢查中有心源性休克的證據(jù)，該組的死亡率高達(dá)81%,。根據(jù)1970年代和1980年代收集的馬薩諸塞州急性心肌梗塞住院患者的流行病學(xué)數(shù)據(jù),，AMI-CS住院死亡率的估計(jì) (~80%)被證明是相當(dāng)穩(wěn)定的,。然而，在20世紀(jì)90年代和21世紀(jì)初,，住院死亡率逐步下降到約50%,。觀察到的死亡率下降與PCI的出現(xiàn)和廣泛采用以及治療急性冠脈綜合征的其他有效藥物療法的出現(xiàn)是一致的。

       盡管普遍認(rèn)為死亡率已經(jīng)穩(wěn)定在50%,，但當(dāng)代登記和臨床試驗(yàn)隊(duì)列報(bào)告的住院總死亡率約為30-40%,，包括AMI-CS患者。這表明在過去十年心源性休克的預(yù)后持續(xù)改善 (圖2),。此外,，正如將在下一節(jié)中討論的那樣，這一人口各亞群之間的死亡率存在很大的差異,。有幾個(gè)因素可能導(dǎo)致了這一趨勢(shì),。首先，在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)提高對(duì)休克早期識(shí)別和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估的警惕性,，可能擴(kuò)大了對(duì)較輕心源性休克患者的檢測(cè),。二是幾乎統(tǒng)一采用早期血管重建術(shù)治療AMI-CS可能有改善的結(jié)果。第三,，對(duì)心源性休克進(jìn)行多學(xué)科診療的發(fā)展模式已被提出,，對(duì)這一人群的預(yù)后產(chǎn)生有利影響。這種診療過程的改變包括機(jī)構(gòu)“休克小組”的發(fā)展,，代表來自重癥監(jiān)護(hù)心臟病學(xué),、高級(jí)心力衰竭和移植心臟病學(xué)、介入心臟病學(xué)和心臟外科,，目的是促進(jìn)關(guān)于最佳治療方法的早期多學(xué)科討論;以ICU為基礎(chǔ)的重癥監(jiān)護(hù)心臟病學(xué)家指導(dǎo)心源性休克治療;并擴(kuò)大努力改善區(qū)域性系統(tǒng)的心源性休克診療,。雖然能夠提供強(qiáng)大血流動(dòng)力學(xué)支持的臨時(shí)MCS設(shè)備的使用在過去十年中得到了擴(kuò)展，但這是否有助于改善結(jié)果尚不清楚,，因?yàn)閬碜灾С质褂眠@些設(shè)備改善生存的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)缺乏,。

心源性休克的危險(xiǎn)分層

雖然已經(jīng)有一些改善心源性休克預(yù)后的令人驚喜的跡象，但很難證明大多數(shù)干預(yù)措施對(duì)心源性休克的療效,。 這種挑戰(zhàn)可能在一定程度上是心源性休克患者臨床異質(zhì)性的一個(gè)表現(xiàn),。除了潛在原因的可變性之外 (例如，AMI vs. ADHF)和血流動(dòng)力學(xué)特征(例如,，經(jīng)典的vs.血管擴(kuò)張性心源性休克),，心源性休克患者的臨床嚴(yán)重程度有廣泛的范圍。因此,，更詳細(xì)地描述心源性休克患者的風(fēng)險(xiǎn)具有潛在的價(jià)值,。由心血管造影和干預(yù)協(xié)會(huì)(SCAI) 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、組織灌注指標(biāo)和對(duì)初始干預(yù)的反應(yīng)開發(fā)的一種分類方案定義了從A(高危)至E期(極端)的五個(gè)風(fēng)險(xiǎn)類別  (圖3),。該方案已被證明能識(shí)別心源性休克患者的住院死亡風(fēng)險(xiǎn),，包括有/沒有AMI的患者,。例如,在 1198例三級(jí)中心CCU的心源性休克患者, SCAI C-E類患者的死亡率為16 ~ 62%，其中SCAI C類占心源性休克患者的26%,。

       除了改善臨床風(fēng)險(xiǎn)分析,，定義新的生物標(biāo)志物反映不同亞群心源性休克患者的不同病理表現(xiàn)也是當(dāng)下的熱點(diǎn)。隨著心源性休克患者更好的臨床和分子表型,，可能有機(jī)會(huì)開發(fā)新的治療靶點(diǎn)和早期干預(yù)臨床綜合征,，這可能轉(zhuǎn)化為改善臨床結(jié)局。

結(jié)論

        心源性休克的發(fā)病率和死亡率一直居高不下,。流行病學(xué)研究強(qiáng)調(diào)了心源性休克表現(xiàn)的多種原因,、血流動(dòng)力學(xué)特征和臨床嚴(yán)重程度。改善心源性休克患者的臨床特征和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可能有助于對(duì)該疾病進(jìn)行更有效的分診和臨床診療,、臨床和轉(zhuǎn)化研究,，并最終開發(fā)更有針對(duì)性的治療方法。