三個(gè)診療目標(biāo)

1.確定解剖分布和大、小纖維損害類型

2.明確病因

3.制定治療方案

六項(xiàng)關(guān)鍵問題（與診療目標(biāo)1,、2密切相關(guān)）

1.哪些系統(tǒng)功能受損,？

（1）運(yùn)動(dòng)障礙

（2）感覺受損

（3）自主神經(jīng)功能紊亂

（4）混合性

2.無力癥狀是如何分布的？

（1）僅遠(yuǎn)端,、近端和遠(yuǎn)端

（2）局灶性,、不對稱性或?qū)ΨQ性

3.感覺障礙是什么性質(zhì)的,？

（1）劇痛/火燒樣疼痛或針刺樣疼痛

（1）本體感覺障礙

4.有無上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損？

有無感覺受損 上/下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元障礙

5.起病形式

（1）急性（數(shù)天至4周）

（2）亞急性（4至8周）

（3）慢性（8周以上）

*注意詢問發(fā)病前驅(qū)事件,、具有周圍神經(jīng)毒性的藥物和有毒物質(zhì)

6.有無遺傳性周圍神經(jīng)病的線索,？

（1）家族史

（2）骨骼畸形

（3）體征重于癥狀

十種臨床表型概述（及相關(guān)輔助檢查）

病因

相關(guān)輔助檢查

1.對稱性近端和遠(yuǎn)端感覺障礙伴無力

炎性脫髓鞘多發(fā)神經(jīng)病：Guillain-Barré綜合征/急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ˋIDP）,、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(CIDP)及變異型

·實(shí)驗(yàn)室檢查：

空腸彎曲桿菌

肝炎病毒

流感病毒

巨細(xì)胞病毒

肺炎支原體

EB病毒

HIV

梅毒相關(guān)抗體（TPPA/TPHA、RPR/TRUST/VDRL）

·自身抗體：

Anti-MAG:副蛋白血癥周圍神經(jīng)?。ㄈ鏟OEMS綜合征）

Anti-GM1：急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)?。ˋMAN）

Anti-GQ1b:Miller-Fisher綜合征（MFS）

2.對稱性遠(yuǎn)端感覺障礙伴或不伴無力

（1）隱源性(特發(fā)性)感覺性多發(fā)性神經(jīng)病

（2）代謝性疾病：

·維生素缺乏(B12,、葉酸,、硫胺素、維生素E)

·營養(yǎng)吸收障礙：減肥,、胃部手術(shù),，炎性腸病

·腎臟疾病

·慢性肝病

·代謝綜合征

（3）藥物：

·神經(jīng)/精神類藥物：苯妥英鈉、阿米替林,、鋰劑

·抗生素：呋喃妥因,、甲硝唑、氯霉素,、抗結(jié)核藥,、氯喹、羥氯喹

·心血管類藥物：他汀類,、胺碘酮,、氟卡尼、肼屈嗪

·笑氣（一氧化二氮）

·風(fēng)濕免疫類藥物：秋水仙堿,、金制劑,、來氟米特、甲氨蝶呤

·免疫調(diào)節(jié)劑：他克莫司,、干擾素-a,、硼替佐米、納武單抗,、派姆單抗等等

·抗腫瘤藥物：各種化療藥,、紫杉醇及其他紫杉烷類、長春花堿,、鉑類似物,、阿霉素、依托泊苷、異環(huán)磷酰胺,、硝基咪唑

·抗核苷類藥物,、

（4）中毒性

·酒精中毒

·重金屬中毒：鉛、砷、汞,、鋅,、鉈、金等等

·除草劑

·有機(jī)磷農(nóng)藥/殺蟲劑：對硫磷,、二惡英類等等

·化工制劑：丙烯酰胺,、多氯聯(lián)苯,、氯化聚乙烯

·化學(xué)溶劑：正己烷(嗅聞膠水) 和其它氟碳化合物,、干洗劑,、二硫化碳、全氯乙烯、 三氯乙烯,、三鄰羥甲苯基磷酸、環(huán)氧乙烷、苯乙烯,、甲苯,、甲基異丁基甲酮,、混合溶劑等等

（5）內(nèi)分泌疾?。?/span>

·糖尿病

·甲狀腺疾病

·肢端肥大癥

（6）遺傳性疾?。?/span>

 腓骨肌萎縮癥（CMT）、淀粉樣變性等等

（7）系統(tǒng)性疾?。?/span>

·外周動(dòng)脈疾病（PAD）

·單克隆丙種球蛋白病

·淀粉樣變性

·POEMS綜合征(多發(fā)性周圍神經(jīng)病,、器官腫大,、內(nèi)分泌疾病、M蛋白血癥,、皮膚改變）

·結(jié)節(jié)病

·膠原血管病

·重癥患者

·首選：

空腹血糖,；若為陰性,，需行糖耐量試驗(yàn)

血清維生素B12水平,、同型半胱氨酸、尿甲基丙二酸等其它代謝產(chǎn)物

血清蛋白電泳（SPEP）,、尿蛋白電泳（UPEP）,、免疫球蛋白（定量）

·次選：

血沉ESR

超敏C反應(yīng)蛋白CRP

類風(fēng)濕因子RF

抗核抗體譜（ANA）

甲狀腺激素系列，尤其是TSH,、T4

血常規(guī)

代謝功能全套檢測

葉酸

血清和/或24小時(shí)尿金屬元素

CMT（1A型）:PMP22基因大片段重復(fù)突變檢測

遺傳性壓力易感性周圍神經(jīng)病(HNPP)：PMP22缺失檢測

X-連鎖遺傳的CMT：GJB1基因突變檢測

CMT（2A型）：MFN2基因突變檢測

3.非對稱性遠(yuǎn)端感覺障礙伴無力

（1）多神經(jīng)損傷：

·血管炎(各種膠原血管病/結(jié)締組織疾病)：

結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎

變應(yīng)性肉芽腫血管炎

韋格納肉芽腫

巨細(xì)胞動(dòng)脈炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

干燥綜合征

硬皮病

冷沉球蛋白血癥等等

·HNPP

·多灶性獲得性脫髓鞘性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。∕ADSAM）

·感染性疾病：麻風(fēng)病,，萊姆病,，結(jié)節(jié)病，HIV

（2）單神經(jīng)受損：

·嵌壓性單神經(jīng)病變

·神經(jīng)根病變

·帶狀皰疹局灶性麻痹

RF,、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體

自身抗體全套

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體：p-ANCA,、c-ANCA

冷沉球蛋白

血清補(bǔ)體

萊姆病抗體

HIV

4.非對稱性近端和遠(yuǎn)端感覺障礙伴無力

·多發(fā)性神經(jīng)根病

·神經(jīng)源性肌萎縮

·腦膜瘤或淋巴瘤

·結(jié)節(jié)病

·淀粉樣變性

·萊姆病

·遺傳性疾病(HNPP,，家族性)

·特發(fā)性

神經(jīng)影像檢查

萊姆病抗體

HNPP：PMP22缺失檢測

必要時(shí)行組織活檢

5.非對稱性遠(yuǎn)端無力不伴感覺障礙

（1）如有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害證據(jù)：

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病：

·肌萎縮側(cè)索硬化(ALS)

·原發(fā)性側(cè)索硬化癥(PLS)

（2）若無上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害：

·進(jìn)行性脊肌萎縮癥(PMA)

·多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病(MMN)

·多灶性獲得性運(yùn)動(dòng)性軸索病(MAMA)

·平山病

血常規(guī),、代謝功能全套檢測

甲狀腺功能

CRP

CK

血清銅

血清B12及其代謝產(chǎn)物

SPEP,、UPEP、免疫球蛋白（定量）

ANA

梅毒抗體

HIV

·選擇性檢查：

萊姆病抗體

抗GM1抗體

家族性ALS基因檢測（C9ORF72,，SOD-1等等）或肯尼迪病

氨基己糖酯酶A

6.對稱性感覺障礙與遠(yuǎn)端反射消失,、伴上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害體征

（1）維生素B12缺乏

（2）銅缺乏(包括鋅中毒)

（3）其他合并周圍神經(jīng)病變的系統(tǒng)退行性疾病

（4）遺傳性疾病

·腎上腺脊髓神經(jīng)病

·異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良

·Friedreich共濟(jì)失調(diào)

血清B12及其代謝產(chǎn)物

血清維生素E

血清銅、血清鋅

梅毒抗體

7.對稱性無力不伴感覺障礙

*與肌病和神經(jīng)肌肉接頭疾病有部分重疊

（1）近端和遠(yuǎn)端均無力：考慮脊肌萎縮癥

（2）遠(yuǎn)端無力：考慮遺傳性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病

CK

醛縮酶檢測

肌活檢

抗乙酰膽堿受體抗體

肌炎特異性自身抗體

8.對稱性局限于中線附近的肌無力

*與肌病和神經(jīng)肌肉接頭疾病有部分重疊

（1）頸伸肌無力：

·頸部伸肌無力（原發(fā)性神經(jīng)肌肉性頭顱下垂）

·軸性肌病

·ALS

（2）延髓肌無力：

·ALS

·PLS

CK

醛縮酶檢測

肌活檢

肌炎特異性自身抗體

其他檢查可參考5所列項(xiàng)目

9.非對稱性本體感覺障礙不伴無力

（1）感覺神經(jīng)元病(神經(jīng)節(jié)病)：

·腫瘤

·副腫瘤綜合征（小細(xì)胞肺癌,、淋巴瘤,、多發(fā)性骨髓瘤等）

·干燥綜合征

·特發(fā)性感覺神經(jīng)元病

·順鉑及其他鉑類藥物

·維生素B6中毒

·HIV相關(guān)感覺神經(jīng)病

（2）慢性免疫性多發(fā)性感覺神經(jīng)根病(CISP)

常規(guī)腫瘤篩查

副腫瘤綜合征抗體譜

血清維生素B6

HIV

自身抗體全套

ANCA

10.自主神經(jīng)功能紊亂

·遺傳性感覺自主神經(jīng)病

·糖尿病

·淀粉樣變性(家族性和獲得性)

·GBS

·長春新堿誘發(fā)型

·卟啉癥

·HIV相關(guān)自主神經(jīng)病變

·特發(fā)性自主神經(jīng)功能不全

空腹血糖；若為陰性,，需行糖耐量試驗(yàn)

SPEP,、UPEP、免疫球蛋白（定量）

HIV