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臨 床 病 例 分 享 拯救天然牙的最后一道防線 意向性再植術的臨床應用 （1）   意向性再植被認為是臨床上保存天然牙的最后手段,，為臨床上保留常規(guī)方法無法保留的患牙提供可能，近些年來應用越來越廣泛,。本文對意向性再植的適應證,、治療流程、注意事項和預后進行了介紹,。  作者：李辰 同濟大學附屬口腔醫(yī)院   概述 近十幾年根管治療領域有了突飛猛進的發(fā)展,。我們有了橡皮障，可以更好地隔離術區(qū)；有了手術顯微鏡可以看得更清楚,；有了各種鎳鈦機用器械,，有了EDTA、次氯酸鈉,、超聲蕩洗,、激光，根管機械,、化學預備可以更徹底,。有了熱牙膠、MTA,、i-Root等生物材料,，根管充填可以更密合。但是由于根管系統(tǒng)的復雜性以及醫(yī)師操作水平的差異,，根管治療仍存在失敗率,。對于根管治療失敗的病例，我們可以選擇非手術再治療,。無法非手術再治療,，或者非手術再治療失敗的患牙可以實施顯微根尖手術。但有些病例選擇顯微根尖手術是不適當?shù)幕蛘呤俏ｋU的,，這時可以通過意向性牙再植術保存患牙,。 意向性再植又稱“刻意性再植”，是一個很古老的術式,，自11世紀Abulcasis首先報道1例意向性牙再植病例以來,，至今已有一千年的歷史了。它的原理是將牙髓根尖周病患牙完整拔出,，在體外對牙根進行檢查并評估,，進行根管處理與充填，去除病變感染組織和阻斷感染源,，然后將患牙再植入原牙槽窩內,，從而達到控制感染、保存患牙和恢復咀嚼功能的目的,。  意向性再植的適應證 意向性再植的適應證包括以下6方面： 01 采用非手術根管治療術無法解決的牙髓根尖周病患牙：包括根管再治療時根管系統(tǒng)通路無法重建的患牙,，以及采取非手術治療療效不確定而患者不愿意選擇根尖手術的患牙。 02 根尖外科手術通路無法建立的患牙：患者開口度小,、頰脂墊厚,、前庭溝過淺、下頜升支外斜線過粗,、牙根尖向舌側傾斜,，均可導致下頜磨牙特別是第二磨牙根尖手術通路建立困難,。 03 鄰近重要解剖結構的患牙：上頜磨牙區(qū)和前磨牙區(qū)有些牙根已伸入上頜竇內，或者距離上頜竇底很近,。下頜磨牙應關注下牙槽神經管與根尖的距離,，下頜前磨牙應關注頦孔與牙根尖的距離，如果距離太近則手術入路造成頦神經和血管損傷的風險高,，可導致術后下唇麻木,。容易被忽視的還有下頜切牙區(qū)與舌動脈分支間的關系，兩者間距離太近根尖手術時可能損傷舌動脈引起大出血,，危及生命,。 04 根尖手術無法修補根管壁穿孔的患牙：包括根分叉穿孔并伴有牙膠尖誤充填到根外的磨牙、磨牙根管壁側穿修補,，采用根尖手術可能對牙槽骨和牙根破壞過多,。 05 存在明顯解剖發(fā)育畸形的患牙：如上頜側切牙的畸形舌側溝，可以在完成根管治療后行意向性牙再植術去除溝內感染,，采用兩段法（釉牙骨質界根方使用生物材料,，釉牙骨質界冠方使用復合樹脂）填補凹溝。 06 患者強烈要求保留的牙根縱裂單根牙：可試行拔除患牙,，體外樹脂粘接修補裂紋后再重新植入,。  意向性再植的治療流程 首先要微創(chuàng)并且完整的拔出患牙，盡量減少對牙周膜（PDL）的損傷,。牙周膜細胞存活率是治療成功的關鍵因素。因此拔牙中不建議使用牙挺,。牙鉗的喙部應安放在釉牙骨質界的冠方,。牙齒完整拔出后要檢查牙根有無根折、根裂,、額外的根管,、峽部，一般用亞甲藍染色后（圖1）在手術顯微鏡高倍放大倍數(shù)下觀察（圖2）,。用高速渦輪手機結合金剛砂車針切除根尖3 mm（圖3）,。隨后用高速渦輪手機或者超聲工作尖對根管進行倒預備3 mm（圖4），MTA或者i-Root BPplus等生物材料倒充填根管（圖5）,。牙齒植入原牙槽窩,，囑患者咬緊紗布5~10分鐘后檢查牙齒松動度。如松動大于Ⅱ度則需要固定,，建議彈性固定如用縫線在咬合面上縫扎或使用玻璃纖維夾板固定于鄰牙,。 圖1 亞甲藍染色檢查離體牙 圖2 手術顯微鏡下觀察 圖3 根尖切除 圖4 根管倒預備 圖5 根管倒充填 滑動查看更多 意向性再植的注意事項 要點一： 拔牙過程一定要動作輕柔，不能使用暴力,，如果牙冠或牙根折斷會導致治療失敗,。為減少對牙周膜的損傷,，不建議使用牙挺，牙鉗安放在釉牙骨質界冠方,。 要點二： 炎性肉芽組織一般會隨牙根一起帶出,，可以用鑷子或者血管鉗去除，不要用挖器或刮治器,，也不要搔刮牙槽窩骨壁,，以防損傷牙周膜細胞。在體外操作時可用生理鹽水濕紗布覆蓋牙槽窩,，預防口腔內唾液細菌和食物殘渣等掉入牙槽窩,。 要點三： 牙齒在體外操作時間盡可能短，控制在10~15分鐘,。體外操作全程都要用Hank’s平衡鹽溶液或者生理鹽水保持牙根部濕潤,。 要點四： 拔牙過程中如果患牙的烤瓷冠或者全瓷冠脫落，應當在再植前體外重新粘冠,。 要點五： 術后維護口腔衛(wèi)生非常重要,。除患牙及其前后牙齒外，其余牙齒應進行常規(guī)清潔,；堅持用0.12%氯己定含漱液漱口,，每天2~3次；術后1周內不用患牙咀嚼食物,。 意向性再植的預后 意向性再植的成功標準包括患牙無臨床癥狀,、無咀嚼痛、無松動,、能行使正常的咀嚼功能,；臨床檢查牙齦無紅腫、無明顯退縮,、無叩痛,；根尖X線片顯示牙齒根尖周病變愈合、根周牙周膜間隙寬度恢復正常,；牙根未見吸收,、未見與牙槽骨粘連等。關于意向性再植的成功率,，文獻報道從60%~95%,。Mainkar通過循證醫(yī)學分析，意向性牙再植術的成功率達89.1%,。雖然略低于單牙種植的成功率,。但是意向性再植術經濟、快捷,，是保存天然牙的一種有效的方法,。 作者簡介 李辰 副主任醫(yī)師 同濟大學附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病二科科主任 博士,，中華口腔醫(yī)學會牙體牙髓病學專委會委員，上海市口腔醫(yī)學會牙體牙髓病學專委會常務委員,。從事醫(yī)教研工作20多年,。以第一作者或通訊作者發(fā)表論文十余篇。 * 本文轉載自《中國醫(yī)學論壇報·今日口腔》第337期06~08版 |
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來自： 新用戶16325845 > 《種植》
