久久国产成人av_抖音国产毛片_a片网站免费观看_A片无码播放手机在线观看,色五月在线观看,亚洲精品m在线观看,女人自慰的免费网址,悠悠在线观看精品视频,一级日本片免费的,亚洲精品久,国产精品成人久久久久久久

分享

腎病科普 | CKD患者血糖、血壓,、血脂要如何控制

 勾秀紅慶云婦幼 2022-08-25 發(fā)布于山東
圖片

前言

前言:我國(guó)慢性腎臟?。–KD)發(fā)病率逐年增加。2022年5月上海市腎內(nèi)科臨床質(zhì)量控制中心在《中華腎臟病雜志》第38卷第5期上發(fā)表了“慢性腎臟病早期篩查,、診斷及防治指南(2022年版)”,,以下簡(jiǎn)稱(chēng)“2022年版上海指南”。對(duì)我國(guó)慢性腎臟病的防治有重要意義,。智慧腎臟病之家組織該領(lǐng)域?qū)<覍?duì)指南進(jìn)行解讀,,希望能幫助大家準(zhǔn)確、高效進(jìn)行慢性腎臟病管理,。我們將分四期進(jìn)行解讀,,本期(第三期)向大家介紹CKD 進(jìn)展防治的對(duì)癥治療部分(控制高血壓、高血糖,,控制血脂異常及高尿酸血癥,,謹(jǐn)慎用藥及中醫(yī)中藥治療)。第一期:腎病科普 | 你知道的腎臟病知識(shí)正確嗎?你想了解權(quán)威的腎臟病知識(shí)嗎,?第二期:腎病科普 | 哪些健康生活方式和怎樣通過(guò)營(yíng)養(yǎng)治療延緩慢性腎臟病進(jìn)展,。

圖片

一:控制高血壓

高血壓是CKD 常見(jiàn)并發(fā)癥,也是促進(jìn)CKD 進(jìn)展的危險(xiǎn)因素,,還可引起心,、腦及周?chē)艿劝衅鞴贀p害,導(dǎo)致CKD患者出現(xiàn)多種合并癥,。雖然高血壓是公認(rèn)的 CKD可改變的危險(xiǎn)因素,,抗高血壓藥物也是CKD患者最常用的藥物,但卻僅有不到一半的接受降血壓藥治療的患者可以控制血壓達(dá)標(biāo),。其原因包括:① 患者(甚至包括部分醫(yī)生)開(kāi)始或加強(qiáng)降壓治療的意愿不足,;② 患者依從性差,;③ 由于年齡及合并癥等差異,患者對(duì)不同抗高血壓藥物反應(yīng)存在個(gè)體化差異,,等,。

1. 定義:根據(jù)2022年版上海指南,CKD患者中的高血壓定義為在未使用降壓藥物情況下,,診室收縮壓≥140 mmHg 和(或)舒張壓≥90 mmHg,。診室血壓雖是診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn),但可能存在“白大衣高血壓”,,動(dòng)態(tài)血壓和家測(cè)血壓測(cè)量可作為診室血壓的補(bǔ)充,,其診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1:基于動(dòng)態(tài)血壓和家測(cè)血壓的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

圖片

2022年版上海指南中CKD患者高血壓控制目標(biāo)(UACR≤30 mg/g時(shí),,維持血壓≤140/90 mmHg,;UACR>30 mg/g 時(shí),控制血壓≤130/80 mmHg)與2021年腎臟疾?。焊纳迫蝾A(yù)后組織 (KDIGO) 的CKD 血壓管理臨床實(shí)踐指南的血壓靶目標(biāo)值(在耐受的情況下,,建議 SBP 目標(biāo)為 <120 mmHg)并不相同。KDIGO的血壓目標(biāo)主要基于收縮壓干預(yù)試驗(yàn) (SPRINT) 的結(jié)果和對(duì)糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)控制行動(dòng)的二次分析-血壓(ACCORD-BP) 試驗(yàn),。應(yīng)該指出,,該指南中的血壓目標(biāo)值對(duì)于糖尿病和晚期 CKD 患者的證據(jù)不足。我們認(rèn)為,,2022年版上海指南是CKD患者血壓控制的基本目標(biāo),。應(yīng)該在此基礎(chǔ)上,再對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療,。相信隨著我國(guó)CKD高血壓診治的高質(zhì)量臨床證據(jù)的不斷增加,,適合我國(guó)國(guó)情的中國(guó)指南也將會(huì)不斷更新,向著有利于改善我國(guó)患者預(yù)后的方向發(fā)展,。

2. 標(biāo)準(zhǔn)化血壓測(cè)定方法:測(cè)量前30 min 內(nèi)不吸煙,、不喝咖啡、不進(jìn)食,、不運(yùn)動(dòng);測(cè)血壓房間要安靜,,溫度舒適,;測(cè)量前休息3~5 min,測(cè)量時(shí)或測(cè)量間歇時(shí)不說(shuō)話(huà),。診室血壓每次就診時(shí)連續(xù)測(cè)量3 次,,每次間隔1 min ,計(jì)算后2 次測(cè)量的平均值,。如果第1 次測(cè)量血壓值<130/85 mmHg,,則不需要再進(jìn)行測(cè)量,。

 “白大衣高血壓”是由于CKD高血壓患者的警覺(jué)效應(yīng)導(dǎo)致診室血壓短暫升高的情況。與單次手動(dòng)測(cè)量相比,,在醫(yī)院內(nèi)單獨(dú)休息的情況下,,患者使用自動(dòng)設(shè)備獲取多個(gè)連續(xù)的 BP 讀數(shù)也可以降低白大衣效應(yīng),而24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) (ABPM) 或家測(cè)血壓可排除“白大衣高血壓”,。

3. 控制措施:應(yīng)根據(jù)患者病情,,合理選用降壓藥物,做到個(gè)體化治療,。無(wú)蛋白尿CKD 高血壓患者可選擇ACEI,、ARB、鈣通道阻滯劑(CCB)等,;有蛋白尿CKD 高血壓患者首選ACEI 或ARB,、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI);目前不推薦雙重 RAS 阻斷,。ARB中同類(lèi)別的不同藥物之間存在藥代動(dòng)力學(xué)差異,,可能影響療效。如氯沙坦的半衰期較短,,加大劑量后其降壓效果會(huì)更好,。醛固酮拮抗劑對(duì)頑固性高血壓患者有效,但有時(shí)可導(dǎo)致高鉀血癥,,特別是當(dāng)與 RAS 阻斷劑合用時(shí),。臨床研究顯示,同時(shí)使用鉀結(jié)合劑可減少高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn),。

嚴(yán)重高血壓者可選擇3種或3種以上的抗高血壓藥物聯(lián)合治療,。利尿劑是一個(gè)非常重要但卻常被忽視或有意避免的藥物。雖然當(dāng) eGFR < 30 ml/min/1.73 m2 時(shí)通常將噻嗪類(lèi)利尿劑換為袢利尿劑,,但有證據(jù)表明,,噻嗪類(lèi)利尿劑仍可有效降低晚期 CKD 患者的血壓。長(zhǎng)效袢利尿劑(如托拉塞米)具有每日一次給藥的優(yōu)勢(shì),,而速尿是短效的,,應(yīng)每天至少服用兩次。另外,,在較低水平的 eGFR 下可能需要較高劑量的袢利尿劑,。β受體阻滯劑是合并冠狀動(dòng)脈性心臟病或心力衰竭患者的一線治療,但如果用于高血壓治療,,則傾向于兼有血管擴(kuò)張作用的 α β 受體阻滯劑,,如卡維地洛或阿羅洛爾。以上藥物無(wú)效或不能耐受時(shí),,可考慮中樞交感神經(jīng)阻滯劑,、α-受體阻滯劑或直接血管擴(kuò)張劑等,。目前,去腎神經(jīng)支配術(shù)仍處于研究階段,,臨床應(yīng)用效果尚待進(jìn)一步證實(shí),。

圖片
圖片

二:控制高血糖

糖尿病腎臟病 (DKD) 占全球CKD病例的 40% 以上。同高血壓一樣,,高血糖也是DKD 進(jìn)展的可改變的危險(xiǎn)因素,。

DKD指由糖尿病引起的CKD,包括病理學(xué)的糖尿病腎病 (DN) 和臨床上的糖尿病-慢性腎臟病 (DM-CKD),,主要指標(biāo)包括eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1 和(或)UACR 高于30 mg/g 持續(xù)超過(guò)3 個(gè)月,。合并視網(wǎng)膜病變有助于DKD 的診斷:確診為Ⅰ型糖尿病的DKD 患者常合并視網(wǎng)膜病變,但視網(wǎng)膜病變并非診斷Ⅱ型糖尿病DKD患者的必備條件,,部分Ⅱ型糖尿病患者可在起病時(shí)即出現(xiàn)腎病,,但不伴有視網(wǎng)膜病變。DKD是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一,,無(wú)論是Ⅰ型還是Ⅱ 型糖尿病,,25%~40%患者可出現(xiàn)腎臟受累。Ⅱ型糖尿病患者中,,5%在確診時(shí)就已出現(xiàn)腎損害,。

1.定義:糖尿病診斷依據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)2010 年指南推薦標(biāo)準(zhǔn):①糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%;②空腹血糖≥7.0 mmol/L,;③在口服糖耐量試驗(yàn)中,,口服75 g 葡萄糖2 h 后血糖≥11.1 mmol/L;④在有典型高血糖癥狀或高血糖危象的患者中,,隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L,。

2.控制目標(biāo):DKD 患者的血糖目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化。2022年版上海指南中HbA1c目標(biāo)值為7.0%以下,。糖尿病患病時(shí)間短,、預(yù)期壽命長(zhǎng)、無(wú)心血管并發(fā)癥并能很好耐受治療者,,可更加嚴(yán)格控制HbA1c(<6.5%),;預(yù)期壽命較短、存在合并癥多或低血糖風(fēng)險(xiǎn)者,,HbA1c 目標(biāo)值可放寬至8.0%,。隨著與低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)的藥物(如鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2 (SGLT-2) 抑制劑、胰高血糖素樣肽 1 受體激動(dòng)劑 [GLP-1 RAs] 和二肽基肽酶 4 抑制劑)的日益普及,,某些情況下,可以有更低的血糖目標(biāo)值,。

3.控制措施:最近對(duì) DKD 患者的臨床試驗(yàn)表明,,使用SGLT-2 抑制劑顯著降低了 DKD 進(jìn)展和 ESRD 發(fā)生,,改善了DKD患者預(yù)后,而且,,這些保護(hù)作用與血糖降低無(wú)關(guān),。對(duì)2 型糖尿病、CKD 和 eGFR ≥30 mL/min/1.73 m2 的患者,,2020年KDIGO指南推薦使用二甲雙胍治療,,并建議加用 SGLT2抑制劑治療。對(duì)于使用二者后仍未達(dá)到個(gè)體化血糖目標(biāo)或無(wú)法耐受的患者,,建議使用長(zhǎng)效 GLP-1 RA,。對(duì)于 1 型糖尿病DKD 患者,評(píng)估新型口服降糖藥物的研究很少,, 因此其血糖管理應(yīng)遵循一般糖尿病指南的建議,。

2022年版上海指南與2020年KDIGO指南略有不同。前者對(duì)于Ⅱ 型糖尿病合并CKD,,當(dāng)eGFR≥45 mL/min/1.73 m2時(shí),,推薦二甲雙胍聯(lián)合SGLT2 抑制劑作為一線方案;當(dāng)eGFR 30~44 ml·min-1·(1.73 m2)-1,,二甲雙胍應(yīng)減量,,并注意監(jiān)測(cè)eGFR 變化;當(dāng)eGFR<30 ml·min-1·(1.73 m2)-1時(shí),,二甲雙胍和SGLT2 抑制劑均不建議使用,。當(dāng)血糖未能達(dá)標(biāo)或不宜使用SGLT2 抑制劑時(shí),建議加用GLP-1 受體激動(dòng)劑,。其他種類(lèi)降糖藥物的選擇應(yīng)基于血糖控制情況,、合并癥及藥物費(fèi)用等,注意根據(jù)eGFR水平調(diào)整降糖藥物的劑量和種類(lèi),,以防止低血糖及其他不良反應(yīng)的發(fā)生,。降血糖藥物的調(diào)整見(jiàn)表2。

表2  CKD患者降血糖藥物的調(diào)整

圖片

注:eGFR:估算腎小球?yàn)V過(guò)率,;DPP-4:二肽基肽酶4,;GLP-1:胰高血糖素樣肽-1;SGLT2:鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2,;粗實(shí)箭頭:正常劑量使用,;細(xì)實(shí)箭頭:調(diào)整劑量;虛線箭頭:慎用,。

圖片
圖片

三:控制血脂異常和高尿酸血癥

血脂異常指血漿中脂類(lèi)的質(zhì)和量異常,,通常指血漿中膽固醇和(或)三酰甘油升高,也泛指包括低密度脂蛋白,、高密度脂蛋白在內(nèi)的各種血脂異常,。正常嘌呤飲食狀態(tài)下,,非同日2次空腹血尿酸水平>420 μmol/L,稱(chēng)為高尿酸血癥,。

血脂異常是促進(jìn)CKD 進(jìn)展的重要因素,,也是介導(dǎo)CKD 患者心腦血管病變、腎動(dòng)脈粥樣硬化和靶器官損害的主要危險(xiǎn)因素,。升高的血脂成分和異常的脂質(zhì)組分可損傷腎小球固有細(xì)胞和腎小管-間質(zhì)組織,,導(dǎo)致腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化。高尿酸血癥是心血管事件的危險(xiǎn)因素,,也是腎功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,,可引起急性腎損傷(急性尿酸性腎病),、CKD(慢性尿酸鹽腎?。┘澳蛩嵝阅I石癥,并加速CKD 的進(jìn)展,。

應(yīng)根據(jù)疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(CKD 分期,,患者年齡,是否透析,,有無(wú)腎移植,、冠心病、糖尿病,、缺血性卒中病史)來(lái)確定治療措施,。有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)史或eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1 等極高?;颊叩腖DL-C 水平應(yīng)<1.8 mmol/L,,其他患者LDL-C水平應(yīng)<2.6 mmol/L。對(duì)于尿酸鹽腎病患者,,血尿酸控制目標(biāo)為<360 μmol/L,;對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者,血尿酸控制目標(biāo)為300 μmol/L,。

2022年版上海指南中確認(rèn)他汀類(lèi)或他汀類(lèi)聯(lián)合依折麥布適用于50 歲以上的CKD 未透析CKD患者,、成人腎移植和開(kāi)始透析時(shí)已經(jīng)使用這類(lèi)藥物的患者。高三酰甘油血癥患者應(yīng)改變生活方式,。高尿酸血癥患者應(yīng)低嘌呤飲食,,多飲水,適當(dāng)堿化尿液,,避免長(zhǎng)期使用可能引起尿酸升高的藥物(如噻嗪類(lèi)及袢利尿劑),。降低尿酸的藥物包括別嘌醇、非布司他等抑制尿酸合成的藥物,以及增加尿酸排泄的藥物(苯溴馬隆等),。不過(guò),,降尿酸治療是否可延緩CKD病情進(jìn)展尚存爭(zhēng)議。

圖片
圖片

四:謹(jǐn)慎用藥

2022年版上海指南建議根據(jù)eGFR水平調(diào)整CKD患者的用藥劑量, 見(jiàn)表3,。質(zhì)子泵抑制劑 (PPI) 少數(shù)情況下可導(dǎo)致急性腎小管間質(zhì)性腎炎 (ATIN),長(zhǎng)期存在的 ATIN 則可能轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I小管間質(zhì)性腎炎,,導(dǎo)致 CKD 和潛在的 ESRD,。病理上,PPI 相關(guān) ATIN 的腎活檢與抗生素和非甾體抗炎藥相關(guān) ATIN 的形態(tài)學(xué)變化并無(wú)不同,,其特征均為間質(zhì)淋巴細(xì)胞(最常見(jiàn)的是嗜酸性粒細(xì)胞)浸潤(rùn)伴腎小管炎,,通常不引起腎小球和腎小血管的病變。另外,,中醫(yī)中藥為CKD 提供了多樣化,、個(gè)體化的治療手段,雷公藤多苷,、黃葵,、黃芪、大黃等中藥及復(fù)方制劑如尿毒清等已廣泛用于CKD 的治療,,但應(yīng)警惕中藥導(dǎo)致的高鉀血癥及腎損害,。

表3  慢性腎臟病(CKD)患者藥物的調(diào)整

圖片
圖片
圖片

???

    本站是提供個(gè)人知識(shí)管理的網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ)空間,,所有內(nèi)容均由用戶(hù)發(fā)布,,不代表本站觀點(diǎn)。請(qǐng)注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式,、誘導(dǎo)購(gòu)買(mǎi)等信息,,謹(jǐn)防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容,,請(qǐng)點(diǎn)擊一鍵舉報(bào),。
    轉(zhuǎn)藏 分享 獻(xiàn)花(0

    0條評(píng)論

    發(fā)表

    請(qǐng)遵守用戶(hù) 評(píng)論公約

    類(lèi)似文章 更多