基本信息：患者黃某，男，19歲,，2022年7月初診,。

現(xiàn)病史：患者5月20日因急性吐泄伴高燒按急性胃腸炎收住院，經(jīng)治療后諸證緩解,，住院期間驗(yàn)尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)大量白細(xì)胞及潛血,，按急性泌尿系感染治療后尿檢陰性，但遺留排尿尿道堵感不暢（需用力,，以致小腹部肚皮肌肉疼痛,，晚上早晨重）兩月余，輾轉(zhuǎn)區(qū)醫(yī)院和天津第一中心醫(yī)院久治不效,。

主訴：排尿梗阻,，焦慮煩躁。

舌診：舌略胖,，尖凹,。

脈診：右脈寸關(guān)弦滑尺細(xì)澀，左脈弦細(xì),。

診療經(jīng)過：一診,根據(jù)以上信息開中藥七劑,。二診,主訴排尿不暢癥狀大為改觀。

思考問題：

1.試分析西醫(yī)病機(jī)病理

2.試分析中醫(yī)病機(jī)病理

3.試處方（答案非唯一）

柴雷剛：西醫(yī):①急性泌尿系感染,？②急性胃腸炎,？是泌尿系感染引起胃腸炎，還是兩個并發(fā)感染,，以誰為主,？（血白細(xì)胞高，尿白細(xì)胞十3,，尿蛋白弱陽性,，隱血十3）。排除前列腺炎,？神經(jīng)性膀胱炎(缺鉀,，神經(jīng)肌肉弛緩？）腎盂腎炎,？（腎結(jié)構(gòu)異常）,。白血病,？白血球1千多,。

中醫(yī):下焦伏邪？蓄血癥,？

處方:伏邪濕阻,，導(dǎo)赤散,、柴苓湯；膀胱瘀阻,，腎盂炎,？桃核承氣湯，血府逐瘀湯,；脫水,，缺鉀，膀胱失神經(jīng)癱瘓,，前列腺炎,？佐用芪術(shù)，木瓜,，升麻,，益氣提升？

程循江老師：這個病人我認(rèn)為開始是誤診急性胃腸炎收住院,，其實(shí)他可能開始就是急性腎盂腎炎,，但是以急性胃腸道的癥狀（吐泄）為首發(fā)癥狀。西醫(yī)首先抗感染治療,，后出現(xiàn)膀胱刺激癥才發(fā)現(xiàn)有尿路感染,，但是西醫(yī)治療除了補(bǔ)液和抗感染外不會考慮到形質(zhì)損傷，也沒有有效的預(yù)防方法（激素可以）,，所以造成患者尿道損傷狹窄,，排尿不暢。

魏紅霞：感覺有點(diǎn)像急性炎癥后引起的尿道黏連,，八正散加柴胡黃芩加五通湯,，再加點(diǎn)調(diào)神的藥，加點(diǎn)抗纖維化的桃仁,。

程循江老師：我們是西學(xué)中班,，遇到疾病要有兩套思維，西醫(yī)怎么看,，中醫(yī)怎么理解,，然后中西醫(yī)治療的結(jié)合點(diǎn)在那里？要鍛煉我們診療的思維方式,。這個病中醫(yī)看就簡單的很,，但是西醫(yī)解剖生理病理可以指導(dǎo)我們怎么用中藥去治療？所以我們學(xué)來學(xué)去最終要建立起中西醫(yī)匯通的思維,，這樣我們才能叫西學(xué)中,。

魏紅霞：腸胃炎高燒（高熱以后，皮質(zhì)激素消耗的多,，直接累及到少陰,，間接影響到太陰）伴發(fā)急性泌尿系感染后尿道堵不暢(需用力,，晚上早晨重——早晚為啥重？焦點(diǎn)注意力的因素,，還屬于神志，運(yùn)動起來注意力轉(zhuǎn)移,，肌肉力量增長）兩月余,，西醫(yī)久治不效，患者焦慮煩躁（調(diào)神志）,。

舌略胖（太陰脾虛）尖凹（少陰心陽虛桂枝證,，心陽虛的人就容易得神經(jīng)病）,。

右脈寸關(guān)弦（脾虛）滑（有濕）尺細(xì)（寒）澀（血瘀）,，左脈弦細(xì)（虛脈，有寒和血容量不足）,。

軀體上有問題,，不知道西醫(yī)如何下標(biāo)準(zhǔn)的診斷？急性炎癥后遺留下來精神上也有問題,。

1.西醫(yī)處方：考慮為尿路綜合癥引起的后遺神經(jīng)反應(yīng),，調(diào)節(jié)神經(jīng)，營養(yǎng)神經(jīng),，谷維素B1,，B12；肌肉松弛劑抗焦慮鎮(zhèn)靜用苯丙氨脂,。

2.中醫(yī)處方：五苓散加人參黃芪補(bǔ)脾益氣增加肌力,，加點(diǎn)抗焦慮的藥郁金神曲合歡百合地黃，加牛膝引藥下行,。

沈龍琳：西醫(yī)診斷為腸炎,，急性腎盂腎炎。中性粒細(xì)胞增加見于急性感染,，淋巴細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞減少見于應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,，尿常規(guī)白細(xì)胞增加見于腎炎，紅細(xì)胞增加即血尿見于腎炎或尿路結(jié)石,，檢查顯示尿路正常,，左腎輕微積水，前列腺增生,，膀胱增厚,。

中醫(yī)：淋證《諸病源候論》“膀胱與腎為表里，俱主水,，水入小腸,，與胞行于陰為溲便也,。若飲食不節(jié)，喜怒不時,，虛實(shí)不調(diào),，臟腑不和，致腎虛而膀胱熱,，腎虛則小便數(shù),，膀胱熱則水下澀，數(shù)而且澀,，則淋瀝不宣”,。

病因病機(jī)：病毒感染加濕熱，病勢在下,，病性本寒標(biāo)熱,，病位少陰寒化夾飲

處方葛根芩連湯合真武湯加減：葛根24，黃芩9,，芍藥9,，白術(shù)9，生姜,，附子9,，瞿麥15，車前子30,，土茯苓15,，白茅根30，白花蛇舌草30

病毒性胃腸炎典型癥狀發(fā)燒,，兼嘔或利,，與急性腎盂腎炎，感染初起證狀類似,，最初西醫(yī)可能沒能準(zhǔn)確鑒別而誤診治了,。淋證常見證型是中焦?jié)駸幔文憹駸?，膀胱濕熱,，從病脈證和舌象看，脈弦細(xì)澀且舌尖凹,，故推斷是少陰陽虛夾飲化熱下注膀胱,。

程循江老師：西學(xué)中班比較特殊，不一定要處方答案,，但是可以有思路,，思路決定思維，思維就是中西醫(yī)匯通的思維,。

陳宙：這個考慮,，五苓散,，蒲灰散，化血煎,，六一散,，四逆散，五磨飲子化裁,，不知行不行,。

沈龍琳：?所提的方劑都很棒???，請問您怎會想到用化血煎（黃芪,，皂角刺，水蛭,，海藻,，甘草）

陳宙：因?yàn)椴〕逃袃蓚€月了。2炎癥有充血水腫,，粘連,，甚至纖維化。3患者表現(xiàn)為不通,。

魏紅霞：六一煎（白術(shù)30補(bǔ)骨脂9木瓜10牡蠣30仙靈脾30威靈仙30皂角刺15土鱉蟲3 制天南星6）,，這個患者可以選擇，白術(shù)威靈仙,，土鱉蟲活血化瘀,，天南星化痰，皂角刺,。

化血煎：黃芪60g,，皂刺30g，水蛭6g,，海藻30g,，甘草6g。良性增生,、結(jié)節(jié),、囊腫。

五通湯：通草(煎取水)30g 血通15g 路路通30g 絲瓜絡(luò)30g 王不留行30g 皂刺30g 黃芪30-60g 桃仁9g【主治】黏連,，如黏連性腸梗阻,。

程循江老師：處方如下，大家有疑則問,。

程循江老師：柴苓湯,，當(dāng)歸貝母苦參丸,，桂枝茯苓丸。為什么,？

沈龍琳：程老師所用經(jīng)方合方柴苓湯調(diào)三焦之氣道和液道,，小便難，飲食如故,；當(dāng)歸貝母苦參丸治療尿路感染之淋證,，苦參少陰熱化夾飲專藥；桂枝茯苓丸,，苓桂法,，溫化痰飲治下焦瘀血，芍藥和當(dāng)歸也擴(kuò)血管,，桃仁活血走下焦,。我思維不全面和靈活，只考慮到少陰陽虛（本）夾飲化熱下注膀胱,，沒考慮到病,，醫(yī)治兩月余，久治不愈,，焦慮煩躁所致的氣滯和下焦瘀血,。

魏紅霞：柴苓湯（三焦通治），當(dāng)歸貝母苦參丸（治下焦泌尿系統(tǒng)生殖感染），桂枝茯苓丸（下焦的瘀血）,，為什么這樣合方,？

陳宙：柴苓桂歸湯的變方。當(dāng)歸芍藥散改當(dāng)歸貝母苦參丸,，苦參取病,，當(dāng)歸消炎活血，川芎換貝母化痰抗粘連,，芍藥利尿免疫抑制,。病機(jī)：下焦?jié)駸幔焕?；體質(zhì)：太陰少陽體人,。鼻下潮紅-濕熱，人中處瘀點(diǎn)-瘀,，面白皮細(xì)-太陰,，薏苡仁或許也能考慮。

程循江老師：1.三焦屬液道：柴苓湯,。2.彩超顯示殘余尿大于50毫升（95毫升），腎積水,，說明尿道有梗阻：五苓散治標(biāo),。3.炎癥（濕熱）造成尿道某部位纖維化梗阻（痰瘀）：桂枝茯苓丸，當(dāng)歸貝母苦參丸治本,。有時舌脈不是主要的,，分析西醫(yī)的病機(jī)同樣有助于治療。還比如脊柱椎管狹窄用辨證嗎,？知道西醫(yī)的病機(jī)同樣能夠開方,，當(dāng)然結(jié)合體質(zhì)辨證患者感覺會舒適點(diǎn)，或者增強(qiáng)辨病論治的效果,。