本文主要探討關(guān)于陽明腑實(shí)證三承氣湯的有關(guān)問題,，三承氣湯是指調(diào)胃承氣湯、大承氣湯,、小承氣湯三方,，由于三方藥物組成類似，皆以大黃（酒洗）為主藥,，配伍不同,，適應(yīng)癥略有差別，故集而述之,。

       大黃,，性寒，味苦,，具有泄下攻積,、清熱瀉火、涼血解毒,、逐瘀通經(jīng),、利濕退黃等功效。其成分結(jié)合型蒽醌在大腸被細(xì)菌酶水解后的產(chǎn)物可刺激腸粘膜及腸壁肌層內(nèi)神經(jīng)叢,，促進(jìn)結(jié)腸蠕動而致泄,。其本身亦具有廣泛的抗菌作用，除此外,，大黃尚具有抗炎,、止血、利膽保肝,、血液稀釋等作用,。酒洗大黃是三承氣湯的主藥，仲景在《傷寒論》中辨證尤為注意保護(hù)胃氣,，用酒洗大黃是以酒之溫?zé)峋徍痛簏S苦寒傷胃之弊,，此外，煎煮大承氣湯用水一斗,，先煎枳實(shí),、厚樸至五升,，再加入大黃煮至二升，然后去滓加芒硝一二沸,，在小承氣湯中,，用水四升，煮取一升二合,，調(diào)胃承氣湯煎煮方法是以水三升,，煮取一升，去滓,，內(nèi)芒硝更上火微煮,，令沸。三承氣湯實(shí)際上煎煮大黃消耗水分達(dá)二至三升,，用時并不短,，而大承氣湯大黃所謂大黃后下和現(xiàn)在說的“后下”意義上是不一樣的，與其說大黃后下,，不如說是枳實(shí),、厚樸先煎。大黃屬于刺激性瀉下藥,，其主要泄下成分蒽醌類物質(zhì)在不耐熱,，在煎煮過程中會有損失，此乃仲景在煎煮承氣類方中故意而為之,，避免過竣之意也,。

       三承氣湯中大黃用量一致，而除配伍不同外,，藥物用量亦不一,。調(diào)胃承氣湯用芒硝半斤，大承氣湯用芒硝三合,，芒硝用量差三倍之多,。大承氣湯厚樸用量達(dá)半斤之多，而小承氣湯厚樸為二兩,，用量差近乎四倍仍多,。承氣者，承順胃氣之下行之意,。感染性疾病發(fā)熱,，交感神經(jīng)興奮，容易抑制腸道蠕動,，造成大便停留于大腸中,，水分吸收過度而便秘，另外,，持續(xù)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致發(fā)熱出汗后,，體液丟失,，腸道主動吸收水分的能力增強(qiáng)，亦造成大便干結(jié),。大便停留時間過長,，腸內(nèi)容物腐敗，毒素過度吸收,，更容易引起全身尤其是腦中毒,。三承氣湯在感染性疾病中的作用亦即作用于上述過程的不同階段，程度緩解有別也,。

       三承氣湯中癥狀表現(xiàn)也有類似之處,，即皆可出現(xiàn)潮熱,、譫語,、腹?jié)M。但仍有不同之表現(xiàn),，此與三方針對不同的病理變化有關(guān),。

       太陽病二日，發(fā)汗不解,，蒸蒸發(fā)熱者,，屬陽明也，調(diào)胃承氣湯主之,。太陽病發(fā)熱,，本應(yīng)汗出而解，其不解者,，乃陽明之熱,。太陽病進(jìn)展至陽明經(jīng)證，汗出熱不解,，機(jī)體代謝進(jìn)一步增高,，循環(huán)加快，產(chǎn)熱增加,，散熱增加,，二者維持在高水平的平衡上，屬高溫持續(xù)期,，頭面部血流豐富,，高動力循環(huán)時，頭面散熱亦相應(yīng)增加,，所謂“蒸蒸發(fā)熱”,，乃頭部溫度高，汗出較多貌,，其體表溫度亦為較高,，似蒸籠熱氣上沖狀,。此乃陽明經(jīng)證即轉(zhuǎn)腑之機(jī)，里熱亢盛故能產(chǎn)熱增加,，而體液液隨之快速消耗,，若不及時干預(yù)，乃成腑實(shí)之證,，大便干燥是也,。三承氣湯中尤以調(diào)胃承氣湯芒硝用量最大，清熱作用最強(qiáng),，芒硝主要成分為硫酸鈉,，水解后大量硫酸根在腸道內(nèi)難以吸收，使腸內(nèi)形成高滲狀態(tài),，屬于容積性瀉藥,，此外芒硝對小腸也有作用，使小腸蠕動增加,，腸內(nèi)容物急速通過小腸,，此與大黃不同。腸道水分析出排泄,，會帶走大量的熱量,，避免高溫持續(xù)進(jìn)一步導(dǎo)致腑實(shí)證之變，就像讓腸道“出汗”散熱一般,。給與炙甘草,，一則可以保鈉，避免過度脫水之意,，二則甘草中甘草酸為擬皮質(zhì)激素,，可以抗炎，避免炎癥反應(yīng)過度,。調(diào)胃承氣湯在三承氣湯中清熱作用最強(qiáng),，其針對病理階段在陽明經(jīng)證熱勢高漲期轉(zhuǎn)陽明腑實(shí)證之時，發(fā)熱有“蒸蒸發(fā)熱”之特點(diǎn),，脈象為洪滑之脈,。

       若調(diào)胃承氣湯熱勢未扼，津虧腸燥則進(jìn)展成大承氣湯證,。大便水分被過度吸收,，腸蠕動受抑制，形成燥屎之變,，堅(jiān)硬難排,，腸內(nèi)容物腐敗之毒素吸收入血，進(jìn)一步導(dǎo)致中毒癥狀，輕則為腹?jié)M,、潮熱,、譫語，重則獨(dú)語如見鬼,、不識人,，循衣摸床，惕而不安,，微喘,，直視，此狀脈弦者生,，澀者死,，弦者血尚存，澀者,，乃血容量不足之表現(xiàn),，伴嚴(yán)重感染，多預(yù)后不良,，故在此之前應(yīng)先行截?cái)唷?/p>

       大承氣湯腑實(shí)熱癥為重,，病勢反應(yīng)于里,，故脈象沉滑,，癥狀不似調(diào)胃承氣湯之“蒸蒸發(fā)熱”為顯，脈象乃由調(diào)胃承氣湯洪滑之脈變?yōu)槌粱?，乃見“手足漐漐汗出”,，乃燥屎已成之征，大便難而譫語者,，可以下矣,，宜大承氣湯。

       大承氣湯中枳實(shí)味苦,、辛,，性溫味酸，可破氣消積,，化痰散痞,。可抗拮抗腸管痙攣,，調(diào)節(jié)胃腸平滑肌,，尚具有升壓、強(qiáng)心,、擴(kuò)冠,、抗休克及抗氧化作用。厚樸味苦辛而性溫，下氣除滿,，燥濕消痰,，其可調(diào)整胃腸運(yùn)動、刺激消化液分泌,，尚抗?jié)?、保肝、抗菌,、抗病毒,、抗炎、?zhèn)痛等作用,。

       大承氣湯可泄下燥屎,，其仍具有可直接滅活內(nèi)毒素、抗腸道革蘭陰性趕桿菌,、抑制腸原性內(nèi)毒素遺位,、直接排除腸道內(nèi)毒素、保護(hù)重要臟器免受內(nèi)毒素?fù)p害,、清除自由基,、抗炎等作用，在臨床上合理應(yīng)用可防治腸原性內(nèi)毒素血癥,。

       另外,，大承氣湯不單在“陽明病篇”中有應(yīng)用，其在少陰病中亦有應(yīng)用,，如條文“少陰病,，自利清水，色純青,，心下必痛,，口干燥者，可下之,，宜大承氣湯”,，少陰病本脈微細(xì)，陽虛津液不足也,，倘若此時形成胃家實(shí)之燥屎,，腸道欲排出更多水分以滑大便，若不便燥屎,，乃下青水,，致津液愈虧，熱量帶走更多,，陽虛愈發(fā)嚴(yán)重,，故宜大承氣湯,，此證脈本微細(xì)，雖有胃之實(shí)之腑實(shí)證,，脈象尚未可明顯顯露沉滑之象,，可酌情加附子類方化裁，以扶陽氣,，促進(jìn)津液分泌,，避免病情進(jìn)展，后世亦有增液承氣湯法,，亦可加附子類方加減化裁而用之,。

       若燥屎已成，腸道中毒麻痹,，即不可與大承氣湯,，因芒硝可導(dǎo)致腸液分泌，腹壓升高,，壓迫腸粘膜缺血壞死而發(fā)生菌血癥,，初宜大黃附子細(xì)辛湯類加減化裁試之。

      陽明病潮熱,，大便微鞕者,，可與大承氣湯；不鞕者不可與之,。若不大便六七日,，恐有燥屎，欲知之法,，少與小承氣湯,；湯入腹中,，轉(zhuǎn)失氣者,，此有燥屎也,，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)失氣者,，此但初頭鞕，后必溏,，不可攻之,，攻之必脹滿，不能食也,，欲飲水者,，與水則噦；其后發(fā)熱者,，必大便復(fù)鞕而少也,，以小承氣湯和之；不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也,。

       如何知燥屎已成與否,？欲知之法，少與小承氣湯,，湯入腹中,，轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎也,，乃可攻之,，因尚未形成完全性的腸麻痹。

       小承氣湯證胃中燥,，則大便必鞕,，鞕則譫語，而陽明病,，譫語,，發(fā)熱潮，脈滑而疾者,，小承氣湯主之,。小承氣湯證大便雖硬難解，但尚未進(jìn)展成大承氣湯證堅(jiān)硬之如石之燥屎,，其脈象滑而疾,，不似大承氣湯證沉滑有力之脈，因其盡入于里也,。小承氣湯證乃便干初成之候,，尚未結(jié)實(shí)也，故脈象滑而疾,，里熱聚集也,。

       麻子仁丸承小承氣湯法，以白芍養(yǎng)血,，以麻仁,、杏仁潤腸，另外,，杏仁,、厚樸有開表之意，本方可治太陽陽明病者,，其解外者,，可辨中風(fēng)傷寒之別而合方加減用之。其在內(nèi)傷雜病中,，可治消渴小便不利淋病其脈浮澀相搏屬胃氣盛,、小便數(shù)而津液虧傷者,。今可合腎氣丸類治之用于改善糖尿病患者小便數(shù)、大便干數(shù)屬此類脈象者之癥狀,。

       調(diào)胃承氣湯脈洪滑,，大承氣湯脈沉滑，小承氣湯脈滑而疾,。調(diào)胃承氣湯或以“蒸蒸發(fā)熱”見癥,，大承氣湯或以“手足漐漐汗出”見癥，小承氣湯乃腑實(shí)之輕證,，或可為欲試大承氣證湯燥屎已成與否之法,。三者皆可見腹?jié)M、潮熱,、譫語之癥,。然在臨床實(shí)踐中，其癥狀,、脈象可不典型,，故三承氣湯條文中多次提及“與”、“可與”,、“宜”,，此商榷也，不若“主之”之肯定也,。臨證之時,，須詳問診，細(xì)觀察,、縝密推敲,，遂可將脈證并治法之內(nèi)在關(guān)系串聯(lián)如一線，方不遺太過不及之患,。