前沿

腦血管病是指腦血管破裂出血或血栓形成,，引 起的以腦部出血性或缺血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病,，又稱腦 血管意外或腦卒中，俗稱為腦中風,。常見于中 年以上人群,，急性發(fā)作， 嚴重者可發(fā)生肢體癱瘓 和意識障礙,，是造成人 類殘疾和死亡的主要疾 病之一,。腦血管病按其 性質(zhì)通常分為缺血性腦 血管病和出血性腦血管 病兩大類。腦梗死,，又稱缺血性腦卒中,，是缺血性腦血管病中的一種，指局部腦組織因血液循環(huán) 障礙,，缺血,、缺氧而發(fā)生的R化壞死。腦部中等面積梗死以丘腦,、雙側(cè)額極,、穎葉區(qū)發(fā)病多見。丘腦梗死受損時感覺障礙是其最主要,、最突出的癥狀,。同時,，由于丘腦體積較小，病變時常同時影響幾個核團或幾個功能區(qū),，使得丘腦梗死時臨床表現(xiàn)各異,。

丘腦區(qū)域的供血

丘腦主要由后循環(huán)供血，如圖1所示,，丘腦結(jié)節(jié)動脈起源于后交通動脈,，丘腦旁正中動脈起源于大腦后動脈P1段，丘腦膝狀體動脈,、脈絡膜后動脈起源于大腦后動脈P2段，以上4組動脈是丘腦主要的血供來源,。

需要注意的是,，與基底節(jié)區(qū)類似，丘腦區(qū)域的供血血管也存在較多變異,。丘腦旁正中動脈存在3種變異類型：

? A：雙側(cè)丘腦旁正中動脈由雙側(cè)大腦后動脈P1段發(fā)出,。

? B：雙側(cè)丘腦旁正中動脈起源于一側(cè)大腦后動脈，或起源于一側(cè)大腦后動脈發(fā)出的同一主干,；這種變異最早在1973年由法國醫(yī)生杰拉德·佩切隆（Gérard Percheron）描述,，因此被稱作Percheron動脈，大概占1/3,。

? C：雙側(cè)丘腦旁正中動脈起源于雙側(cè)大腦后動脈,，但中間存在拱形血管連接。

丘腦的不同部位分別從前循環(huán)和后循環(huán)獲得血供,。

丘腦由頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及基底動脈系統(tǒng)雙重供血,。供應丘腦的動脈包含有：

①丘腦旁正中動脈或稱為丘腦穿通動脈。起自大腦后動脈近側(cè)段,，分前,、 后兩支，供應腹外側(cè)核,、束旁核,、紅核、中央中核及丘 腦背內(nèi)側(cè)核,。

②丘腦膝狀體動脈（有 6-9 條）,，多起 于大腦后動脈，分為外側(cè)膝狀體丘腦動脈,、膝狀體間 丘腦動脈,、內(nèi)側(cè)膝狀體丘腦動脈，供應丘腦背外側(cè) 核,、腹后外側(cè)核,、腹后內(nèi)側(cè)核,、枕核。

③丘腦結(jié)節(jié)動脈多起自后交通動脈或大腦后動脈,，供應腹前核及 部分腹外側(cè)核,。

④枕下內(nèi)側(cè)動脈為數(shù)十條粗細不等的微動脈。供應枕內(nèi)側(cè)核,、枕下核,、部分中央中核及 部分背內(nèi)側(cè)核。

⑤脈絡膜動脈起自大腦后動脈,，供 應背內(nèi)側(cè)核,、外側(cè)核、前核及枕核,。

丘腦旁正中動脈（或穿通動脈）通常來自前循環(huán),，為丘腦和中腦的前下部供血；來自后循環(huán)的血管則為丘腦其余部位供血,，丘腦和中腦的內(nèi)側(cè)由來自大腦后動脈（PCA）P1段的分支供血,，丘腦的外側(cè)和上方由P2段分支供血。

丘腦是間腦中最大的卵圓形灰質(zhì)核團,，位于第 三腦室兩側(cè),，左、右丘腦借灰質(zhì)團塊（稱中間塊）相 連,。丘腦前端突起稱前結(jié)節(jié),，后端膨大稱丘腦枕。 在內(nèi)部有一由白質(zhì)構(gòu)成的內(nèi)髓板,，在水平面上此板 呈“再”字形,，它將丘腦分為三大核群：前核群、內(nèi)側(cè)核群和外側(cè)核群,。

其中內(nèi)側(cè)核群分為背內(nèi)側(cè)核和腹內(nèi)側(cè)核,；

外側(cè)核群分為背側(cè)組和腹側(cè)組；

背側(cè)組分為背外側(cè)核,、后外側(cè)核及枕,；

腹側(cè)組分為腹后外側(cè)核、 腹后內(nèi)側(cè)核,、外側(cè)腹核,、腹前核。

丘腦是產(chǎn)生意識的核心器官,，是大腦皮質(zhì)下辨認感覺性質(zhì),、定位和對感覺刺激作出作出情感反應的一 個重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)，在維系警覺,、情感及其他認知功能 方面起著重要的作用,。

丘腦梗死常見類型及一般臨床表現(xiàn)

1,、丘腦內(nèi)側(cè)部梗死

丘腦內(nèi)側(cè)部分以背內(nèi)側(cè)核為主，屬于新丘腦,，它與額前皮質(zhì),、額葉眶皮質(zhì)和穎 葉新皮質(zhì)均有廣泛的連接環(huán)路，這些連接參與情緒 以及伴隨情緒的內(nèi)臟反應,。

當供應丘腦內(nèi)側(cè)部的丘腦旁正中動脈發(fā)生梗死時,，產(chǎn)生的主要臨床癥狀為急性卒中樣起病，表現(xiàn)為波 動性的意識障礙,、遺忘,、淡漠，同時可伴有動眼神經(jīng)麻 痹,，垂直性注視障礙等,。患者多以嗜睡起病,，出現(xiàn)短暫 意識障礙,，同時伴有不同程度的意識水平下降,，持續(xù)時 間不等,，梗死面積大者持續(xù)時間較長。報道中指出,，患者出現(xiàn)過度嗜睡,、定向障礙等癥狀可 能與背內(nèi)側(cè)核或丘腦前核損傷有關(guān)。

雙側(cè)丘腦梗死患者由于雙側(cè)丘腦的髓板內(nèi)核及 中央正中核血供突然中斷,，使中腦網(wǎng)狀上行激活系 統(tǒng)間聯(lián)系中斷,，進而出現(xiàn)丘腦梗死綜合征，表現(xiàn)為輕 重不等的意識障礙,，腦電圖上出現(xiàn)抑制性改變,。短 暫意識障礙后出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙，主要表現(xiàn)為認知 功能和行為異常,，定向障礙,，淡漠呆滯，常有虛構(gòu),，近 事遺忘突出,，意志缺乏。主側(cè)病變可出現(xiàn)一過性忽 視及畫圖抄寫能力喪失,。這些功能障礙可能與中央 中核,、板內(nèi)核及部分背內(nèi)側(cè)核缺血受損有關(guān) 。

通過對臨床病例的整理分析,，證明背內(nèi)側(cè)核大細胞部與額葉的聯(lián)系損傷可出現(xiàn)妄想和虛構(gòu),。

丘腦背內(nèi)側(cè)核及前核損傷時可產(chǎn)生嚴 重記憶缺失,、人格改變、抑制及主動性下降,、時間地 點定向障礙,，這可能是因為此區(qū)投射到眶額皮質(zhì)、扣 帶回的纖維由于缺血損傷發(fā)生中斷而引起 ,。

研究發(fā)現(xiàn)背內(nèi)側(cè)核鄰近的乳頭體丘腦束損傷,、 丘腦核至海馬的聯(lián)系受阻亦可引起記憶障礙。體征上丘腦內(nèi)側(cè)部梗死多出現(xiàn)眼位及眼球運動障礙,。垂 直性凝視麻痹亦是本病重要表現(xiàn)之一,，可為上視麻 痹、下視麻痹或上,、下視麻痹共存,，這是由于內(nèi)側(cè)縱 束和眼球運動通路受損所致。其中上視麻痹由內(nèi)側(cè) 縱束上端背側(cè)受損,、下視麻痹由腹側(cè)部受損所致 ,。 另外，丘腦旁正中動脈梗死患者還可出現(xiàn)不自 主運動,、健反射不對稱及巴賓斯基征,。

2、丘腦后外側(cè)部梗死

丘腦后外側(cè)部核群包括 丘腦背外側(cè)核,、腹后外側(cè)核,、腹后內(nèi)側(cè)核和枕核，主 要由丘腦膝狀體動脈供血,。當丘腦膝狀體動脈梗死 時,，造成丘腦腹后外側(cè)核缺血，損害了內(nèi)側(cè)丘系和脊 髓丘腦束的纖維,，出現(xiàn)突然或逐漸發(fā)展的病灶對側(cè) 軀體麻木,，可繼之以偏身感覺缺失，即出現(xiàn)感覺性腦 卒中,，表現(xiàn)為半身,、不包括面部的半身、面部與手或 面部感覺障礙,。當梗死面積較大,，病變累及丘腦腹 后外側(cè)核及其附近內(nèi)囊后肢的皮質(zhì)脊髓束，則出現(xiàn) 感覺運動性腦卒中,，表現(xiàn)為對側(cè)中樞性輕偏癱及偏 身感覺障礙,，而言語、認知功能和行為正常,。

丘腦綜合征 的出現(xiàn)則是由于梗死累及丘腦結(jié) 構(gòu)中的初級感覺核鄄腹后外側(cè)核,、腹后內(nèi)側(cè)核,、內(nèi)側(cè)膝 狀體、枕核和中央中核,，造成丘腦膝狀體動脈供血區(qū) 的大梗死而引起,，可出現(xiàn)以下一個或多個癥 狀。 ①對側(cè)半身感覺障礙,，伴“丘腦痛”（腹后外側(cè)核受 損）,；②短暫性或持續(xù)性對側(cè)輕度無力，舞蹈樣或手足 徐動（椎體外系受累）,；③軀體性共濟失調(diào)（丘腦腹外 側(cè)核與紅核,、小腦齒狀核的聯(lián)系受影響）；④偏側(cè)肌張 力障礙,、丘腦手或偏側(cè)舞蹈樣動作（豆狀核受累）,；⑤對側(cè)情感性面癱（丘腦-蒼白球-面神經(jīng)通路受損）。

當患者出現(xiàn)深淺感覺均消失時,，可能是缺血造 成丘腦內(nèi)側(cè)部和外側(cè)部至皮質(zhì)感覺區(qū)的聯(lián)系纖維損 傷所致,，CT 檢查一般可見梗死面積較大，深淺感覺 均消失者也可發(fā)生遲發(fā)性丘腦性疼痛和輕度言語不 流利 ,。

3,、丘腦前外側(cè)部梗死

丘腦前外側(cè)部的主要結(jié) 構(gòu)是腹前核群，它與乳頭體及扣帶回有聯(lián)系,，該結(jié)構(gòu) 的損害勢必影響到情感意識的分辨和分析能力,，使 內(nèi)在情感的驅(qū)動力下降,，此部分主要由丘腦結(jié)節(jié)動 脈供血,。當丘腦結(jié)節(jié)動脈閉塞時病變主要累及腹外 側(cè)核和背內(nèi)側(cè)核，最常見的癥狀是意志缺乏,?；颊?/span>缺乏主動性，對詢問延遲回答或回答很簡單,，表情淡 漠,，懶散無規(guī)律，不修邊幅,，反應遲鈍,，對周圍事物缺 乏興趣 。左側(cè)丘腦梗死患者均出現(xiàn)言語障礙,，主 要表現(xiàn)為主動語言減少,，找詞困難，不能完整表述一句話,；命名障礙,，語言閱讀和理解力中度受損,，復述 能力相對保留；計算力及定向力明顯減退,，延遲記憶 力下降,；視空間覺無明顯異常。

據(jù)文獻報道 ,，丘腦結(jié)節(jié)動脈梗死患者其左 側(cè)的緣上回,，穎上回，額中回,、下回以及左側(cè)丘腦的 前核和背內(nèi)側(cè)核的局 部 腦 血 流 減 少,。 通過研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)丘腦前核損傷會導致語言 流暢性障礙,，其中患者的語音流暢性的損傷比語義 流暢性損傷更為嚴重,。另外，有文獻報道提出 語音流暢性障礙更多歸因于額葉功能的損傷,，而語 義流暢性障礙則更主要是由于伴隨著顳葉功能的損 傷,。丘腦前部含有連結(jié)丘腦和額葉投射系的大部分 纖維，這些纖維連接著丘腦背內(nèi)側(cè)核,、帶狀回,、前額 回，共同組成邊緣環(huán)路,，即 Papez 環(huán)路,，在維持記憶力 方面起著重要的作用。該環(huán)路受損時,，表現(xiàn)出額葉 癥狀和健忘癥,，即記憶力減退、意識障礙,、嗜睡,、言語 減少等 。左側(cè)丘腦損害引起記憶障礙已被多數(shù)學者承認,，而右側(cè)丘腦損害是否引起記憶障礙尚有不同看法,。

4、右側(cè)丘腦梗死

右側(cè)丘腦梗死主要表現(xiàn)為左半身丘腦性忽視 癥,，皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)受損產(chǎn)生單側(cè)視空間功能受損,，其機 制是 ：皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（尤其是丘腦）的損害，在皮質(zhì) 下水平阻斷了皮質(zhì)-邊緣系統(tǒng)-網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活環(huán)路,，導 致喚醒和注意的缺陷,，從而誘導和產(chǎn)生皮質(zhì)下視空 間忽視癥。另外還可出現(xiàn)病變對側(cè)感覺障礙，偏癱（上肢重于下肢）,，構(gòu)音障礙,，健反射不對稱及偏側(cè)共濟失調(diào)。

丘腦梗死的特殊臨床表現(xiàn)

1,、丘腦性失語

丘腦性失語是皮質(zhì)下失語的一 種,，患者常具有共同的語言障礙特征，表現(xiàn)為語音 低,、語量少,、詞義性錯語等典型特征，被認為是丘腦性失語的三大核心癥狀 ,。①語音低：丘腦性失語患者談話時多呈低音調(diào),，嚴重時甚至似耳語，但一般不伴構(gòu)音障礙,；②語量少：丘腦性失語患者自發(fā)性言語減少,，言語流暢性減低；③語義性錯誤：語義性錯 誤是在皮質(zhì)損傷出現(xiàn)失讀的患者身上表現(xiàn)的主要特征,，表現(xiàn)為找詞困難,，有時伴有錯語。

此外,，患者還 出現(xiàn)命名障礙,、失讀癥、失寫癥等癥狀,，但一般復述 能力相對較好,。丘腦性失語常作為丘腦梗死急性期 癥狀或首發(fā)癥狀突然出現(xiàn)，且常伴隨偏癱體征,，且多 為不完全性輕癱,。

丘腦性失語的發(fā)生機制尚未完全明確，目前認 為丘腦性失語的產(chǎn)生與腹外側(cè)核受損有關(guān),。腹外側(cè) 核受損導致丘腦與額葉的聯(lián)系中斷,，使得丘腦對額 葉語言區(qū)的言語激活及調(diào)節(jié)作用喪失,，同時因腹外 側(cè)核對優(yōu)勢側(cè)額下回后部,，即 Broca 區(qū)有調(diào)節(jié)和促動 作用，并經(jīng)上縱束作用于 Wernicke 區(qū)（顳上回后部）,，這些聯(lián)系纖維中斷也可導致丘腦性失語的產(chǎn)生 ,。

2、丘腦性癡呆

丘腦性癡呆是血管性癡呆的一 種,，臨床上比較少見,。①記憶障礙：包括瞬時記憶、 近記憶力,、遠記憶力障礙,，主要表現(xiàn)為近記憶力障 礙,；②認知障礙：表現(xiàn)為智力減退，缺乏判斷力,，時間,、地點、人物定向力均障礙,；③語言障礙：言語含糊 不清,，自發(fā)語言減少，音量降低,，言語緩慢,，嚴重時出現(xiàn)緘默；④精神行為異常：表現(xiàn)為淡漠,，注意力不集中,，運動減少，終日呆坐,。

丘腦性癡呆的發(fā)生主要是由于梗死導致丘腦前核和乳頭丘腦束受損,，使乳頭丘腦束構(gòu)成的乳頭體 與丘腦前核之間的往返纖維發(fā)生中斷所致。同時,， 指出丘腦性癡呆可能是由于連接 丘腦和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)至額葉的通路發(fā)生中斷導致額葉皮 質(zhì)功能弱化所致,。可見丘腦性癡呆是由于丘腦及丘 腦與皮質(zhì)間的廣泛聯(lián)系受損引起的,。因此,，當丘腦 旁正中動脈與丘腦結(jié)節(jié)動脈梗死影響上述部位，即 可出現(xiàn)癡呆癥狀,。

3,、丘腦手

丘腦手往往表現(xiàn)為 對側(cè)上肢出現(xiàn) 攣縮；手腕部屈曲和旋前,，手和手指不斷地處于特征 性姿勢,，即各手指末關(guān)節(jié)呈過伸位，各手指中節(jié)關(guān)節(jié) 呈屈位,，掌指關(guān)節(jié)屈曲使手指也屈曲,；各手指緩慢地 一個一個運動，多數(shù)手指運動障礙,；腕關(guān)節(jié)多數(shù)呈尺側(cè)偏位,；可同時伴有靜止性震顫或意向性震顫，舞蹈 樣動作,；一般無感覺障礙,。

丘腦手常見于單側(cè)丘腦旁正中動脈梗死，尤其 是動脈主干的梗死，導致丘腦內(nèi)側(cè)核群及背內(nèi)側(cè)核,、 中腦腳間核,、結(jié)合臂交叉、紅核內(nèi)側(cè)等核團受損所 致,。因這些丘腦核團與錐體外系纖維發(fā)生聯(lián)系,，尤其中央中核與殼核和尾狀核有纖維聯(lián)系，而且又使 紅核受損,，造成紅核脊髓束及紅核鄄腦橋核鄄對側(cè)小腦 齒狀核間接受損,，從而產(chǎn)生錐體外系癥狀，丘腦手的 產(chǎn)生與此有關(guān) ,。

4,、發(fā)作性跌倒

發(fā)作性跌倒表現(xiàn)為平臥無頭暈， 起床及行走時突然出現(xiàn)頭暈,、站立不穩(wěn),，自感下肢突 然無力而摔倒，短暫的肢體無力后便很快恢復,，同時 還可伴隨偏癱,、深淺感覺障礙、感覺性共濟失調(diào)等癥狀,。

發(fā)作性跌倒可能是丘腦旁正中動脈與丘腦膝狀 體動脈梗死所致,。

前庭系統(tǒng)的主要作用是維持身體平衡，前庭外側(cè)核發(fā)出重要的前庭脊髓側(cè)束,，在同側(cè) 脊髓前索下行,，直至遠達骰節(jié)的脊髓γ和α運動神經(jīng)元，以保持全身肌肉具有足夠張力,，維持身體平衡,。

當丘腦穿過動脈與丘腦膝狀動脈阻塞，病變損 害腦干網(wǎng)狀核,、中腦被蓋部及紅核,，引起紅核鄄網(wǎng)狀脊 髓束、前庭脊髓束出現(xiàn)障礙,，使下肢肢體不能維持張 力而跌倒,。

結(jié)語

近年來，關(guān)于丘腦梗死的臨床癥狀及其發(fā)生機 制已經(jīng)逐漸成為臨床工作者的研究熱點,。目前,，丘 腦梗死的治療主要是擴容、抗凝,、神經(jīng)細胞活化劑等 藥物治療，根據(jù)梗死面積的大小可適當應用脫水藥 物進行治療，對一些發(fā)現(xiàn)較早的病例,，可選擇溶栓藥 物治療,。但丘腦梗死臨床表現(xiàn)確切的發(fā)生機制仍不清楚，關(guān)于丘腦梗死的研究多為回顧性,，有一定的局限性,，無法對不同患者制訂絕對有效的治療方案與 康復計劃。因此,，有必要進行前瞻性多因素分析研 究,。通過對丘腦梗死臨床癥狀與相關(guān)供血血管之間 關(guān)系進行總結(jié)分析，可以進一步加深了解丘腦梗死 的相關(guān)機制,，從而對臨床診斷及治療工作提供幫助,。