（一）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化疾病預(yù)防

1.CACS與一級(jí)預(yù)防：冠狀動(dòng)脈鈣化是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的重要指標(biāo)，能夠反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的負(fù)荷,。多項(xiàng)研究表明,，CACS不僅是MACE的可靠預(yù)測(cè)因子，而且可增加傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素的預(yù)后價(jià)值,?！?019年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》將其推薦作為冠心病一級(jí)預(yù)防手段，能夠?qū)o(wú)癥狀中風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體的心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,，并可指導(dǎo)預(yù)防性治療措施,。ROBINSCA研究對(duì)比了CACS與傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)無(wú)癥狀人群心血管病的篩查效能，結(jié)果顯示CACS顯著降低了需要預(yù)防性治療的患者比例,，女性相對(duì)降低了37.2%,，男性相對(duì)降低了28.8%。CACS對(duì)應(yīng)的嚴(yán)重程度與患者后續(xù)生活方式的改變密切相關(guān),，包括服藥依從性,、飲食調(diào)整、體質(zhì)量管理,、飲酒量控制和鍛煉變化等,。MESA研究華裔女性患者CACS從0增加到<10歷時(shí)約7.4年，男性需要6.7年,，這提示CACS對(duì)華裔低-中?；颊叩摹氨Ｙ|(zhì)期”至少可維持5年，但糖尿病作為冠心病危險(xiǎn)因素可縮短男性或女性患者38%或35%的“保質(zhì)期”,。由于一級(jí)預(yù)防人群的心血管事件發(fā)生率很低,，仍需要大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估CACS對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響。

推薦意見(jiàn)：建議對(duì)可疑冠心病患者常規(guī)進(jìn)行CACS掃描,，或者作為CCTA檢查流程的必要部分并在報(bào)告中給以提示,，作為指導(dǎo)臨床篩查和管理冠心病的一級(jí)預(yù)防手段（Ⅰ/A）,。

2. CCTA與二級(jí)預(yù)防：CCTA已被歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦為穩(wěn)定性冠心病的一線(xiàn)檢查技術(shù)。最近研究提出將冠心病二級(jí)預(yù)防從傳統(tǒng)檢出MACE提前到檢出亞臨床冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展,，將預(yù)防關(guān)口前移,，有助于改善患者預(yù)后,。CCTA不僅可以早期檢出冠狀動(dòng)脈亞臨床病變,，對(duì)病變特征進(jìn)行分析，還能夠預(yù)測(cè)斑塊形成和進(jìn)展,，有助于早期發(fā)現(xiàn)心血管病的人群,，在心血管病的預(yù)防中具有潛在的應(yīng)用前景，有望成為心血管病二級(jí)預(yù)防的主流工具,。多項(xiàng)研究顯示,，CCTA提示的阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病患者的預(yù)后較非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病患者差，其提供的危險(xiǎn)分層可在臨床信息的基礎(chǔ)上將2/3的患者重分類(lèi),，CCTA顯示正常人群的無(wú)事件生存時(shí)間可達(dá)10年以上,。PROMISE研究證實(shí)基于CCTA的冠狀動(dòng)脈疾病-報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（coronary artery disease-reporting and data system，CAD-RADS）評(píng)分可以在傳統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病評(píng)分及CACS的基礎(chǔ)上提高對(duì)穩(wěn)定性胸痛患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值,。近年來(lái),，隨著CT掃描設(shè)備及迭代重建技術(shù)的進(jìn)步，低輻射劑量CCTA臨床常規(guī)應(yīng)用成為可能,，最低有效輻射劑量可降低至0.2 mSV,，為CCTA作為心血管病預(yù)防手段奠定了基礎(chǔ)。FACTOR-64試驗(yàn)評(píng)估了CCTA在糖尿患者中篩查CAD的價(jià)值,，結(jié)果顯示CCTA篩查組患者事件率并無(wú)明顯降低,，但該研究中兩組患者治療方式的差異、樣本量及事件率未達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)都影響了研究結(jié)果,。因此,，CCTA在冠心病篩查中的價(jià)值仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。多項(xiàng)大型國(guó)際多中心研究指出,，可疑CAD患者CCTA排除CAD的陰性預(yù)測(cè)值高,，且年化事件發(fā)生率為0.20%，從而提供了2~5年的“保質(zhì)期”,，《2021年AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR胸痛評(píng)估與診斷指南》推薦CCTA陰性“保質(zhì)期”為兩年,，但尚缺乏中國(guó)人群的數(shù)據(jù)。

推薦意見(jiàn)：建議將CCTA作為冠狀動(dòng)脈疾病的主流二級(jí)預(yù)防手段（Ⅰ/A）,。利用CCTA篩查,、檢測(cè)、評(píng)估冠狀動(dòng)脈斑塊亞臨床病變,，將傳統(tǒng)二級(jí)預(yù)防關(guān)口前移,，起到早診斷,、早治療的目的（Ⅰ/B）。

（二）斑塊分析的預(yù)后及危險(xiǎn)分層價(jià)值

1.高危斑塊與穩(wěn)定性胸痛：多項(xiàng)大型隊(duì)列研究顯示CCTA出現(xiàn)高危斑塊特征與未來(lái)發(fā)生MACE相關(guān),。PROMISE前瞻性研究結(jié)果顯示存在高危斑塊特征增加了穩(wěn)定性心絞痛患者70%的MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),，提示高危斑塊特征可以作為該人群的風(fēng)險(xiǎn)分層工具，并且高危斑塊特征在年輕,、女性及非阻塞性冠心病患者中也是最強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子,。SCOT-HEART研究顯示心源性死亡或非致死性心肌梗死患者出現(xiàn)高危斑塊特征的概率比未發(fā)生MACE者高3倍，提示高危斑塊特征可能是患者未來(lái)發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)因素,。Meta分析證實(shí)具有高危特征的斑塊與MACE相關(guān),，而且出現(xiàn)2個(gè)及以上高危特征的斑塊未來(lái)發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)最高。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究也證實(shí)了高危斑塊是住院患者5年全因死亡及心源性死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,。然而,，目前研究顯示高危斑塊陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，很多斑塊雖然具有高危特征,，但未來(lái)并不發(fā)展為ACS,。如PROMISE研究隨訪(fǎng)2年結(jié)果顯示，94%有高危斑塊的患者未發(fā)生MACE,。SCOT-HEART研究中位隨訪(fǎng)5年的結(jié)果同樣顯示,，96%有高危斑塊的患者未發(fā)生MACE。因此,，高危斑塊對(duì)穩(wěn)定性胸痛的預(yù)后價(jià)值仍需進(jìn)一步深入研究,。

推薦意見(jiàn)：高危斑塊特征可能增加患者未來(lái)發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)，因此推薦在CCTA報(bào)告中提及斑塊是否存在高危特征,，但高危特征是否需要進(jìn)行直接干預(yù)需要結(jié)合臨床及其他影像學(xué)信息（Ⅱa/A）,。

2.斑塊定量評(píng)估：與穩(wěn)定性胸痛患者相比，ACS急性胸痛患者斑塊體積增加,，特別是纖維脂肪和壞死核心斑塊,，可見(jiàn)斑塊發(fā)生破裂需要達(dá)到一定的負(fù)荷和壞死核心體積，因此斑塊定量評(píng)估對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有重要的價(jià)值,。ROMICAT Ⅰ和Ⅱ研究顯示在急性胸痛人群中,，斑塊定量評(píng)估與ACS和罪犯斑塊相關(guān)。斑塊定量評(píng)估可能較高危斑塊定性的預(yù)后價(jià)值更重要,，尤其是低密度斑塊體積,。ICONIC研究1∶1匹配了234例ACS患者與無(wú)事件冠心病患者，發(fā)現(xiàn)不管病變狹窄程度如何,，易損斑塊定性特征與纖維脂質(zhì)和斑塊壞死核心體積定量特征都與ACS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),，這在糖尿患者中也得到了證實(shí)。PARADIGM研究對(duì)冠心病患者進(jìn)行CCTA隨訪(fǎng)顯示,，測(cè)量整個(gè)冠狀動(dòng)脈樹(shù)的PB提高了易損斑塊對(duì)未來(lái)發(fā)生MACE的預(yù)測(cè)能力,。基于SCOT-HEART研究的回顧性分析表明,，與臨床風(fēng)險(xiǎn)因素、CACS,、管腔狹窄程度相比,，低密度PB>4%是未來(lái)發(fā)生心肌梗死的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，可增加近5倍的心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。CACS是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的重要定量指標(biāo),，多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究表明，定量測(cè)量CACS能夠增加未來(lái)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值,，主要是因?yàn)槠渑c斑塊總負(fù)荷密切相關(guān)或是存在高危斑塊,。

推薦意見(jiàn)：斑塊定量測(cè)量對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有重要價(jià)值,，建議利用斑塊定量指標(biāo)對(duì)胸痛患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層,，包括低斑塊體積或負(fù)荷（Ⅱb/A）、PB（Ⅱb/A）和CACS（Ⅰ/A）等,，有利于提前篩選出高風(fēng)險(xiǎn)人群并采取積極措施,。

3.斑塊半定量評(píng)估：基于CCTA的斑塊半定量指標(biāo)可以為冠心病患者提供危險(xiǎn)度分層價(jià)值。大量證據(jù)表明,，相比于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素,，CACS更具有獨(dú)立預(yù)測(cè)患者發(fā)生MACE的價(jià)值。CACS>400的無(wú)癥狀患者與已知CAD的患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)相似,。Becker等研究則認(rèn)為CACS高于第75個(gè)百分位患者的心源性死亡和心肌梗死發(fā)生率顯著高于CACS評(píng)分低于第75個(gè)百分位的患者,。另外，Lin等在2 583例有癥狀非阻塞性冠心病患者的隊(duì)列研究中報(bào)道了1,、2和3支血管病變患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加了2,、3和6倍，可見(jiàn)3支血管病變的危險(xiǎn)度分層價(jià)值,。通過(guò)計(jì)算SIS評(píng)分評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷的預(yù)后價(jià)值已經(jīng)在不同人群中得到驗(yàn)證,，癥狀性CAD患者SIS≥5與發(fā)生嚴(yán)重MACE相關(guān)，而非阻塞性CAD患者SIS≥5也更有可能發(fā)生心肌梗死或心源性死亡,。非阻塞性CAD伴高Leaman積分（>5）與阻塞性CAD但Leaman 積分低的患者M(jìn)ACE發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。修正后Duke評(píng)分評(píng)估的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度與正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描心肌灌注顯示的心肌血流量減少獨(dú)立相關(guān)。CT-SYNTAX評(píng)分≥33預(yù)測(cè)MACE的風(fēng)險(xiǎn)比更高,，且與基于有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影計(jì)算的SYNTAX評(píng)分預(yù)后價(jià)值相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1,，2）。

表2

CCTA斑塊分析指標(biāo)對(duì)心血管不良事件的危險(xiǎn)度分層參考閾值

推薦意見(jiàn)：建議利用斑塊半定量指標(biāo)對(duì)CAD患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層,，包括CACS>400（Ⅰ/B）,、SIS>5（Ⅱb/B）等，有利于高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩選,。

（三）斑塊動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)

1.CCTA與斑塊形成/發(fā)展：斑塊的發(fā)生或發(fā)展與血流動(dòng)力因素密切相關(guān),?；贑CTA和流體動(dòng)力學(xué)方法可無(wú)創(chuàng)性獲取一系列血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。研究證實(shí)低管壁剪切應(yīng)力（<10 dynes/cm²）是促進(jìn)斑塊形成和進(jìn)展的主要因素,，高管壁剪切應(yīng)力會(huì)導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定,；軸向斑塊應(yīng)力與斑塊的幾何形態(tài)及下游斑塊的破裂存在關(guān)聯(lián)；斑塊結(jié)構(gòu)應(yīng)力的增加是導(dǎo)致高危斑塊破裂的潛在原因,。Lee等的研究顯示軸向斑塊應(yīng)力聯(lián)合ΔCT-FFR［病變近端與遠(yuǎn)端CT血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve,，F(xiàn)FR）之差］、CT-FFR和管壁剪切應(yīng)力有助于識(shí)別導(dǎo)致ACS的罪犯斑塊,。Costopoulos等的研究顯示高危斑塊結(jié)構(gòu)應(yīng)力（≥5.1）與斑塊成分改變相關(guān),，主要引起壞死核心及纖維成分增多，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定性增加,，而低管壁剪切應(yīng)力則與PB增加相關(guān),，兩者共同作用導(dǎo)致斑塊大小和成分改變。Zhou等的研究還證實(shí)了ΔCT-FFR和CT-FFR在預(yù)測(cè)心肌橋前端動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的價(jià)值,，從而有可能早期確認(rèn)高危個(gè)體,，進(jìn)而預(yù)防心血管病的發(fā)生。

此外,，炎癥是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制中的一個(gè)關(guān)鍵因素,，與粥樣硬化斑塊相互作用、相互影響,，主要通過(guò)3個(gè)方面影響疾病的進(jìn)程：（1）促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展和進(jìn)展,；（2）增加斑塊不穩(wěn)定性和破裂或侵蝕的風(fēng)險(xiǎn)；（3）促進(jìn)血栓前狀態(tài),。炎癥標(biāo)記物通常與疾病活動(dòng)和ACS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān),，冠狀動(dòng)脈周?chē)臼枪跔顒?dòng)脈炎癥的替代指標(biāo)，Takaoka等利用動(dòng)物模型顯示了炎癥細(xì)胞在血管內(nèi)損傷時(shí)遷移到血管周?chē)?，進(jìn)一步證實(shí)了促炎癥脂肪細(xì)胞因子在動(dòng)脈粥樣硬化疾病進(jìn)展中的作用,。近年來(lái)，CCTA上測(cè)量冠狀動(dòng)脈周?chē)疽渤蔀樵u(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化疾病進(jìn)展的方向,。冠狀動(dòng)脈周?chē)窘?rùn)相對(duì)常見(jiàn)于右冠狀動(dòng)脈,，因其血管周?chē)据^其他分支豐富，CCTA表現(xiàn)為脂肪密度增高,、模糊,，可能與高危斑塊并存。Goeller等的研究顯示,，冠狀動(dòng)脈周?chē)久芏扰c斑塊進(jìn)展密切相關(guān),，且右冠狀動(dòng)脈近端周?chē)久芏瓤梢灶A(yù)測(cè)非鈣化性斑塊和總PB，提示冠狀動(dòng)脈周?chē)久芏扔兄跈z測(cè)疾病進(jìn)展及藥物療效,，當(dāng)血管周?chē)久芏戎笖?shù)≥-70.1 HU可提示全因死亡和心源性死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),，顯著提高對(duì)MACE的預(yù)測(cè)能力,。需要注意的是，掃描條件（如管電壓）對(duì)于測(cè)量絕對(duì)值存在影響,。目前,，基于冠狀動(dòng)脈周?chē)居跋窠M學(xué)開(kāi)發(fā)的生物影像標(biāo)志物——脂肪影像組學(xué)特征，也已被證實(shí)為局部疾病負(fù)擔(dān)更直接的指標(biāo),，顯著改善了MACE的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè),，促進(jìn)了基于人工智能平臺(tái)評(píng)估和特異性療法的發(fā)展。

2.斑塊進(jìn)展/消退與預(yù)后：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是一種隱匿性進(jìn)展的疾病過(guò)程,，臨床出現(xiàn)急慢性癥狀通常意味著疾病晚期和更高的疾病負(fù)擔(dān),。大多數(shù)MACE是由亞臨床冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展破裂引起的，在急性不良事件發(fā)生前1~3個(gè)月冠狀動(dòng)脈造影研究表明非阻塞性病變的斑塊呈現(xiàn)進(jìn)行性擴(kuò)大,；CCTA研究也證實(shí)無(wú)論管腔狹窄程度或高危斑塊基線(xiàn)形態(tài)如何,，隨著時(shí)間推移無(wú)斑塊進(jìn)展的病變很少發(fā)生不良事件。因此,，對(duì)斑塊的進(jìn)展或消退進(jìn)行活體系列監(jiān)測(cè),，有助于識(shí)別易損斑塊的動(dòng)態(tài)變化,，調(diào)整內(nèi)科治療策略,，從而有效降低MACE的發(fā)生。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展/消退通常被認(rèn)為是管腔狹窄程度的變化,，但斑塊破裂才是導(dǎo)致心肌梗死的潛在原因,，因此，只關(guān)注管腔狹窄程度的變化是不全面的,。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑（PCSK9i）可以顯著降低高危穩(wěn)定型冠心病或ACS患者的MACE發(fā)生率,，近期研究還發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)他汀類(lèi)藥物聯(lián)合PCSK9i治療有利于易損斑塊穩(wěn)定及消退。CCTA不僅能夠提供冠狀動(dòng)脈的解剖和狹窄信息,，而且能夠進(jìn)一步分析斑塊的定性及定量特征,。連續(xù)CCTA隨訪(fǎng)檢查可以識(shí)別冠狀動(dòng)脈斑塊特征的改變。研究表明,，基線(xiàn)總斑塊負(fù)荷和總斑塊體積可以預(yù)測(cè)斑塊的進(jìn)展,，而基線(xiàn)非鈣化斑塊的體積與低密度斑塊的進(jìn)展密切相關(guān)。根據(jù)以往研究,，斑塊負(fù)荷快速進(jìn)展與基線(xiàn)總斑塊負(fù)荷均有利于改變患者的危險(xiǎn)分層,，基于系列隨訪(fǎng)CCTA上斑塊進(jìn)展定量評(píng)估也有助于預(yù)測(cè)未來(lái)的MACE。

推薦意見(jiàn)：可利用CCTA監(jiān)測(cè)斑塊動(dòng)態(tài)變化,，定量測(cè)量斑塊特征指標(biāo)可判斷斑塊穩(wěn)定,、進(jìn)展與消退，優(yōu)化后續(xù)臨床管理,，如CT-FFR,、冠狀動(dòng)脈周?chē)荆á騜/B）,，也可以提示未來(lái)發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb/B），但穩(wěn)定性CAD患者藥物治療后是否均需復(fù)查CCTA,，以及隨訪(fǎng)時(shí)長(zhǎng)有待進(jìn)一步研究,。

3.治療對(duì)斑塊進(jìn)展/消退的影響：他汀類(lèi)藥物降脂治療的臨床益處眾所周知，主要通過(guò)減少壞死核心體積以及增加纖維帽厚度來(lái)穩(wěn)定斑塊,。盡管冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度或斑塊鈣化程度可能保持不變甚至加重,，但臨床意義上的斑塊進(jìn)展/消退不一定是管腔狹窄程度的改變，而指的是高危斑塊特征的演變,，是斑塊成分或體積的變化降低了斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn),。因此，降脂治療可以阻止斑塊的進(jìn)展或促進(jìn)斑塊消退,，通過(guò)動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)斑塊負(fù)荷可監(jiān)測(cè)斑塊特征及體積的變化從而評(píng)估療效,。

PARADIGM研究納入2 252例可疑冠心病并行間隔2年以上CCTA檢查患者，通過(guò)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn),，使用他汀治療的患者斑塊進(jìn)展緩慢,，非鈣化斑塊體積、高危斑塊特征減少,，鈣化斑塊體積增加,。Tamarappoo等研究連續(xù)納入了116例基線(xiàn)低密度脂蛋白>70 mg/dl的患者，進(jìn)行3.5年的CCTA系列檢查,，結(jié)果顯示隨訪(fǎng)CCTA時(shí),，他汀類(lèi)藥物治療后低密度脂蛋白較基線(xiàn)減低超過(guò)10%患者的總斑塊體積、非鈣化斑塊體積及低密度非鈣化斑塊體積明顯降低,。CCTA連續(xù)評(píng)估還發(fā)現(xiàn)藥物治療配合生活方式及飲食調(diào)整的患者經(jīng)過(guò)15.6個(gè)月的隨訪(fǎng),，非鈣化性斑塊體積降低了1.7%，明顯高于只有藥物治療組的患者（0.7%）,。常規(guī)他汀類(lèi)藥物輔以魚(yú)油衍生藥物治療18個(gè)月后患者CCTA上顯示非鈣化性斑塊體積減少17%,，其中包括纖維-脂質(zhì)斑塊及纖維性斑塊體積的減少。不同類(lèi)型的他汀類(lèi)藥物對(duì)于OCT及IVUS上斑塊進(jìn)展的影響也有所差異,，但CCTA是否可以用來(lái)監(jiān)測(cè)不同類(lèi)型他汀類(lèi)藥物對(duì)于斑塊進(jìn)展的影響還尚未見(jiàn)研究報(bào)道,。根據(jù)上述，他汀類(lèi)治療后非鈣化性斑塊體積縮小,，鈣化性斑塊體積增加,，CACS也發(fā)生了進(jìn)展或者未受到治療影響。因此單獨(dú)測(cè)量CACS在評(píng)估他汀類(lèi)藥物的作用時(shí)受到限制,，鈣化斑塊體積分?jǐn)?shù)（鈣化斑塊體積與斑塊總體積的比值）可能更好地反映預(yù)防性治療對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的有益效果,。

推薦意見(jiàn)：建議穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病患者在降脂治療中行定期的CCTA隨訪(fǎng)檢查并定量測(cè)量斑塊特征（Ⅱb/B），評(píng)估藥物治療療效、優(yōu)化后續(xù)臨床管理,。

標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)化報(bào)告可以對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度給出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下的評(píng)估，減少讀者間的差異性,，有助于臨床醫(yī)師之間更有效地溝通以及在臨床實(shí)踐中更廣泛地傳播,，最重要的是，為冠心病的決策管理提供建議,。CCTA的結(jié)構(gòu)化報(bào)告由國(guó)際心血管CT協(xié)會(huì)制定的指南推薦,，指南建議報(bào)告中需要包括病變嚴(yán)重程度、部位,、管腔狹窄程度及是否為阻塞性冠心病,。推薦結(jié)構(gòu)式報(bào)告采用CAD-RADS分類(lèi)系統(tǒng)判斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及其嚴(yán)重程度。CAD-RADS適用于門(mén)診,、急診和住院期間懷疑或已知CAD而接受CCTA檢查的患者,，通過(guò)評(píng)估直徑≥1.5 mm冠狀動(dòng)脈的最大狹窄程度來(lái)反映CAD的嚴(yán)重程度，共分為5個(gè)等級(jí)：0級(jí)（無(wú)斑塊,、無(wú)狹窄）,、1級(jí)（狹窄程度為1%~24%或可見(jiàn)不伴血管狹窄的斑塊）、2級(jí)（狹窄程度25%~49%）,、3級(jí)（狹窄程度50%~69%）,、4A級(jí)（1支或兩支血管狹窄達(dá)70%~99%）、4B級(jí)（左主干狹窄程度>50%或3支血管的狹窄率≥70%）和5級(jí)（至少1支血管完全閉塞）,。另外,，CCTA報(bào)告應(yīng)將斑塊分為非鈣化斑塊和鈣化斑塊。隨著近年來(lái)影像技術(shù)及臨床應(yīng)用的不斷拓展,，非阻塞性冠心病及斑塊分析的研究積累了越來(lái)越多的證據(jù)，因此目前結(jié)構(gòu)化報(bào)告還需要增加CCTA斑塊分析的評(píng)估結(jié)果,。

1.CACS：CACS定量方法相比于其他斑塊定量方法簡(jiǎn)單且標(biāo)準(zhǔn)化,。對(duì)行CACS檢查的患者，建議報(bào)告其總的CACS,?？筛鶕?jù)CACS將冠狀動(dòng)脈鈣化程度分類(lèi)：0為無(wú)鈣化，1~99為輕度鈣化,，100~399為中度鈣化,，≥400為重度鈣化。標(biāo)準(zhǔn)化CACS報(bào)告可幫助并促進(jìn)臨床有針對(duì)性的患者分層及決策管理,。

2.動(dòng)脈粥樣硬化定量及半定量測(cè)量：CCTA定量分析斑塊特征有助于評(píng)估斑塊進(jìn)展情況,，在MACE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方面有一定價(jià)值。但冠狀動(dòng)脈斑塊的定量測(cè)量耗時(shí)，特別是在廣泛斑塊患者中,。另外,，不同軟件平臺(tái)對(duì)斑塊測(cè)量有差異及斑塊定量分析軟件還不普及，因此這些測(cè)量目前不推薦在臨床實(shí)踐中常規(guī)使用,，也不推薦將其寫(xiě)入結(jié)構(gòu)化報(bào)告,，但可作為疾病評(píng)估的重要手段。未來(lái)機(jī)器學(xué)習(xí)方法的發(fā)展有望使斑塊綜合定量評(píng)估成為標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)報(bào)告的一部分,。

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊半定量評(píng)估主要包括SIS,、SSS評(píng)分等，可提示動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度,。CCTA冠狀動(dòng)脈斑塊半定量視覺(jué)評(píng)估的缺點(diǎn)是不能量化整體斑塊負(fù)擔(dān),，存在主觀(guān)性，且可重復(fù)性不理想,。

3.高危斑塊：CCTA還可以表征高危斑塊特征,，這可能是一種額外的風(fēng)險(xiǎn)分層工具。國(guó)際心血管CT協(xié)會(huì)指南提出將高危斑塊納入結(jié)構(gòu)化報(bào)告,，當(dāng)同一斑塊出現(xiàn)至少兩個(gè)高危斑塊特征時(shí)用“V”（vulnerability）表示其易損性,，因此當(dāng)存在高危斑塊特征時(shí)，結(jié)構(gòu)化報(bào)告表示為CAD-RADS 1-5/V,。當(dāng)正性重構(gòu)存在時(shí),，還需報(bào)告具體數(shù)值表示其正性重構(gòu)的程度。斑塊結(jié)構(gòu)化報(bào)告可獨(dú)立于常規(guī)CCTA的結(jié)構(gòu)化報(bào)告另設(shè)收費(fèi)或報(bào)告條目,。

推薦意見(jiàn)：推薦CCTA結(jié)構(gòu)化報(bào)告包括以下方面：CACS（Ⅰ/A）,、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊存在、位置及狹窄程度（CAD-RADS分類(lèi)系統(tǒng)）（Ⅱa/B）,、高危斑塊特征（低密度斑塊,、正性重構(gòu)、點(diǎn)狀鈣化和“餐巾環(huán)”征）（Ⅱb/A）（表3）,。

1.CCTA斑塊成像的優(yōu)點(diǎn)和局限性：CCTA可以同時(shí)無(wú)創(chuàng)性評(píng)估病變的狹窄程度和斑塊特征，可以定性和定量評(píng)估斑塊性質(zhì)及嚴(yán)重程度,，并且在指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊預(yù)防,、進(jìn)展/消退及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)等臨床應(yīng)用上展現(xiàn)了多維度評(píng)估的能力。盡管如此,，CCTA斑塊成像仍存在一些局限性,。第一，CT空間分辨力有限,，無(wú)法直接評(píng)價(jià)纖維帽厚度以及斑塊的炎性活動(dòng),，利用CT值對(duì)非鈣化斑塊進(jìn)一步準(zhǔn)確區(qū)分還有局限性，CT值的測(cè)量也受設(shè)備空間分辨力、圖像噪聲,、運(yùn)動(dòng)偽影及部分容積效應(yīng)的影響,。第二，對(duì)整個(gè)冠狀動(dòng)脈樹(shù)的斑塊進(jìn)行完整評(píng)估所需的時(shí)間成本增加,。盡管自動(dòng)化斑塊處理取得了一定進(jìn)展,，但斑塊分析仍然耗時(shí)較長(zhǎng)，目前在臨床實(shí)踐中仍難以常規(guī)應(yīng)用,。第三,，對(duì)不同管電壓設(shè)置下的CCTA檢查進(jìn)行斑塊特征的比較是不合理的，因此需要進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化軟件平臺(tái)之間的測(cè)量和斑塊定量指標(biāo)的臨界值,。

2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊測(cè)量和指導(dǎo)治療的未來(lái)發(fā)展方向：大量證據(jù)已表明CCTA斑塊成像的可行性及其在冠心病診斷和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的作用,。光子計(jì)數(shù)CT是一種很有前途的新技術(shù)，可以減少輻射暴露,，提高空間分辨力,，校正光束硬化偽影，同時(shí)為定量成像創(chuàng)造了可能性,，可能更有助于斑塊分析,。未來(lái)CCTA在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化評(píng)估領(lǐng)域需要更全面、更廣泛,、更可靠的證據(jù)和數(shù)據(jù),，以完善冠狀動(dòng)脈粥樣硬化評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化和高重復(fù)性。這就要求未來(lái)斑塊評(píng)估軟件的供應(yīng)商也需要實(shí)現(xiàn)這些標(biāo)準(zhǔn),。此外,，還需改進(jìn)斑塊評(píng)估的工作流程，包括定量及定性評(píng)估,，并減少基礎(chǔ)和高級(jí)斑塊評(píng)估所需的時(shí)間,。未來(lái)的研究還將進(jìn)一步證明影像組學(xué)和人工智能等技術(shù)是否可以提高CCTA在斑塊評(píng)估中的性能。

CCTA斑塊分析在臨床診療實(shí)踐中需要進(jìn)一步的研究,。首先,，未來(lái)的研究應(yīng)該證明臨床管理改變（如增加預(yù)防性治療使用、減少進(jìn)一步后續(xù)檢查）是否帶來(lái)了臨床結(jié)局的改善,，如根據(jù)冠狀動(dòng)脈斑塊評(píng)估指導(dǎo)患者臨床決策是否能減少M(fèi)ACE。其次,，冠狀動(dòng)脈斑塊評(píng)估與狹窄病變功能評(píng)估（如CT-FFR）之間的相互作用和互補(bǔ)作用也需要進(jìn)一步研究,，不僅需要對(duì)FFR或CT-FFR證實(shí)的功能性缺血病變的評(píng)估，而且非阻塞性冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙或血管痙攣性缺血也需要進(jìn)一步評(píng)估,。再次,，最近冠狀動(dòng)脈周?chē)窘M織評(píng)估引起了廣泛關(guān)注，并已證明是除冠心病狹窄嚴(yán)重程度以外的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子，因此其測(cè)量方法及評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化也是必要的,。此外,，冠狀動(dòng)脈周?chē)窘M織和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊之間相互作用對(duì)臨床管理的影響需要進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述,，越來(lái)越多的證據(jù)表明,，CCTA不僅可用于檢測(cè)阻塞性冠狀動(dòng)脈病變，還可實(shí)現(xiàn)斑塊評(píng)估,。本共識(shí)針對(duì)結(jié)構(gòu)化CCTA報(bào)告中包含的基本要素提供了現(xiàn)有的證據(jù),，并且對(duì)于改進(jìn)結(jié)構(gòu)化報(bào)告中一些關(guān)鍵信息提出了建議，包括斑塊的有無(wú)及管腔狹窄的嚴(yán)重程度（如CAD-RADS分級(jí)）,、SIS,、高危斑塊特征（如低密度斑塊、正性重構(gòu)等）等,。CCTA斑塊分析還在不斷發(fā)展與完善中,，因此CCTA斑塊定量測(cè)量方法的改進(jìn)還需要及時(shí)更新?？偠灾?，CCTA斑塊分析為冠心病患者提供了以斑塊為核心的CCTA評(píng)估手段，有助于提供合理的預(yù)防和診療建議,，有效分診高?；颊卟⒅笇?dǎo)治療策略，從而最終達(dá)到改善患者預(yù)后的目的,。