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心房顫動介入治療臨床路徑 （2010年版）
一,、心房顫動介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象,。 第一診斷為心房顫動（ICD－10：I48）。 行經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及導(dǎo)管消融治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）,。 （二）診斷依據(jù),。 根據(jù)《臨床診療指南－心血管分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社,，2009年）,、《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議》（中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會，2006年）及ACC/AHA/ESC 2006年房顫診療指南和2007年HRS/EHRA/ECA房顫消融專家共識,。 1.臨床表現(xiàn)：包括發(fā)作性心悸,、胸悶、呼吸困難,、胸痛,、疲乏、頭暈和黑朦等,。部分房顫患者無任何癥狀或以卒中,、血管栓塞、心力衰竭等房顫的并發(fā)癥為首發(fā)癥狀,。 2.心電圖表現(xiàn)：P波消失,，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均不規(guī)則的快速顫動波,。 3.臨床類型：分為初發(fā)房顫,、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫及永久性房顫,。 （三）選擇治療方案的依據(jù),。 根據(jù)《臨床診療指南－心血管分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社,，2009年）,、《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議》（中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會，2006年）及ACC/AHA/ESC 2006年房顫診療指南和2007年HRS/EHRA/ECA房顫消融專家共識,。 1.查找引起房顫的病因,，確定治療方案,。 2.治療誘因及基礎(chǔ)疾病（包括過量飲酒,、急性心肌炎,、外科手術(shù)、電擊,、急性心包炎,、肺動脈栓塞、急性肺部疾病,、甲狀腺功能亢進(jìn),、慢性心力衰竭、瓣膜性心臟病,、先天性心臟病等）,。 3.經(jīng)導(dǎo)管消融。 4.藥物治療（抗心律失常藥物治療）,。 5.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意,。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5－7天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),。 1.第一診斷必須符合ICD－10：I48心房顫動疾病編碼,。經(jīng)導(dǎo)管行心內(nèi)電生理檢查及消融治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）。 2.除外過量飲酒,、急性心肌炎,、外科手術(shù)、電擊,、急性心包炎,、肺動脈栓塞、急性肺部疾病,、甲狀腺功能亢進(jìn)等原因引起的房顫,。 3.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理,，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),，可以進(jìn)入路徑。 （六）首診處理（急診室）,。 1.明確心房顫動的診斷,。 2.根據(jù)患者血流動力學(xué)狀態(tài)、癥狀的嚴(yán)重程度,、是否為高危栓塞人群以及是否考慮早期轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律而決定治療策略,。 （1）血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，盡快給予同步電復(fù)律,；對于永久性房顫或復(fù)律不成功者盡早控制心室率,。 （2）房顫持續(xù)時(shí)間≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明且血流動力學(xué)穩(wěn)定者,，予肝素抗凝治療或經(jīng)食道超聲檢查排除心房血栓后可通過注射藥物（伊布利特、胺碘酮）或電復(fù)律,，以后按常規(guī)接續(xù)華法林抗凝至少4周,。 （3）對于24小時(shí)≤房顫持續(xù)時(shí)間＜48小時(shí)且血流動力學(xué)穩(wěn)定患者,，予控制心室率并藥物復(fù)律,。 （4）房顫持續(xù)時(shí)間＜24小時(shí)且血液動力學(xué)穩(wěn)定者，可以先控制心室率,，部分房顫可以自動復(fù)律,，癥狀難以耐受者可考慮靜脈注射藥物轉(zhuǎn)復(fù)。 3.初步篩查引起房顫的基礎(chǔ)疾病,，確定治療方案,。 （1）伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進(jìn),、感染,、電解質(zhì)紊亂等，在糾正病因后予以復(fù)律并進(jìn)入“藥物治療流程”,。 （2）急性心肌梗死導(dǎo)致房顫的患者,，房顫終止后進(jìn)入相關(guān)流程。 （3）符合房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證的患者進(jìn)入“經(jīng)導(dǎo)管電生理檢查及消融手術(shù)流程”,。 （七）術(shù)前準(zhǔn)備（經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融術(shù)）,。 1.原則上所有患者術(shù)前均應(yīng)當(dāng)應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝1－3月且INR維持在2.0－3.0。對有下列危險(xiǎn)因素（高血壓,、糖尿病,、TIA或腦卒中病史、冠心病心肌梗死,、高齡（>75歲）,、慢性心力衰竭和左心室射血分?jǐn)?shù)低下（<35%）等）的陣發(fā)性房顫及所有的持續(xù)性房顫患者，術(shù)前抗凝治療更加重要,?？鼓委煈?yīng)一直持續(xù)到手術(shù)前3－5 天，換以低分子肝素治療,。 2.術(shù)前在注射低分子肝素抗凝后進(jìn)行相關(guān)檢查排除心房血栓,，首選食管超聲，如因患者情況無法接受亦可進(jìn)行CT或MRI替代,。 3.其他必需的檢查項(xiàng)目： （1）心電圖,、24小時(shí)動態(tài)心電圖（Holter）； （2）超聲心動檢查,、胸片,； （3）血常規(guī)＋血型,、尿常規(guī)、便常規(guī)＋潛血,； （4）肝腎功能,、血電解質(zhì)、血糖,、甲狀腺功能,、血?dú)夥治觥⒛δ?、心肌血清生化?biāo)記物,、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝,、艾滋病,、梅毒等）。 （八）選擇用藥,。 1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對癥治療（如控制血壓或抗心衰治療）,。 2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。 3.對于術(shù)前接受嚴(yán)格華法林抗凝治療的患者,，如停藥3－5天內(nèi)即進(jìn)行導(dǎo)管消融治療,，部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前可以不應(yīng)用肝素。但對于術(shù)前未嚴(yán)格應(yīng)用華發(fā)林抗凝治療者,，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前應(yīng)用肝素后進(jìn)行食管血栓的排查檢查,，同時(shí)，如采用低分子肝素則應(yīng)當(dāng)繼續(xù)應(yīng)用至術(shù)前6－12小時(shí)停藥,，應(yīng)用普通肝素者應(yīng)當(dāng)在術(shù)前3－4 小時(shí)停藥,。 4.必要時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號））。 （九）手術(shù)日為入院第2–3天（根據(jù)病情需要）,。 明確患者房顫的基礎(chǔ)疾病后,，符合適應(yīng)證的可選擇經(jīng)導(dǎo)管電生理檢查及消融術(shù)。 1.麻醉方式：局部麻醉,、全身麻醉（電轉(zhuǎn)復(fù)）,。 2.術(shù)中用藥：最遲應(yīng)當(dāng)在穿刺房間隔后靜脈給予負(fù)荷量肝素70－100 IU/kg，以后每小時(shí)追加1000 IU或12 IU/kg,，建議根據(jù)活化凝血時(shí)間（ACT）決定術(shù)中肝素的應(yīng)用,；局部麻醉藥；鎮(zhèn)痛藥,；誘導(dǎo)麻醉藥,。 （十）術(shù)后恢復(fù)2－3天。 1.術(shù)后需監(jiān)測血壓和心電48－72小時(shí)。 2.如患者無出血征象,，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后6小時(shí)給予低分子肝素或普通肝素至少48小時(shí),，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)開始給予華法林口服。必要時(shí)給予抗生素和抗心律失常藥物,。 3.必要時(shí)復(fù)查超聲心動圖,。 4.如術(shù)中因心包壓塞進(jìn)行了心包穿刺引流者，應(yīng)當(dāng)密切觀察血壓和心率情況并在出血停止后留置引流管至少24小時(shí),。 （十一）出院標(biāo)準(zhǔn),。 1.生命體征平穩(wěn)。 2.無其他需要繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥,。 3.手術(shù)傷口愈合良好,。 （十二）變異及原因分析,。 1.術(shù)后早期的房顫復(fù)發(fā)或非典型性房撲是常見的現(xiàn)象并且多數(shù)可在術(shù)后3月內(nèi)消失,，因此術(shù)后可給予抗心律失常藥物以減少房顫及房性心律失常復(fù)發(fā)。 2.消融術(shù)后因患者竇房結(jié)功能不良者,，有可能需植入永久起搏器,。 3.其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等,。 二,、心房顫動介入治療臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為心房顫動（ICD－10：I48） 行經(jīng)導(dǎo)管行心內(nèi)電生理檢查及導(dǎo)管消融治療（ICD-9-CM-3：37.34/37.26） 患者姓名： 性別： 年齡： 病例號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5–7天 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
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