尊敬的各位同仁,，大家好,。很榮幸有機(jī)會(huì)在這里跟大家分享和學(xué)習(xí)，國(guó)醫(yī)大師張震疏調(diào)氣機(jī)學(xué)術(shù)思想的感悟,。我是云南省中醫(yī)藥大學(xué)的張曉琳,。我的題目是：從張震國(guó)醫(yī)大師疏調(diào)氣機(jī)思路看《傷寒論》部分方證的診治原理。我將從以下幾個(gè)方面與大家共同學(xué)習(xí),，第一,，張震國(guó)醫(yī)大師疏調(diào)氣機(jī)基本思路探源,；第二，從疏調(diào)氣機(jī)思路看《傷寒論》部分方證的診治原理,；第三,，新冠肺炎病機(jī)認(rèn)識(shí)及清肺排毒湯用藥分析。上周我們談了前兩個(gè)部分,，今天我們來(lái)談?wù)勛詈笠粋€(gè)部分。

第三章,，新冠肺炎病機(jī)認(rèn)識(shí)及清肺排毒湯用藥分析

這一章我們圍繞著治療新冠肺炎的一個(gè)名方—清肺排毒湯來(lái)講,，那么首先我們來(lái)一起了解一下中醫(yī)對(duì)新冠肺炎病機(jī)的認(rèn)識(shí),。關(guān)于新冠肺炎病機(jī)的認(rèn)識(shí)，首先是人體感受了疫毒,，這個(gè)疫毒我們現(xiàn)在比較明確的認(rèn)為是寒濕疫。寒濕疫從人體的口鼻而入,，首先犯肺,，如果是有內(nèi)傷基礎(chǔ)的患者,，比如肺病的人,、氣陰兩虛的人就更容易感受寒濕之邪,。肺受邪使得肺氣受損,，肺氣就不能正常地敷布津液，不能固澀津液,，同時(shí)也不能攝血,，于是會(huì)產(chǎn)生病理產(chǎn)物，就是聚濕成痰,。聚濕成痰以后水液就外滲，使得肺產(chǎn)生實(shí)變,。肺產(chǎn)生實(shí)變的體現(xiàn)是濕瘀互阻,，就是既有阻遏氣機(jī)，耗傷肺氣,，又由陰液外滲,，使得氣沒(méi)有依托的地方，這樣最終的結(jié)果就是導(dǎo)致內(nèi)閉外脫,，使得肺絕,，于是導(dǎo)致死亡的發(fā)生。新冠肺炎是一個(gè)比較兇險(xiǎn)的病癥，這個(gè)疫情目前在整個(gè)國(guó)際形勢(shì)上,，依然還是非常地嚴(yán)峻。

那么清肺排毒湯,，是我們國(guó)家推薦的關(guān)于新冠肺炎診療方案中的一個(gè)通用的方劑,。在2020年2月6日，國(guó)家衛(wèi)健委,、國(guó)家中藥管理局在疫情前期取得臨床良好療效的基礎(chǔ)上,，向全國(guó)推薦使用這張方劑。它源自于《傷寒論》的四個(gè)經(jīng)典方劑融合組成,，用于治療新冠肺炎各型的患者,。并且經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察，本方在阻斷輕型,、普通型,，向重型和危重型方面發(fā)展上起到了明顯的效果，在我們抗疫過(guò)程當(dāng)中發(fā)揮了重要的作用,。

清肺排毒湯由二十一味藥物組成,，具體的我就不一一的去詳細(xì)地說(shuō)了，大家可以看下圖,。值得注意的是用藥的方式,，用藥的方式建議是用飲片來(lái)煎煮，認(rèn)為用傳統(tǒng)的方式來(lái)煎煮這張方療效會(huì)更好,，而且倡導(dǎo)有條件的話,，服了藥之后還要喝半碗到一碗大米粥，米湯也可以,。那么這張方我觀察下來(lái),，其核心的方劑有麻杏石甘湯、射干麻黃湯,，小柴胡湯和五苓散,，除了這四個(gè)方劑外我還看出來(lái)有很多其他的張仲景方，包括麻黃湯,、苓桂術(shù)甘湯,、桂枝甘草湯、茯苓甘草湯,、大青龍湯,、越婢湯、橘枳姜湯,、桂枝去芍藥湯,，小半夏湯等方劑,。如果把范圍再擴(kuò)大一點(diǎn)，我們還可以看出有二陳湯在這張方劑里邊,，所以這個(gè)是一個(gè)很好的合方,，體現(xiàn)了合方治疑難的思想。那么清肺排毒湯的功效綜合起來(lái)可以宣肺止咳,、清肺化痰,、祛濕排毒。所適用的范圍是新冠肺炎輕型,、普通型等等的這些范圍,，癥狀主要是針對(duì)發(fā)熱、咳嗽,、胸悶氣短,、納差、乏力等癥,。

那么我們來(lái)重點(diǎn)說(shuō)一下涉及到的幾個(gè)重要核心方劑,，首先我們來(lái)說(shuō)說(shuō)麻杏石甘湯。麻杏石甘湯的主癥表現(xiàn)是汗出而喘,，無(wú)大熱,。《傷寒論》里說(shuō)：“發(fā)汗后,，不可更行桂枝湯,。”這是由于病癥性質(zhì)已經(jīng)發(fā)生改變了,，所以不能再用桂枝湯去治了,。《傷寒論》還說(shuō)：“下后,，不可更行桂枝湯,，”它的癥狀表現(xiàn)和之前談到的桂枝湯是一致的，我們就不重復(fù)說(shuō)了,，大家可以看《傷寒論》里第六十三條里的論述,。麻杏石甘湯是針對(duì)邪熱雍肺的病癥，它的功效作用是清宣肺熱,，降氣平喘,。方中的麻黃，味辛,，性溫，功效是宣肺平喘,、解表散寒,。生石膏,，味辛，性寒,，能夠清宣肺中郁熱而平喘,，又可以防止麻黃過(guò)于溫燥?？嘈尤?，味苦，性微溫,，降肺氣,，配合麻黃能夠以平咳喘。甘草,，味甘,，性平，有和中緩急,，調(diào)和諸藥的作用,，又可以防止石膏過(guò)于寒涼，損傷脾胃,。四味藥合用能夠清熱宣肺,，降氣平喘。

接下來(lái)談的是射干麻黃湯,，它是出自于《金匱要略》,。書(shū)中的肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治章節(jié)里說(shuō)：“咳而上氣，喉中水雞聲,，射干麻黃湯主之,。”“咳而上氣”體現(xiàn)的就是咳嗽氣喘的癥狀了,，“水雞聲”指的是青蛙的蛙鳴,，就是患者發(fā)出來(lái)的聲音和青蛙發(fā)出來(lái)的聲音很相近，應(yīng)該說(shuō)就是哮鳴音了,，表示的意思就是痰阻氣道,，氣觸其痰，于是人呼吸時(shí)的氣撞擊到痰,，于是發(fā)出哮鳴音,，我們稱(chēng)其為痰氣相搏。射干麻黃湯的藥物組成有：射干,、麻黃,、生姜、細(xì)辛,、紫菀,、冬花,、五味子、大棗,、半夏,。病機(jī)是寒飲郁肺，肺失宣降,。那么這里加以補(bǔ)充的其他癥狀有：咳逆倚息不得臥,，痰多質(zhì)稀色白，脈象弦滑,，苔白膩,。咳逆倚息不得臥表達(dá)的意思就是肺氣不能肅降,。射干麻黃湯證總的病機(jī)是寒飲郁肺導(dǎo)致肺失宣降,。治療上用射干麻黃湯可散寒宣肺，降逆化痰,。關(guān)于射干這味藥,，《神農(nóng)本草經(jīng)》說(shuō)：“味苦，平,。主咳逆上氣,，喉痹咽痛，不得消息,，散結(jié)氣,，腹中邪逆，食飲大熱,?！薄安坏孟ⅰ本褪钦f(shuō)氣息總處于一個(gè)氣急的狀態(tài)?！案怪行澳?，食飲大熱”也就是說(shuō)在飲食上有發(fā)熱的癥狀，射干可以把這些熱給散掉,。黃元御的《長(zhǎng)沙解藥》對(duì)射干的論述是：“利咽喉而開(kāi)閉塞,，下沖逆而止咳嗽，最清胸膈,，善掃瘀濁,。”就是可以消除這些瘀滯,。那么射干麻黃湯中的麻黃,、細(xì)辛、生姜可以溫肺化飲；射干,、紫菀,、款冬花、半夏可以化痰止咳平喘,；五味子、大棗可以斂肺補(bǔ)氣,，生姜,、大棗有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用。

那么說(shuō)到了射干麻黃湯,，我們就順便說(shuō)一說(shuō)治療哮喘常用的藥對(duì),，這些藥對(duì)在射干麻黃湯里邊也有體現(xiàn)。比如說(shuō)麻黃和射干相配,，能夠增強(qiáng)宣肺之功,，使肺氣宣通；紫菀和冬花相配能夠止咳化痰,，它們主要是治療慢性咳喘的用藥,，在治療急性呼吸道疾病同樣也是可以運(yùn)用這組藥對(duì)；生姜,、細(xì)辛,、五味子具有溫、散,、收斂多個(gè)方面的功效,，使肺氣能開(kāi)能合，能夠恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降的功能,。射干麻黃湯主治支氣管哮喘,、慢性支氣管炎，肺氣腫,、急性外感風(fēng)寒咳嗽這一類(lèi)的病癥,。

接下來(lái)談的是小柴胡湯，這是大家耳熟能詳?shù)囊粡垺秱摗方?jīng)方,。它的用藥大家可以看下圖,。它治療傷寒少陽(yáng)證，邪犯少陽(yáng),，膽火內(nèi)郁,，樞機(jī)不利等，同時(shí)也針對(duì)經(jīng)氣不通暢的表現(xiàn),。它的功效作用是和解少陽(yáng),，調(diào)達(dá)樞機(jī)。其中柴胡是主藥,，能夠透表泄熱,，能夠疏泄郁滯的氣機(jī),；黃芩可以清胸腹的蘊(yùn)熱；半夏,、生姜可以和胃降逆止嘔,；人參、大棗,、甘草可以健脾和中,。小柴胡湯的用藥我們稱(chēng)之為：寒而不凝，溫而不燥,，補(bǔ)而不膩,；具有寒溫并用，升降協(xié)調(diào),，扶正祛邪的特點(diǎn),，能夠疏利三焦，調(diào)達(dá)上下,，宣通內(nèi)外,，和暢氣機(jī)，有解少陽(yáng)之郁的作用,。它適應(yīng)癥有：往來(lái)寒熱,，胸脅苦滿，默默不欲飲食,，心煩喜嘔,，口苦，咽干,，嘔吐,，舌質(zhì)偏紅，舌苔偏白或者黃白相間,，脈象弦細(xì),，有的可以兼有數(shù)脈等這些表現(xiàn)。小柴胡湯現(xiàn)代常用來(lái)治療感冒,、流感,、膽汁反流性胃炎、膽囊炎,，廣泛運(yùn)用于消化,、呼吸、神經(jīng)精神,，循環(huán),、泌尿、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)等病癥的治療,。

關(guān)于柴胡的用藥和小柴胡湯的用藥思想,，黃元御的觀點(diǎn)是：“一切兩旁熱痛之證，皆少陽(yáng)經(jīng)氣之逆行也,?！币惨馕吨@樣的病情是可以用小柴胡湯來(lái)治的?！吧訇?yáng)甲木,，居于左而行于右，邪輕則但發(fā)于左,，邪旺則并見(jiàn)于右?！本褪撬休p重的差異,，輕的容易在偏左側(cè)的部位出現(xiàn)癥狀，而病情重的就是兩側(cè)都可以出現(xiàn)癥狀,?！安窈肷訇?yáng)之經(jīng)，清相火之煩蒸,，疏木氣之結(jié)塞,，奏效最捷，無(wú)論內(nèi)外感傷,，凡有少陽(yáng)經(jīng)病,，俱宜用之。緣少陽(yáng)之性,，逆行則壅迫而暴烈,，順行則松暢而和平，柴胡清瀉而疏通之,，經(jīng)氣沖和,，則反逆為順，而下行也,。肝膽表里相通,，乙木下陷而生熱者，凡諸淋濁泄利之類(lèi),，皆有疏功,。以其輕清消散，甚與肝膽之郁熱相宜,?！本褪沁m合用來(lái)消除肝膽的余熱。“熱退郁消自復(fù)升降之舊,，故既降少陽(yáng)之逆,，亦升厥陰之陷。痔漏之證,，因手少陽(yáng)之陷,，瘰疬之證，因足少陽(yáng)之逆,，并宜柴胡,。”黃元御對(duì)黃芩也有論述,，認(rèn)為：“黃芩味苦,，氣寒，入足少陽(yáng)膽,、足厥陰肝經(jīng),。清相火而斷下利，瀉甲木而止上嘔,，除少陽(yáng)之痞熱,，退厥陰之郁蒸。少陽(yáng)經(jīng)氣內(nèi)遏,，必侵克戊土,，而為嘔利。逆而不降,，則壅逼上脘而為嘔,，降而不舒，則郁迫下脘而為利,?！边@些臨床運(yùn)用也就是黃元御的經(jīng)驗(yàn)所在了。

接下來(lái)談的是五苓散,，五苓散也是大家非常熟悉的一張方劑,，其中的澤瀉是本方的重點(diǎn)。澤瀉,、豬苓能淡滲利水,；茯苓、白術(shù)健脾化濕,；桂枝辛溫通陽(yáng),，促進(jìn)氣化。五苓散的功效是：通陽(yáng)化氣利水,，兼以解表,，用于膀胱氣化不利,，水飲內(nèi)停引起的，小便不利,，水腫,，腹脹，嘔逆,，泄瀉,，口渴不思飲等癥。五苓散證在《傷寒論》里邊的論述是比較多的,，像原文第七十一條：“太陽(yáng)病,，發(fā)汗后，大汗出,，胃中干,，煩躁不得眠，欲得飲水者,，少少與飲之,，令胃氣和則愈。若脈浮,，小便不利，微熱消渴者,，五苓散主之,。”其中要注意的是與“胃中干”做鑒別,，它有兩種情況,，前提都是有太陽(yáng)病發(fā)汗后導(dǎo)致了大汗出，其中一類(lèi)的患者是“胃中干,，津液受損,，煩躁不得眠，欲得飲水者,，少少與飲之,，令胃氣和則愈?！本褪钦f(shuō)我們通過(guò)飲水可以緩解相應(yīng)的癥狀,，而另外一類(lèi)患者是“若脈浮，小便不利,，微熱消渴者,，五苓散主之?！币簿褪钦f(shuō)可能兼夾著太陽(yáng)表證,，影響了膀胱的氣化,。那么這張方同時(shí)還要注意“以白飲和服方寸匕”，就是用米湯來(lái)調(diào)服,，一天服用三次,。文中的“如法將息”就是按照桂枝湯方后注那些要求去做。那么《傷寒論》的72條,、73條,、74條、156條,，同樣也都是五苓散證的相關(guān)的內(nèi)容,，那么對(duì)于這些方證的學(xué)習(xí)，我們要善于抓主證,，抓病機(jī),。

關(guān)于清肺排毒湯，它體現(xiàn)了什么思想呢,，體現(xiàn)了我們經(jīng)方用藥的智慧,、中醫(yī)藥復(fù)方的優(yōu)勢(shì)，疏調(diào)氣機(jī),、協(xié)同作戰(zhàn)等綜合治病的整體思路,。我給它概括有六個(gè)方面的特點(diǎn)。第一點(diǎn),，體現(xiàn)合方治疑難的思路,，也彰顯了靈活變通的特點(diǎn)，合方除了治疑難,，也能應(yīng)對(duì)新冠肺炎這一類(lèi)比較嚴(yán)重的疫病,。第二點(diǎn)，新冠肺炎的病位主要在肺,，肺閉不宣,，我們用麻黃湯、麻杏石甘湯,、射干麻黃湯可以起到解表散寒,，宣肺止咳平喘，降逆化痰,，宣降肺氣,，主調(diào)上焦肺之宣發(fā)和肅降。石膏能針對(duì)疫邪化熱,，可以根據(jù)患者病情的輕重,，化熱的程度來(lái)可以調(diào)整其劑量的大小，所以我們看到清肺排毒湯中石膏的用量是15～30克,，不是固定在一個(gè)劑量上,。同時(shí)這張方還用到了藿香,，它具有芳香化濕，和中止嘔的作用,，也是有調(diào)暢氣機(jī)的功效,。第三點(diǎn)就是小柴胡湯，小柴胡湯能夠疏利三焦氣機(jī),，就是上中下三焦都是可以兼顧的,，在《傷寒論》第229條里邊說(shuō)，服用小柴胡湯可以使“上焦得通,，津液得下,，胃氣因和，身濈然汗出而解”這樣的一個(gè)功效作用,。小柴胡湯同時(shí)還有祛邪扶正的作用,，可以幫助防范疫邪入里。第四點(diǎn)是五苓散,，五苓散可以通陽(yáng)化氣,，從下焦利水除濕消腫，體現(xiàn)了“給邪以出路”的思路,。第五點(diǎn)是這張方的綜合效果還體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》里所說(shuō)的“開(kāi)鬼門(mén),，潔凈腑”的治療原則的思想，就是把邪氣從肌表發(fā)散出去,，通過(guò)小便給排出去,。第六點(diǎn)是此方能對(duì)氣機(jī)的升降出入進(jìn)行系統(tǒng)地干預(yù)和調(diào)控，促使我們機(jī)體的氣機(jī)回歸到正常狀態(tài),，這也是國(guó)醫(yī)大師張震疏調(diào)氣機(jī)的一個(gè)思路,。國(guó)醫(yī)大師張震倡導(dǎo)我們治病要因勢(shì)利導(dǎo),，要針對(duì)病邪的特征或者病變的部位,，我們?cè)谶M(jìn)行中醫(yī)的辨證論治的同時(shí)，還要著眼于氣機(jī)的升降出入,、消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化,、循環(huán)等這樣一些基本規(guī)律加以探討，把握這些規(guī)律能讓我們治療疾病時(shí)取得更好的療效,。

關(guān)于從張震國(guó)醫(yī)大師疏調(diào)氣機(jī)思路看《傷寒論》部分方證的診治原理的分享就到這里,。最后我想說(shuō)，我們通過(guò)學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典名著,，去感悟大家的思想,，同時(shí)傳承大醫(yī)精誠(chéng)，與各位同道共勉名醫(yī)夢(mèng)想,。也希望我們?cè)颇系闹嗅t(yī)藥事業(yè)能蒸蒸日上,。因?yàn)閷W(xué)識(shí)有限,，上面所講的內(nèi)容里有不當(dāng)之處，敬請(qǐng)各位同仁批評(píng)指正,，謝謝大家,。