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本期課程起,，課程將進(jìn)入胃粘膜活檢腫瘤、非腫瘤性病變部分,。 第三講課程中,，張黎主任為大家講解了分化型早期胃腫瘤診斷的基本流程及思路。 c.cn/mmbiz_jpg/8iaTkX6BYaTd24Jgic6DrDCThGwR9Gicib6dHXWD3rV6LCsDAFTuKJaiaOicibKFZVLGmgEBZfqtGbq92wqgFyPt9Gwog/0?wx_fmt=jpeg' tab='outerlink' data-linktype='1'>
胃粘膜活檢腫瘤非腫瘤性病變的診斷與鑒別診斷 —分化型早期胃腫瘤診斷的基本流程及思路 Introduction 區(qū)別腫瘤性/非腫瘤性病變的重要性 第一部分 活檢病理診斷基本流程和思路 什么叫分化梯度,？ 萎縮腸化時(shí)分化梯度的判斷 結(jié)合流程圖判斷腫瘤性病變的幾種情況
腫瘤or非腫瘤,？ 以下病例由山東雷復(fù)華主任提供 兩邊結(jié)構(gòu)正常，中間部分有深染腺體： 放大后可見深染腺體形與正常腺體形態(tài)差別較大,，腺體有桿狀核： 會(huì)診結(jié)果：一名專家診斷為高級(jí)別,，另一名專家診斷為萎縮腸化。
該病例如何診斷,？ 腫瘤or非腫瘤,？是否所有形態(tài)異常的腺體都是腫瘤？ 如果是腫瘤,，低瘤or高瘤or癌,？ 小群討論：大部分人認(rèn)為是腫瘤tub1或胃底腺型胃癌 請(qǐng)大家先進(jìn)行思考，學(xué)習(xí)完分化型早期胃腫瘤的分析診斷思路后再回答～
按日本標(biāo)準(zhǔn),，分化型腫瘤（Lauren分型中的“腸型腫瘤”）主要分為：pap,、tub1、tub2,，對(duì)應(yīng)WHO中的乳頭狀腺癌,、高分化管狀腺癌、中分化管狀腺癌,。 在腫瘤分類上,，日本標(biāo)準(zhǔn)與WHO標(biāo)準(zhǔn)存在差異，見下表： 兩種分類方法看上去差別很大,，但如果以腫瘤性病變/非腫瘤性病變作為劃分標(biāo)準(zhǔn),，則兩種標(biāo)準(zhǔn)完全一致： 本次講課重點(diǎn)：區(qū)別腫瘤性病變和非腫瘤性病變（暫不涉及是低瘤、高瘤還是癌的鑒別診斷） 結(jié)構(gòu)異型：腺體不規(guī)則,，擁擠、背靠背,、篩狀,、出芽
細(xì)胞異型：核漿比增高，核增大,、深染,、染色質(zhì)增粗、核分裂像,、核復(fù)層,、核極性 問：如果表現(xiàn)出細(xì)胞、結(jié)構(gòu)異型,，否一定是腫瘤性病變,？
答：不確定一個(gè)病變是否是腫瘤時(shí)，結(jié)構(gòu),、細(xì)胞異型（核增大,、大小不一,、深染、極性消失,、腺體不規(guī)則等）不是診斷腫瘤性病變的決定性因素,，這些表現(xiàn)反而可能提示該病變是反應(yīng)性、非腫瘤性病變（多克隆性增生）,。 高倍鏡下觀察，該病例具備典型的結(jié)構(gòu)異型,、細(xì)胞異型特征,； 但結(jié)合低倍鏡視野和內(nèi)鏡報(bào)告可知，該病例僅為萎縮腸化： 可見結(jié)構(gòu),、細(xì)胞異型,，也可能是非腫瘤性病變。 具備典型的結(jié)構(gòu)異型,、細(xì)胞異型特征（腺體異型,、核大、深染,、核分裂象等）,，但非腫瘤： 另一病例細(xì)胞異型遠(yuǎn)不如前一病例，但為腫瘤性病變,，細(xì)胞單純,，核位于基底，胞漿豐富：
可見,，在胃黏膜活檢中需要注意：不能先以教科書上所描述的“結(jié)構(gòu),、細(xì)胞異型”作為判斷腫瘤性病變的唯一依據(jù)。 首先區(qū)別是否是腫瘤性病變是非常重要的（依據(jù)邊界,、分化梯度等指標(biāo)）,，否則在錯(cuò)誤的前提上判斷低瘤/高瘤/癌沒有意義。 評(píng)估“是否是腫瘤性病變”時(shí)的參考依據(jù)如下,，按重要性排序：
邊界 分化梯度有無 腺頸部腺體的結(jié)構(gòu) 炎癥背景 細(xì)胞的單克隆性增生 細(xì)胞和結(jié)構(gòu)異型（最不重要）
不管腫瘤的分化如何，早期還是進(jìn)展期,，腫瘤的邊界都是很清晰明顯的： 一般我們會(huì)認(rèn)為,，腫瘤的發(fā)生會(huì)經(jīng)歷 非癌→異型→癌的中間過程；但鑒于腫瘤性病變邊界清晰的特性,，實(shí)際上在胃黏膜活檢中,，一張病理切片上基本不會(huì)出“異型”的中間過渡狀態(tài)，只有明確的癌/非癌狀態(tài),。
根據(jù)上述診斷思路,，可以總結(jié)出分化型胃癌活檢病理診斷基本流程圖： 分化梯度代表細(xì)胞分化成熟的能力,。腺頸部相當(dāng)于胃粘膜的干細(xì)胞帶,，向上分化為胃小凹上皮、向下分化為固有腺的趨勢(shì)即分化梯度,。 正常腺頸部腺體：結(jié)構(gòu)不規(guī)則,、核深染，向上逐漸分化為細(xì)胞單層,、胞漿豐富的胃小凹上皮,，核位于基底： 腫瘤細(xì)胞中沒有該分化梯度，細(xì)胞從下到上形態(tài)一致： 以圖形表示,，正常細(xì)胞中從腺頸部到胃小凹呈現(xiàn)有梯度的緩慢變化,，而在腫瘤細(xì)胞中沒有梯度： 正常腺頸部細(xì)胞向上分化為成熟的胃小凹上皮，向下分化為固有腺體： 萎縮腸化時(shí)分化梯度不明顯,，但也有一定的梯度變化： 變化沒有正常細(xì)胞明顯,，表示失去了一部分細(xì)胞成熟能力，但還有一定的漸變趨勢(shì)： 細(xì)胞有正常的分化：增殖細(xì)胞帶的細(xì)胞表層分化,，分化成小凹上皮（成熟現(xiàn)象） 有邊界，分化梯度消失,，結(jié)合流程圖,，該病例為腫瘤性病變： 有分化梯度,，但分化成熟能力減弱,，容易診斷為低瘤/超高分化。 結(jié)合流程圖,，有邊界,，分化梯度存在→非腫瘤，該病例為萎縮腸化： 有兩種可能情況：視野內(nèi)沒有腫瘤細(xì)胞,；或腫瘤較大，取材位置在腫瘤中央,，看不到正常細(xì)胞,，視野內(nèi)全是腫瘤細(xì)胞。由于沒有邊界和分化梯度,，就要通過細(xì)胞異型性來鑒別診斷是否是腫瘤性病變： 結(jié)合流程圖,，沒有明確邊界、看不到分化梯度→無明顯炎癥背景→細(xì)胞和結(jié)構(gòu)有不典型→不確定，高度懷疑腫瘤性病變： 表面有不典型細(xì)胞,，核復(fù)層，有核仁,，核分裂象多,； 正常背景胃小凹上皮光滑，如果炎癥背景重,；出現(xiàn)蟲噬樣改變,，提示HP感染： 沒有明確邊界，看不到分化梯度→有明顯炎癥背景→細(xì)胞和結(jié)構(gòu)有不典型→非腫瘤或不確定：
嚴(yán)重的HP感染,、潰瘍情況也會(huì)出現(xiàn)分化梯度消失,、細(xì)胞不典型的表現(xiàn)，因此該情況下不要輕易打腫瘤,。 沒有明確邊界，腺體不規(guī)則,，核復(fù)層,、深染，但可見分化梯度： 腺頸部結(jié)構(gòu)無爬行,、吻合,、牽手等特點(diǎn)，結(jié)合流程圖,，診斷為非腫瘤性病變：
腺頸部腺體無明顯細(xì)胞異型，但結(jié)構(gòu)異型明顯,，有吻合,、牽手特征，分化梯度存在： 無明確邊界+分化梯度存在→腺頸部腺體結(jié)構(gòu)明顯異常,，細(xì)胞無明顯異型→有吻合牽手存在→高度懷疑腫瘤：
經(jīng)活檢和手術(shù)驗(yàn)證,，該病例為分化較差的癌：
在無明確邊界、分化梯度消失,、確定腫瘤很艱難的情況下,，看細(xì)胞的克隆性很重要： 腫瘤細(xì)胞具有單克隆特點(diǎn)，分化較好時(shí),，細(xì)胞形態(tài)相對(duì)比較一致,； 細(xì)胞越來越亂、越來越雜,，反而提示是非腫瘤： 細(xì)胞大但排列很亂，多克隆，高級(jí)別的癌或反應(yīng)性多克隆增生,，不足以診斷腫瘤： vs 細(xì)胞小但一致,，單克隆，可以確定是腫瘤性病變： 對(duì)于邊界的判斷,，個(gè)體差異比較大,，需要反復(fù)訓(xùn)練 如何判斷是否有邊界？ 沒有邊界的情況： 有漸變過程,，非驟然變化→沒有邊界。 有邊界的情況： 胃潰瘍，核深染腺體,，腺體不規(guī)則,，有小槽腺體，容易診斷癌： 張黎主任診斷：下圖兩個(gè)框中腺體差異不明顯,，有漸變過程，無驟然變化： 有正常幽門腺特點(diǎn),，懷疑反應(yīng)性潰瘍： 也有非腫瘤性上皮,，在腫瘤內(nèi)部存在驟然的變化： 在同一腺體內(nèi)部找邊界，也有提示是腫瘤的意義,。 加上腺體結(jié)構(gòu)復(fù)雜,，可以確定是癌。 下圖二者都有深染腺體,、炎癥背景重,，哪個(gè)是腫瘤？ 右側(cè)從腺頸部到胃小凹,，復(fù)層變單層,，分化梯度正常，為非腫瘤性病變： 除菌后表面覆蓋正常的小凹上皮,，如何區(qū)分分化梯度的有無？ 這時(shí)可以借助免疫組化,，MUC5AC-可以很好地勾勒出腸型腫瘤： 除菌后表面可以覆蓋正常的上皮，類似有“表面成熟”,，注意觀察突然變化（邊界）,、分化梯度，若無法辨別，則看腫瘤的單克隆性,，可以用MUC5AC驗(yàn)證,。 表面有正常的小凹上皮，是否算有分化梯度（細(xì)胞成熟分化）呢,？ 選擇免疫組化MUC5AC后,，除菌后胃癌表面可覆蓋正常的胃小凹上皮，多伴會(huì)有露頭（馬賽克樣）清晰的邊界,、驟然的變化也提示梯度的消失： 牽手癌在高倍鏡下很難分清每一個(gè)腺體,，需要用低倍鏡弱放大，找到大致位子,； 邊界是很重要的一條,，在牽手癌中其實(shí)也是有邊界的： ? 流程圖可以解決大部分胃分化型腫瘤的活檢病理診斷； ? 病理診斷也需要一個(gè)基本思路,，分清主次,，邊界和分化梯度比細(xì)胞和結(jié)構(gòu)異型更重要； ? 邊界和分化梯度的判斷需要反復(fù)練習(xí),； ? 橫切,、表面組織缺失的標(biāo)本會(huì)給診斷帶來一定困難。
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