靜脈血栓栓塞癥（VTE）是個什么鬼？

定義

靜脈血栓栓塞癥〔VTE]是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié),，使血管完全或不完全阻塞,，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括深靜脈血栓形成〔DVT〕和肺動脈血栓栓塞癥[PTE〕,，兩者相互關聯(lián),，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。

1.深靜脈血栓形成〔DVT]

是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病,，可發(fā)生于全身各部位,，多見于下肢深靜脈。

2.肺動脈血栓栓塞癥〔PTE〕

是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈主干或其分支導致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙,，是導致住院患者死亡的重要原因之一。

病因

三大主因：

血流緩慢,、凝血亢進和靜脈內(nèi)膜變化是靜脈血栓癥的3個重要因素,。

1.血流緩慢

a 患者體力差，活動較少,，臥床的機會多,，從而減弱了靜脈回流的肌肉彈力作用；

b心臟功能較差者,，心搏出量明顯減少造成體循環(huán)淤血,；

c平臥時腹腔臟器和腫瘤均可壓迫靜脈;

d 下肢靜脈在某些部位受到肌腱、韌帶及神經(jīng)壓迫而阻礙靜脈血回流;

e患靜脈曲張癥,，靜脈迂曲擴張,、彈性減退，大多數(shù)伴有靜脈瓣及交通支受損造成下肢靜脈血回流瘀滯,。

2.凝血機制亢進

表現(xiàn)為血液凝固性增高,、纖維蛋白原活性增加、纖維蛋白溶解活性減低和血小板聚集力增加,，這些變化均有利于血栓形成。在某些病理情況下，如骨折,、外傷手術(shù)組織損傷造成大量凝血活酶進入血液循環(huán)；紅細胞增多癥脫水,、血漿蛋白異常,、大靜脈插管、輸注高滲營養(yǎng)液均可造成血液濃縮,；胰腺,、肺、卵巢惡性腫瘤以及白血病本身促使血小板破壞釋放凝血因子,，亦可促使血栓形成,。

3.靜脈內(nèi)膜變化

靜脈老化表現(xiàn)為內(nèi)膜粗糙，靜脈瓣萎縮,，容易在瓣膜下方靜脈竇處發(fā)生血小板黏附,，形成血栓。

臨床表現(xiàn)

1.淺靜脈血栓癥

多為血栓性靜脈炎,，多見于四肢,，常累及大隱靜脈、小隱靜脈,、頭靜脈,、貴要靜脈及其分支。癥狀為局部疼痛發(fā)紅,、發(fā)熱,、腫脹、體溫升高,。皮下組織較薄的部位可觸到索條狀血栓,。如果靜脈炎進一步發(fā)展，波及深靜脈則可因栓子脫落造成肺栓塞癥,。

2.深靜脈血栓癥

發(fā)病初期靜脈內(nèi)形成血栓,，隨后在血栓部位繼發(fā)炎癥。

3.小腿靜脈血栓形成

大多數(shù)患者沒有癥狀,，少數(shù)感到小腿發(fā)脹,、緊迫感。于立位,、坐位及步行后癥狀加重,，有的小腿和足部水腫,，腓腸肌有壓痛。

4.髂靜脈股靜脈血栓形成

癥狀明顯,，髂窩及股三角處有觸痛,，屈足背時大腿后側(cè)及腓腸肌肌腹有牽拉性疼痛，急性發(fā)作的炎癥反應十分嚴重,，下肢急劇腫脹,，數(shù)小時腫脹達高峰自覺有壓迫感。炎癥明顯時可發(fā)生動脈痙攣,，皮膚蒼白,，皮下靜脈呈網(wǎng)狀擴張，患肢壓痛明顯,，觸不到動脈搏動,，稱疼痛性股白腫。如果病變范圍大,，侵襲盆腔靜脈髂靜脈及其分支,，則下肢高度水腫和發(fā)紺，稱疼痛性股青腫,。重癥者可導致下肢靜脈性壞疽甚至發(fā)生休克,。

5.下腔靜脈血栓形成

可原發(fā)于此或從髂股靜脈血栓性靜脈炎發(fā)展而來，髂股靜脈血栓往往發(fā)生于左側(cè)隨后波及下腔靜脈,。最后侵及右側(cè)髂靜脈,，所以其體征為雙側(cè)性。

6.上肢血栓性靜脈炎

較少見,，常見于胸腔腫瘤及主動脈腫瘤壓迫鎖骨下靜脈或繼發(fā)于創(chuàng)傷后,，其臨床表現(xiàn)與下肢深靜脈血栓性靜脈炎相同。

7.血栓后綜合征

下肢較大的靜脈形成血栓以后,，難以自然溶解和再疏通造成血栓機化和靜脈管腔閉塞,，靜脈瓣處即使再疏通也常發(fā)生功能不全，深靜脈血栓癥常常侵襲靜脈交通支,，上述情況造成下肢毛細血管及小靜脈擴張,、管壁通透性改變，紅細胞逸出,，淋巴循環(huán)受阻，皮下組織水腫,、肥厚,、纖維化，皮膚含鐵血黃素沉著,、皮革樣變,，發(fā)生濕疹及潰瘍,。此為血栓后綜合征，其癥狀是整個患肢水腫性腫脹,、沉重感,，甚至疼痛，長時間站立或久坐可使癥狀加重,。

8.肺動脈栓塞

是VTE最嚴重的表現(xiàn),，其程度不同，臨床表現(xiàn)也不同,。

1）一次肺動脈栓塞面積在20％以下,，患者可以無任何臨床癥狀。

2）栓塞面積在50％以上,，患者可以有不同程度的臨床癥狀：當只有小血管受到影響時,，只表現(xiàn)為較輕的呼吸困難或原有心肺疾病的忽然加重；而大面積肺動脈栓塞的患者合并肺梗死時,，可有急性胸膜疼痛,、呼吸困難、咯血及胸膜摩擦音等癥狀和體征,。

3）栓塞面積在80％以上,，患者可能立即死亡。

常用輔助檢查

1.常規(guī)實驗室檢查：血漿D-二聚體測定,、動脈血氣分析和肺功能檢查,、心電圖、X線胸片,、超聲心動圖,。

2.DVT相關影像學檢查：多普勒加壓靜脈超聲〔CVUS]、下肢深靜脈核素顯影(RDC),、CT靜脈造影〔CTV〕,、磁共振靜脈造影[MRV]、X線靜脈造影〔CV],。

3.PTE相關影像學檢查：螺旋CT肺動脈造影〔CTPA〕,、磁共振肺動脈造影[MRPA)、肺動脈造影[PAA],。

護理措施

VTE可通過提高預防意識,、盡早活動、機械預防,、藥物預防等手段進行預防,。

1.預防

提高預防意識：正常人群可以通過適當活動、避免不良的生活習慣、積極控制基礎病等預防靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生,。如減肥,、戒煙、戒酒,、控制血壓及血糖等,。

盡早活動：對于術(shù)后患者及長期臥床的人群，盡早下床活動是預防靜脈血栓栓塞癥最基本的方法,。早期下床困難的患者,，可以抬高或按摩下肢，進行腿部關節(jié)運動,。

機械預防：包括梯度壓力彈力襪,、間歇充氣壓縮泵、動靜脈足泵等,。最大優(yōu)勢是沒有出血并發(fā)癥,，適用于有高度出血風險的患者。

藥物預防：臨床上常用藥物有低分子肝素,、華法林等,，使用過程中需要注意觀察有無皮下淤血、皮膚紫癜等出血癥狀,。

2.護理

A  非手術(shù)治療的護理 

（1）急性期囑患者臥床休息,，并抬高患肢15°～30°，以利于下肢靜脈回流,，減輕水腫,。

（2）盡可能采用患肢遠端淺靜脈給藥，使藥物直接達到血栓部位,，增加局部的藥物濃度（一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑,，不作其他藥物輸入)。

（3）嚴禁按摩,、推拿患肢,，保持大便通暢，避免用力大便,，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落,。避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大,。

（4）給予高維生素,、高蛋白、低脂飲食,，忌食辛甘肥厚,，以免增加血液黏度,，加重病情。

（5）每班測量大腿周徑,，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化,。

預防并發(fā)癥：

加強口腔皮膚護理,，多漱口、多飲水,，大便干結(jié)者可用開塞露通便,，定時翻身，更換體位,，防止壓力性損傷發(fā)生,。

下肢深靜脈血栓最嚴重并發(fā)癥為肺栓塞，致死率達70％,，應密切觀察患者有無胸悶,、胸痛及呼吸困難、室息感,、咳嗽,、咯血，一旦出現(xiàn)上述情況,，應立即通知醫(yī)生,。

1.止痛    當患者有潰瘍、壞疽或并發(fā)感染時,，疼痛更為劇烈,，可適當給予止痛劑，但要預防止痛藥的成癮性,。

2.禁煙    絕對禁煙,，消除煙堿對血管的收縮作用，但可飲少量酒,，促進血管擴張,。

3.保護患肢   避免寒冷潮濕、外傷等因素,，保持床單元清潔,、平整、干燥,，定期消毒更換,，肢端壞疽應保持干燥，以免創(chuàng)面繼發(fā)細菌感染,。

4.患肢鍛煉    患者取平臥位,，抬高患肢約45°，保持2～3分鐘，然后將患肢沿床邊下垂3～5分鐘,，再放平患肢2～3分鐘,，同時進行踝部和足趾的活動，每日鍛煉數(shù)次,，每次5～6回,，以便更好地恢復患肢機能。

B 手術(shù)治療的護理：

手術(shù)后,，患者的患肢需抬高30度,，以利于靜脈回流，并盡早下床活動,，防止深靜脈血栓再次形成,。在恢復期可逐漸增加活動量，以促進下肢深靜脈再通及側(cè)支循環(huán)建立,。

VTE風險患者健康教育

1.禁煙酒   煙草中的尼古丁可使血管強烈收縮,，指趾皮溫降低25～35℃，影響末梢的血液循環(huán),，而過量飲酒會使血細胞受損,，二者均大大增加了形成血栓的風險。

2.控飲食    飲食宜清淡,，忌食油膩,、辛辣等食物。指導患者多食富含膳食纖維的新鮮蔬菜,，保持大便通暢,，以利于下肢靜脈血液回流。

3.少吃油   減少肉,、蛋,、油炸食品等高脂肪實物攝入量，多吃深海魚,，其體內(nèi)含有的特殊脂肪酸可以降低膽固醇,、中性脂肪，預防血栓形成,。

4.多喝茶  適當飲茶可以抑制血小板凝集,，同時能保證充足的液體入量，防止血液濃縮,，進而防止血栓形成,。

5.吃早餐  不吃早餐的人，血小板更容易黏稠與凝集,，容易形成血栓,。

6.勤鍛煉  加強肢體被動活動,，對偏癱和自主活動不便的病人，被動按摩病人患肢比目魚肌及腓腸肌,，做足踝運動,。

7.常泡澡   條件允許者每周泡次熱水澡，水溫能加速血液流動,，從而使溶栓能力隨之增加,。每次20分鐘，水溫以舒適為宜,。

8.鞋襪松  衣服、鞋襪不要太緊,，血液循環(huán)差會促使血栓凝聚,。鼓勵病人穿醫(yī)用彈力襪預防血栓的發(fā)生。

9.慎服藥  做好患者的用藥指導,，告知遵醫(yī)囑服藥的重要性,，不要擅自增加或停用藥物，以免造成血栓或出血,。