 CNIT神經(jīng)介入創(chuàng)新與轉化聯(lián)盟推薦搜索關鍵詞列表：股總動脈股動脈（Femoral artery）是一條大血管，為下肢和部分前腹壁提供含氧血液,，股總動脈（Common femoral artery,，CFA）延續(xù)髂外動脈（External iliac artery），位于腹股溝韌帶下,。股三角是位于腹股溝韌帶下方的大腿前部區(qū)域,，其中，由內向外側分別為股靜脈,、股總動脈和股神經(jīng),，動脈和靜脈都包含于股骨鞘內，神經(jīng)則沒有,。圖1 股動脈和股靜脈的經(jīng)皮導管插入相關的解剖學,，一般腹股溝韌帶下方約一指半至兩指寬（3cm）處，能感到股動脈搏動的區(qū)域,，就是最合適的股動脈穿刺部位在今年7月份剛剛發(fā)表的CAULIFLOWER（Common Femoral Artery Revascularization: Investigation of the Best Strategy From the Multicenter Retrospective Real-World Registry）研究中,，日本Tokyo Bay Medical（東京灣浦安市川醫(yī)療中心）的Tatsuya Nakama（仲間達也）教授等，即挑戰(zhàn)了血管內治療（Endovascular therapy,，EVT）療效更好的一般觀點,，再次驗證了股總動脈疾病內膜剝脫術（Thromboendarterectomy，TEA）的金標準地位,，雖然不可避免的圍手術期并發(fā)癥相對更多,。在開始解讀之前，為了對所提到的血管有更好的認識,，同樣的,，我們先看一下CFA的大小。在瑞典研究者1999年的報道中,，對122名健康志愿者行超聲測量發(fā)現(xiàn),，CFA的直徑在整個生命周期過程中是逐步增加的，男性大于女性,，且與體重,、身高和體表面積BSA呈正相關。圖5 瑞典健康志愿者,，（A）男性和（B）女性,，CFA直徑（實線）、BSA（虛線）和年齡的關系而體型相對較小的亞洲人群,，我們可看這篇2013年新加坡National Heart Centre Singapore研究者們的報道,。為了評價對經(jīng)股TAVR等介入治療的影響,，研究者們納入了549名擬行股動脈介入，平均年齡為66±11歲的患者,，其中373名為男性（68%）,，96%至少有一個心血管危險因素。在同樣使用超聲進行雙工掃描后,，發(fā)現(xiàn)髂動脈平均最小管腔直徑（Minimal luminal diameter,，MLD）為7.6±1.7mm，女性明顯小于男性（7.2±1.7mm vs 7.8±1.7mm,，p＜0.001）,。CFA的平均MLD為7.0±1.7mm，女性同樣小于男性（6.3±1.5mm vs 7.3±1.8mm,，p＜0.001）,。＜70歲、70~79歲和≥80歲的平均CFA MLD分別為7.0±1.7mm,、7.0±1.9mm和6.7±1.5mm,，p=0.65。女性CFA MLD＜6mm的可能性要高于男性（34% vs 21%,，p=0.001）,，且同樣的，CFA MLD與身高,、體重和BSA間存在顯著相關性,。多變量分析顯示，CFA MLD與女性,、糖尿病,、吸煙史和血脂異常相關。圖6 亞洲人群（a）男性和（b）女性,，CFA最小直徑的分布看回今天的主題,，我們都知道CFA和其他外周血管不一樣，由于相對好到位,、操作簡單,、手術效果佳，內膜剝脫術TEA一直以來都是CFA疾病治療的金標準,。2017年,，法國研究者們，才發(fā)表了第一篇TEA和EVT隨機對照研究TECCO（Traitement des Lesions Atheromateuses de l'Artere Femorale Commune par Technique Endovasculaire Versus Chirurgie Ouverte）,，結果顯示支架EVT組（全部植入支架,，67%自膨或33%球擴,，注意與本次日本研究者的介入治療方式并不盡相同）與TEA組相比,，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率顯著降低,，平均住院時間顯著縮短，但24個月隨訪臨床改善,、通暢率,、靶病變及肢體血運重建率并無組間差異。圖7 TECCO研究中,，（A）生存率,、（B）免于靶病變血運重建、（C）免于病變側肢體血運重建,，和（D）通暢率的K-M曲線而本次日本研究者發(fā)表的CAULIFLOWER結果,，則首次證實真實世界中TEA優(yōu)于EVT，因此更具意義,。研究者們回顧性地納入了日本全國66個中心的1,193名CFA病變患者（Rutherford 2-5分）（并不是隨機對照）,，其中761名患者接受了EVT，并根據(jù)術者習慣選擇球囊和支架,，并未使用旋磨/旋切的相關器械,。最常用的是普通球囊血管成形術（Plain old balloon angioplasty，POBA）,；432名患者接受了TEA,。EVT組的患者病史更復雜，譬如不能走動（9.7%）或血液透析者（33.0%）,；TEA組的病變情況則更復雜,，譬如III型病變（48.6%），結節(jié)性鈣化（87.3%）,，99%狹窄（28.0%）和閉塞病變（22.0%）,。圖9 CFA病變的四種分型，從左至右：I型,，病變延伸至髂動脈,；II型，孤立的CFA病變,；III型,，位于CFA及其分叉處的病變；IV型,，旁路吻合再狹窄（本研究中IV型是被排除的）這些中,，研究者們傾向性匹配了212對患者（EVT組482人,，TEA組212人）,，其基線特征無明顯差異。匹配組間的臨床結果比較,，TEA組的1年主要通暢率明顯更高（96.6% vs 82.3%,，p＜0.001）,，再治療率也更低，1年生存率和保肢率則兩組相似,。EVT組的殘余狹窄更常見（39.3% vs 1.4%,，p＜0.001），TEA組的圍手術期并發(fā)癥更多（5.7% vs 1.1%,，p=0.002）,，且住院時間更長（≥7天的住院 73.7% vs 14.9%，p＜0.001）如圖11,。（文中特別指出,，日本醫(yī)保的住院費支付制度，使患者住院時間較其他地區(qū)和國家長）研究者們在討論部分提到,，EVT在CFA疾病中的作用很復雜,，由于血管特定的位置和經(jīng)常出現(xiàn)的結節(jié)鈣化突出進入管腔，傳統(tǒng)EVT技術,，如球囊和支架,，通常并不能產(chǎn)生令人滿意的結果。然而,，在臨床實踐中,，由于患者的臨床復雜性和/或社會問題，尤其患者更喜歡EVT,，而不愿接受TEA,，通常會傾向選擇EVT。但現(xiàn)階段,，不應當直接斷定EVT（以及植入支架）適用于所有CFA患者,，進一步研究也應更關注EVT作為替代治療方案的目標人群（譬如本次，研究者們就發(fā)現(xiàn),，無法走動的患者可能更適合EVT）,。但話也要分兩面說，這篇緊隨其后的JACC編輯評論中,，Christopher J. White教授就部分駁斥了這一結果,，“The patency advantage of surgery over EVT in the observational trial
is undermined by the dominant use of plain balloon angioplasty.”以及，“However, in a patient who is a candidate for CFA revascularization
with either EVT with stent or surgery, the evidence suggests that in
experienced hands, surgery is no longer the gold standard for CFA
revascularization.” 他也同時提到,，對CFA支架斷裂和閉鎖的擔憂,，已被證實并不重要。圖12 Christopher J. White教授,，SCAI（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions）前任主席,，JSCAI編委，Ochsner Health System心血管疾病系統(tǒng)主席，John Ochsner心臟和血管研究所醫(yī)學主任
1. Paul T.L. Chiam, Angela S. Koh, See Hooi Ewe,
et al. Iliofemoral anatomy among Asians: implications for transcatheter aortic
valve implantation. International Journal of Cardiology, 167(2013): 1373-1379.2. Yann Goueffic, Nellie
Della Schiava, Fabien Thaveau, et al. Stenting or surgery for de novo common femoral artery stenosis. J
Am Coll Cardiol Intv. 2017; 10: 1344-54.3. Thomas Sandgren, Bjorn Sonesson, Asa Rydan
Ahlgren, et al. The diameter of the common femoral artery in healthy human:
influence of sex, age, and body size. Journal of Vascular Surgery. Volume 29,
Issue 3, March 1999, Pages 503-510.4. Tatsuya Nakama, Mitsuyoshi Takahara, Yo Iwata,
et al. 1-year outcomes of thromboendarterectomy vs endovascular therapy for
common femoral artery lesions. CAULIFLOWER study results. J Am Coll Cardiol
Intv. 2022; 15: 1453-1463.5. Christopher J. White. The gold standard for common
femoral artery revascularization is changing. J Am Coll Cardiol Intv. 2022 Jul;
15(14): 1464-1465.
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