陳韻岱 田峰（中國人民解放軍總醫(yī)院 心內(nèi)科）

                                             2012-6-26 

       急性冠脈綜合征（ACS）是指冠狀動脈血流突然受阻致急性心肌缺血的臨床病癥,，具有發(fā)病率高和死亡率高等流行病學(xué)特點，是世界范圍內(nèi)影響人們身心健康的一個社會公共問題,。依據(jù)發(fā)病時的心電圖特征分為非ST 段抬高ACS 和ST 段抬高ACS,。對非ST 段抬高ACS 患者進行危險分層，可以盡早篩查出高?；颊?，判斷患者預(yù)后。 ACS 的危險分層是由多個因素決定,，目前針對非ST 段抬高ACS 已經(jīng)建立了多個危險分層模型,，但每個模型采用的變量及分層標準存在一些差異。

1 TIMI 評分模型

　　TIMI 評分是一種相對簡便的方法,，納入的評價變量包括年齡≥ 65 歲,、既往明確的冠狀動脈狹窄≥ 50%、心血管危險因素（冠心病家族史,、高血壓,、糖尿病、高膽固醇血癥或吸煙）≥ 3 個,、心電圖ST 段壓低≥ 0.05 mV,、24 h 內(nèi)心絞痛發(fā)作≥ 2 次、最近7 天服用阿司匹林,、心肌標記物升高7 個變量,，每項1 分，最高7 分,。TIMI 積分0 ～ 2 分為低危,，3 ～ 4 分為中危，5 ～ 7 分為高危,。隨著TIMI 風(fēng)險積分的增加,，復(fù)合終點事件也增加。TIMI 評分的顯著優(yōu)點是,，患者就診數(shù)小時內(nèi)即可床旁獲取所有評分參數(shù),，算法簡便，便于早期指導(dǎo)治療,。不足之處在于TIMI 評分模型出自臨床試驗的特定人群,，不適合臨床試驗入選標準以外的普通患者，譬如冠狀動脈狹窄≥ 50% 這一參數(shù)影響了未行造影的不穩(wěn)定型心絞痛（UA）或非ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者的評估,；另外,，由于強調(diào)早期,、簡便，因此未納入對預(yù)后有重要意義的有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查,，這影響了其預(yù)測的精確性,，對患者遠期預(yù)后的預(yù)測較差。

2 PURSUIT 評分模型

　　PURSUIT 評分模型用于預(yù)測非ST 段抬高ACS 患者30天死亡風(fēng)險和再次心肌梗死復(fù)合終點事件,，該評分比TIMI 評分復(fù)雜,，包括的變量有年齡、性別,、心率,、收縮壓、CCS 分級,、發(fā)作心電圖ST 段壓低和心力衰竭體征,。該模型的優(yōu)勢是易于早期獲得、算法簡便,，年齡在該評分模型中占有很大權(quán)重,。Brilakis 等對連續(xù)入院的337 例NSTEMI 患者計算PURSUIT評分，證實該評分能很好地預(yù)測30 天死亡風(fēng)險,，且評分的高低與冠狀動脈病變的嚴重程度呈負相關(guān),。

3 GRACE 評分模型

　　GRACE 評分模型主要用于預(yù)測ACS 患者住院期間及6個月的死亡或（和）心梗風(fēng)險，其建立源于GRACE 研究結(jié)果,。該評分模型更加細化,，根據(jù)入院時的8 項參數(shù)（年齡、心率,、收縮壓,、Killip 分級、血肌酐水平,、心肌標記物水平,、入院時是否心搏驟停、心電圖ST 段壓低）以及出院時的9 項參數(shù)（年齡,、心率,、收縮壓、血肌酐水平,、院內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）,、院內(nèi)行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）、既往陳舊心梗病史,、心電圖ST 段壓低,、心肌標記物水平、充血性心衰）的不同分值計算出總評分做為危險分層的依據(jù)。根據(jù)各變量的分值計算的總評分作為危險分層的依據(jù)：積分小于113 分為低危,，113 ～ 133 分為中低危，134 ～ 159 分為中高危,，大于等于160 分為高危,。GRACE 是目前最大樣本量的全球性ACS注冊研究，涵蓋所有類型的ACS 患者,，包括出現(xiàn)各種并發(fā)癥以及伴隨各種疾病的ACS 患者,，因此依據(jù)此研究結(jié)果建立的評分模型具有更廣泛的代表性，適用于各種ACS 人群,，其對5 年的遠期死亡風(fēng)險也有很強的預(yù)測力,。但該評分模型計算復(fù)雜，需要專用的GRACE 評分計算器或?qū)Ｓ密浖磉M行計算,，這在一定程度上影響了該評分系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用,。

4 UA 風(fēng)險評分模型

　　UA 風(fēng)險評分模型源于Piombo 等設(shè)計的前瞻性、多中心臨床研究,，研究包括兩部分內(nèi)容,，第一部分入選患者后通過對基線參數(shù)的回歸分析建立UA 評分模型；第二部分以同樣標準納入患者,，采用已建立的評分模型進行前瞻性驗證,。該評分系統(tǒng)包含ST 段壓低（4 分）、年齡≥ 70 歲（2 分）,、既往CABG 史（2 分）和肌鈣蛋白陽性（2 分）共4 個變量,。0 ～ 2 分為低危、4 ～ 6 分為中危,、8 ～ 10 分為高危,。優(yōu)點是參數(shù)少，易于獲得,，便于快速評估和實際操作,；但該結(jié)果來源于樣本量相對較小的研究，有待多中心和大規(guī)模研究進一步驗證,。

5 AMIS 評分模型

　　AMIS 評分模型來自AMIS-plus 多中心注冊研究,，旨在早期預(yù)測ACS 患者的住院死亡率。AMIS-plus 研究內(nèi)容分為兩大部分,，前一部分旨在建立AMIS 風(fēng)險評分模型,，第二部分前瞻性驗證AMIS 模型。AMIS-plus 研究最終建立了包含7 個危險因素的AMIS 評分模型,，即年齡,、Killip 分級、收縮壓、心率,、院前心肺復(fù)蘇史,、心力衰竭病史和腦血管病史。該模型對住院死亡率的預(yù)測能力較好,，評分參數(shù)中不包括血液學(xué)指標,，在就診的第一時間即可獲得，便于早期進行危險分層并決定治療策略,。

6 KAMIR 評分

　　KAMIR 評分源自韓國的一項急性心肌梗死研究,，該評分可更加簡單有效地預(yù)測急性心肌梗死患者1 年死亡率。該評分模型包括了年齡（65 ～ 74 歲1 分,，大于75 歲2 分）,、Killip分級（II 級1 分，III 級,、IV 級2 分）,、未接受PCI 術(shù)（1 分）、血肌酐（≥ 1.5 mg/dl 1 分）,、LVEF ＜ 40%（1 分）及入院時血糖（＞ 180 mg/dl 1 分）,。簡便、評價指標易于獲得是該模型的優(yōu)點,，但其預(yù)測價值需要進一步的驗證,。

　　ACS 患者的病情常常是在動態(tài)變化的，因此,，危險分層也是一個動態(tài)和連續(xù)的過程,。應(yīng)根據(jù)患者就診時的特征及早進行危險分層并依據(jù)其危險級別制定相應(yīng)的治療策略，同時在住院期間各項檢查不斷完善以及病情不斷發(fā)展的過程中再次評價,，并可選擇不同的評分模型,，依據(jù)結(jié)果及時調(diào)整治療策略。

【瀏覽原文】非ST段抬高ACS早期危險分層方法的評價.pdf