關(guān)于靶向治療的共性問(wèn)題總是很多,，例如“復(fù)查和上次相比沒有變化是不是耐藥了”就非常高頻，而且一般是開始靶向治療不久,，經(jīng)驗(yàn)還不豐富的朋友經(jīng)常遇上這種情況,，首次復(fù)查明顯好轉(zhuǎn)，接下來(lái)復(fù)查就一直是“較前相仿”,、“基本同前”,、“變化不明顯”，大多數(shù)人的第一反應(yīng)是之前縮小了認(rèn)定有效,，接下來(lái)不變是不是就已經(jīng)耐藥或很快就要耐藥了呢,？

其實(shí)要回答這個(gè)問(wèn)題并不復(fù)雜，先縮小后不變是藥物繼續(xù)有效的表現(xiàn),，只有極少數(shù)“幸運(yùn)鵝”是持續(xù)縮小,，甚至一直縮小到腫瘤完全消失或者形成瘢痕，當(dāng)然也有極少數(shù)不幸的朋友在用藥之初縮小或短時(shí)間穩(wěn)定后迅速耐藥進(jìn)展,，大多數(shù)人在靶向治療過(guò)程中都遵循同一個(gè)規(guī)律：

今天我們要說(shuō)的主角就是這個(gè)的“穩(wěn)定”期,。對(duì)于大多數(shù)靶向治療的晚期肺癌患者（有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，靶向治療期間有可觀測(cè)病灶）,，在病程中經(jīng)歷最長(zhǎng)的時(shí)間就是這個(gè)時(shí)期,，沒有人會(huì)嫌棄自己的穩(wěn)定期太長(zhǎng)，于是,，也就有如何增加穩(wěn)定期時(shí)間的各種設(shè)想和嘗試,，今天，我們就討論一下大家提到最多的三類方法,。

一,、靶向治療穩(wěn)定期加局部治療

包括幾種選擇，腦轉(zhuǎn)移灶放療,、骨轉(zhuǎn)移灶放療,、原發(fā)灶放療、原發(fā)灶消融,、原發(fā)灶手術(shù),。

治療初期、局部耐藥進(jìn)展時(shí),，選擇聯(lián)合局部放療,，尤其是EGFR突變,、ALK融合的寡轉(zhuǎn)移患者,，目前已有大規(guī)模的數(shù)據(jù)證實(shí)可能對(duì)提升靶向藥的中位有效時(shí)間有幫助，但是在穩(wěn)定期做放療、適用所有驅(qū)動(dòng)基因相關(guān)靶向藥的證據(jù)是沒有的,，因此,，今天我們主要從原理上來(lái)討論是否合理。

在討論這幾種治療的合理性之前,，我們先補(bǔ)充幾個(gè)基礎(chǔ)知識(shí)：

綜合上面3條基礎(chǔ)知識(shí)，我們可以理解大家對(duì)于治療穩(wěn)定期希望剿滅原發(fā)灶產(chǎn)生基因異質(zhì)性——繼發(fā)耐藥的根源——這種想法是合理的,，但是就目前的局部治療方法中,，只有成功的手術(shù)可以達(dá)到事實(shí)上對(duì)某一個(gè)可見病灶的事實(shí)上“清零”，對(duì)于絕大多數(shù)病灶,，“根治性放療”（全劑量放療）和消融都沒有太大的把握將病灶中的活細(xì)胞“清零”,，也不可能針對(duì)性挑出耐藥類型進(jìn)行殺滅，因此,，在把賭注押在放療帶來(lái)延長(zhǎng)藥物有效時(shí)間的收益的時(shí)候,，一定要權(quán)衡用掉唯一一次關(guān)鍵的局部治療機(jī)會(huì)是否值得，小到一定程度時(shí)可以及時(shí)到放療科會(huì)診,。

對(duì)于轉(zhuǎn)移灶,，同樣基于以上3條基礎(chǔ)知識(shí)，目前理論上絕不建議對(duì)于可控的轉(zhuǎn)移灶浪費(fèi)關(guān)鍵的一次放療機(jī)會(huì),，而可以多次使用的消融則對(duì)臟器和病灶位置相對(duì)比較挑剔,，如果嘗試,，可能帶來(lái)的負(fù)面后果有兩個(gè)：

（1）局部消融后的炎癥和疼痛，

（2）消融后病灶的形態(tài)和結(jié)構(gòu)的改變?cè)斐梢欢螘r(shí)間內(nèi)難以評(píng)估藥物效果,，除了這兩點(diǎn)和位置限制性,，如果想要嘗試可以及時(shí)到介入科就診。

對(duì)于進(jìn)行原發(fā)灶手術(shù),，即使是多發(fā)轉(zhuǎn)移但是可控,，只要1）原發(fā)灶手術(shù)難度不大，2）患者心肺功能達(dá)標(biāo),，3）患者與醫(yī)生達(dá)成足夠默契,，仍然值得考慮，可惜當(dāng)前以及形成一定范圍共識(shí)的寡轉(zhuǎn)移在藥物治療穩(wěn)定后的原發(fā)灶切除手術(shù)仍然較少有人使用,，希望出現(xiàn)手術(shù)機(jī)會(huì)的朋友,，不要錯(cuò)過(guò)，只要沒有術(shù)中和圍手術(shù)期的意外,，手術(shù)后腫瘤病情最糟糕的結(jié)果無(wú)非和不手術(shù)的常規(guī)情況一致,。

二、靶向治療穩(wěn)定期加全身治療

包括化療,、貝伐珠單抗（下文簡(jiǎn)稱貝伐）,。

在晚期肺癌靶向治療的初期聯(lián)合化療或貝伐的臨床試驗(yàn)開了不少，但主要圍繞EGFR-TKI來(lái)做,，相關(guān)結(jié)果確定陽(yáng)性的也只有EGFR一代藥,，但是對(duì)于進(jìn)入穩(wěn)定期之后的聯(lián)合化療或貝伐情況還是沒有相關(guān)的系統(tǒng)驗(yàn)證，我們只能從原理上做出幾點(diǎn)推測(cè)和提醒,。

三,、靶向治療穩(wěn)定期主動(dòng)定期基因檢測(cè)

靶向治療的繼發(fā)耐藥的已知原因中,，少部分是表型改版（非小細(xì)胞向小細(xì)胞轉(zhuǎn)化，仍帶有原有驅(qū)動(dòng)基因）,，絕大多數(shù)是出現(xiàn)了對(duì)原有靶向藥耐藥的驅(qū)動(dòng)基因,，因此，理論上監(jiān)測(cè)耐藥基因的出現(xiàn)可能早于影像發(fā)現(xiàn)耐藥,，實(shí)現(xiàn)預(yù)測(cè)耐藥的“遠(yuǎn)大目標(biāo)”,，但實(shí)際上當(dāng)前技術(shù)難題和費(fèi)用問(wèn)題限制了這種看似合理的嘗試。

這里有個(gè)耐藥的“因果悖論”,，“出現(xiàn)對(duì)原有靶向藥耐藥的驅(qū)動(dòng)基因”也就是說(shuō)基因問(wèn)題是耐藥的原因,，但是當(dāng)前數(shù)據(jù)支持徹底耐藥再換藥能獲得更好效果（舊的研究里只是更換化療方面總的PFS和OS數(shù)據(jù)，還沒有合理的基因檢測(cè)用于預(yù)測(cè)來(lái)更換治療的研究結(jié)論）,，同時(shí),，治療規(guī)范也明確徹底耐藥才換藥，而基因檢測(cè)是為換藥的精準(zhǔn)度提升服務(wù)的,，也就是說(shuō),，耐藥是進(jìn)行基因檢測(cè)的原因，但是不做基因檢測(cè)就不知道耐藥基因是否出現(xiàn)這一結(jié)果,，“咬自己尾巴了”,。

（不過(guò)，凱庫(kù)勒的夢(mèng)里的蛇咬尾巴是現(xiàn)代藥物研發(fā)的基礎(chǔ),，沒有哪個(gè)靶向藥離得開環(huán)狀有機(jī)結(jié)構(gòu)）

只有大范圍進(jìn)行“基因檢測(cè)用于預(yù)測(cè)來(lái)更換治療的研究”成功之后,，治療的規(guī)則重新制定才能打破這個(gè)怪圈，而這一研究成功的前提是血液基因檢測(cè)的靈敏度進(jìn)一步提升,，大部分靶向治療的患者不適合反復(fù)活檢,，而且讓患者承受多次且不知道應(yīng)該何等頻次的活檢也很不人道，這一尷尬的境地我們只能等待更進(jìn)一步的研究結(jié)論呈現(xiàn)了,，如果有機(jī)會(huì)參加免費(fèi)的基因檢測(cè)預(yù)測(cè)耐藥研究或者一次性交費(fèi)包多次甚至終生的基因檢測(cè),，朋友們可以考慮,。

從以上的分析來(lái)看，各位進(jìn)入靶向治療穩(wěn)定期的朋友,，不要隨意嘗試各種沒有把握卻容易造成不可逆結(jié)果的治療,。當(dāng)時(shí)機(jī)成熟，局部的手術(shù)或放療可以適度考慮“補(bǔ)刀”,；有潛在的易耐藥因素的情況結(jié)合自身身體情況合理添加全身治療,；不用額外花自己的錢的時(shí)候，可以考慮檢測(cè)耐藥基因,，但不要急于做醫(yī)囑之外的治療改動(dòng),。

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