通過溶栓、血管內(nèi)治療和/或卒中單元治療對(duì)閉塞動(dòng)脈進(jìn)行再灌注治療是目前公認(rèn)改善卒中預(yù)后的唯一有效方法,。然而，成功的再灌注只能在少數(shù)急性缺血性腦卒中病例中使用;因此,，對(duì)不符合再灌注條件的患者制定有效的管理策略對(duì)于減少并發(fā)癥和改善臨床結(jié)局具有重要意義,。在這一章中，我們重點(diǎn)討論了預(yù)防缺血性卒中急性管理病例中的內(nèi)科和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和改善神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果的實(shí)際措施,。

一般支持治療

氣道管理和氧氣供應(yīng)

缺血性腦卒中是一種導(dǎo)致局部原發(fā)性組織氧合和能量供應(yīng)衰竭的神經(jīng)血管事件,。持續(xù)監(jiān)測(cè)腦卒中患者是必要的,，以監(jiān)測(cè)氧飽度和或呼吸損害情況,。此外，意識(shí)下降或腦干功能障礙的患者由于口咽活動(dòng)能力受損和保護(hù)反射喪失而增加氣道損傷的風(fēng)險(xiǎn),。因此,，對(duì)于意識(shí)下降或延髓功能障礙出現(xiàn)氣道損傷的急性腦卒中患者，建議采用氣道支持和輔助通氣治療,。通常,，通過鼻管給予 2-4 L/min 就足夠了，但可能需要面罩通氣以提供維持氧飽和度>94%的氧氣供應(yīng),。

腦卒中患者的臥位可影響氧飽和度,、腦灌注壓和顱內(nèi)壓(ICP),。然而，卒中患者的理想體位來優(yōu)化這些參數(shù)是未知的,。對(duì)于仰臥位能維持氧飽和度的患者,，該體位可促進(jìn)腦灌注。有氣道阻塞或誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者以及疑似 ICP 升高的患者應(yīng)將床頭抬高 15-30°,。

體溫

由于高熱帶來的損害,，認(rèn)為維持正常體溫或降低急劇升高的體溫可以改善腦卒中患者的預(yù)后。一項(xiàng)準(zhǔn)備納入2500名受試者的大規(guī)模,、隨機(jī),、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行了研究,，以確定對(duì)乙酰氨基酚是否可以早期治療通過降低體溫改善功能結(jié)果,。研究表明,，發(fā)熱預(yù)防在發(fā)熱預(yù)處理組和非發(fā)熱預(yù)處理組之間沒有任何統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;然而，由于缺乏資金支持,，試驗(yàn)在納入1400名患者之后提前終止,。事后分析顯示，在基線體溫為37-39°C的患者中,，這種治療效果是有益的,。因此，確定和治療熱療的來源(體溫>38°C),，并給予退熱藥物以降低高熱腦卒中患者的體溫是非常必要的,。

在急性缺血性卒中的情況下，高熱與不良的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后相關(guān),，可能繼發(fā)于代謝需求增加,、神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加和自由基產(chǎn)生增加。

靜脈輸液管理

急性缺血性腦卒中患者入院時(shí)可能出現(xiàn)一定程度的低血容量,，這與預(yù)后不良有關(guān),。低血容量可能使患者更容易發(fā)生低灌注，加劇缺血性腦損傷,，導(dǎo)致腎功能損害,，并加重血栓形成。對(duì)于出現(xiàn)低血容量的腦卒中患者,，合理的做法是迅速補(bǔ)充丟失的血管內(nèi)容量,，隨后進(jìn)行靜脈輸液維持。如果沒有異常的損失,，成年人每天的液體維持估計(jì)為每公斤體重30ml,。大部分低滲溶液，如5%葡萄糖或0.45%生理鹽水,，分布到細(xì)胞內(nèi)間隙,，可加劇缺血性腦水腫。另一方面,，0.9%生理鹽水等滲溶液可更均勻地分布到細(xì)胞外間隙(間質(zhì)和血管內(nèi)),，可能比低滲溶液更適合急性缺血性腦卒中患者。

血壓和高動(dòng)脈壓

血壓是一個(gè)動(dòng)態(tài)的,、簡(jiǎn)單的生理參數(shù),，在缺血性腦卒中急性期可發(fā)生顯著波動(dòng)，影響臨床預(yù)后,。血壓通常在入院時(shí)達(dá)到最大值,，但隨后在卒中的自然過程中血壓會(huì)自行下降。動(dòng)脈血壓過度升高顯然是有害的，可以導(dǎo)致高血壓腦病,、心臟并發(fā)癥和腎功能不全等繼發(fā)損害,。從理論上講，急性缺血性腦卒中期間的動(dòng)脈血壓中度升高實(shí)際上可能有助于改善缺血組織的腦灌注,。因此，在任何特定的情況下,，根據(jù)卒中亞型和其他患者特有的共病,，可以確定急性缺血性卒中的最佳動(dòng)脈血壓范圍。不幸的是,，這樣一個(gè)理想的血壓范圍還沒有明確確定,。

高血糖在缺血性卒中的急性期很常見。一些研究表明,，相當(dāng)大比例（高達(dá) 40%）的急性缺血性卒中患者在入院時(shí)會(huì)出現(xiàn)高血糖,，并且與正常血糖水平相比，臨床結(jié)果較差,。高血糖有時(shí)可能反映既往存在但未診斷的糖尿病,，但大多數(shù)情況下，是急性應(yīng)激反應(yīng)或應(yīng)激性高血糖的一部分,。因此,，入院時(shí)的高血糖水平不能區(qū)分應(yīng)激性高血糖和糖尿病。在這種情況下,，糖化血紅蛋白水平升高(6.5%)提示既往存在但未診斷的糖尿病,。

在缺血性卒中患者中觀察到的高血糖與不良預(yù)后之間的關(guān)系提出了一個(gè)問題,，即是否可以通過降低血糖水平治療來改善預(yù)后。然而,，對(duì)急性缺血性腦卒中患者給予降糖治療對(duì)臨床療效的改善尚未得到臨床證實(shí),。專門針對(duì)卒中患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果顯示，降低血糖水平治療并沒有顯示出有益的效果,。在一項(xiàng)對(duì)來自 11 項(xiàng)試驗(yàn)的 1,583 名急性缺血性卒中患者進(jìn)行的薈萃分析中,，將密切監(jiān)測(cè)的靜脈內(nèi)胰島素治療（旨在將葡萄糖濃度維持在 72 至 136 mg/dL 之間）與常規(guī)治療進(jìn)行了比較。結(jié)果未發(fā)現(xiàn)組間差異（優(yōu)勢(shì)比 1.0, 95 % CI 0.8-1.2）,，但胰島素治療組出現(xiàn)癥狀性低血糖的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高（優(yōu)勢(shì)比 14.6, 95 % CI 6.6-32.2）,。目前尚無臨床證據(jù)表明，在缺血性腦卒中急性期將血糖控制在特定水平可改善臨床結(jié)局,。急性卒中中積極糾正高血糖的主要風(fēng)險(xiǎn)似乎是低血糖,。考慮到這一點(diǎn),，將所有住院患者的血糖維持在 140-180 mg/dL 范圍內(nèi)可能是合理的,。