CT 提示肺結節(jié) 5 mm,，手術還是觀察? 這 6 張表給出答案,！

大餓鵝 2022-08-01 發(fā)布于廣西

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隨著人們防癌觀念的加強以及低劑量胸部 CT 篩查的普及，越來越多的肺結節(jié)被發(fā)現,，那么,，發(fā)現了肺結節(jié)該怎么辦呢？這不,，剛退休 2 年的王女士就遇見了這樣頭疼的問題,。王女士以往體檢都選擇的胸片，最近聽說周圍好多熟人和朋友都有肺結節(jié),，有的甚至還是早期肺癌,，做了手術。

因為擔心,，王女士今年的例行體檢果斷選擇了胸部 CT,，結果發(fā)現右肺上葉尖后段胸膜下磨玻璃結節(jié)影（0.6 cm × 0.5 cm）（見圖 1），她無吸煙史,，沒有腫瘤家族史,，下一步她該怎么辦呢？手術還是隨訪觀察?

圖 1

新發(fā)現的肺結節(jié)手術還是隨訪,，該從哪幾個方面考慮,？如何隨訪觀察？

（一）肺部結節(jié)究竟是手術還是隨訪，首先要確定肺結節(jié)是否為高危結節(jié),，以及惡性概率的高低,。主要包括以下幾種手段：

1. 臨床信息：包括年齡、職業(yè),、吸煙史,、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史,、治療經過及轉歸,。

通過臨床信息評估，患者存在肺癌的高危險因素包括：① 吸煙：吸煙 ≥ 20 年包,，或曾吸煙 ≥ 20 年包戒煙＜15 年,；② 二手煙或環(huán)境油煙吸入史；③ 職業(yè)致癌物質暴露史：長期接觸氡,、砷,、鈹、鉻,、鎘,、石棉、二氧化硅等,；④ 個人腫瘤史,；⑤ 直系親屬肺癌家族史；⑥ 慢性肺部疾病史：慢性阻塞性肺疾病,、肺結核和肺纖維化等,。

2. 影像學檢查：最常用的就是胸部 CT，包括以下幾個方面：

1）外觀評估：

① 結節(jié)大?。弘S著肺結節(jié)體積增大,，其惡性概率隨之增加；
② 結節(jié)形態(tài)：大多數惡性結節(jié)形態(tài)為圓形或類圓形,；
③ 結節(jié)邊緣：惡性結節(jié)多呈分葉狀,，或有毛刺征、胸膜凹陷征或血管集束征,；
④ 結節(jié)-肺界面：惡性肺結節(jié)邊緣多清楚但不光整,，甚至有毛刺。

總結就是「分葉,、毛刺,、胸膜凹陷征」是惡性病變的特點，但小結節(jié)中的早期肺癌上述特征不明顯,，需結合內部特征,。

2）內部特征：

① 密度：純磨玻璃結節(jié)影，尤其小于 5 mm 的，常提示不典型腺瘤樣增生,；部分實性結節(jié),，實性成分超過 50% 常提示惡性可能性大,；持續(xù)存在的磨玻璃結節(jié)大多數為惡性或有向惡性發(fā)展的傾向,；CT 值高則惡性概率大，反之則惡性概率??；

② 結構：支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規(guī)則,，則惡性可能性大,。

3）隨訪過程中出現以下變化時，應考慮為惡性：

① 直徑增大,，倍增時間符合腫瘤生長規(guī)律,；
② 病灶穩(wěn)定或增大，并出現亞實性,、實性成分,，所占比重有增加趨勢，動態(tài)測量結節(jié) CT 值有增加趨勢,；
③ 病灶縮小,，但出現實性成分或實性成分增加；
④ 血管生成符合惡性肺結節(jié)規(guī)律,，如血管穿行,；
⑤出現分葉、毛刺和或胸膜凹陷征,。

3. 腫瘤標志物：臨床常用的有胃泌素釋放肽前體,、神經特異性烯醇化酶，對小細胞肺癌的診斷有協(xié)助作用,；肺腺癌常有癌胚抗原增高,；肺鱗癌常有鱗狀細胞癌抗原增高；細胞角蛋白片段 19 對肺鱗癌的診斷有一定的參考意義,，部分肺腺癌患者也會出現增高,。

4. 功能顯像：PET-CT 用于不能定性的直徑大于 8 mm 的實性結節(jié)以區(qū)分其良惡性，標準化攝取值（SUV）為其重要參數,，當 SUV 值大于 2.5 時,，惡性腫瘤可能性比較大。PET-CT 對診斷惡性肺結節(jié)的敏感度為 72% ~ 94%,。此外,，PET-CT 還有一個功能，那就是為選擇穿刺活檢部位提供重要參考和依據。

5. 非手術活檢：

1）氣管鏡檢查：常規(guī)包括直視下刷檢,、活檢,、經支氣管鏡肺活檢、支氣管肺泡灌洗獲取細胞學或組織學診斷,；其他包括自熒光支氣管鏡,、支氣管內超聲引導下肺活檢、虛擬導航氣管鏡,、電磁導航氣管鏡等,；

2）經胸壁肺穿刺活檢術：可在 CT 或超聲引導下進行。

6. 手術活檢：胸腔鏡檢查,、縱膈鏡檢查,。

據上述評估手段對肺部結節(jié)行肺惡性腫瘤概率評估（見表 1）

（二）據肺結節(jié)大小、密度,、惡性概率等因素進一步制定診療計劃：

1. 孤立實性結節(jié)：

① 8 mm ~ 30 mm 實性結節(jié)：（見圖 2）

圖 2. 8 mm ~ 30 mm 實性結節(jié)管理流程

② ≤ 8 mm 實性結節(jié)（見表 2）：

2. 孤立亞實性結節(jié)（見表 3）：

3. 多發(fā)結節(jié)（見表 4,、表 5）：

總結

臨床上，盡管肺結節(jié)的評估手段是多元化的,，包括病史,、影像學檢查、腫瘤標志物檢查,、功能顯像以及一些有創(chuàng)檢查和手術,，但臨床上醫(yī)生最可及的是病史、胸部 CT,，部分醫(yī)院可完成腫瘤標志物檢查,，費用在幾百元不等，有一定參考價值,。但對于 PET-CT,，因其費用較高，作為常規(guī)評估比較困難,。有創(chuàng)的評估檢查手段主要是針對前面幾種方式綜合評估為高危的患者所采取的方法,，臨床普及性不強。

因此,，肺部結節(jié)究竟是手術還是隨訪,，如何進行隨訪重點在于病史和胸部 CT，綜合評估肺結節(jié)惡性概率,、結節(jié)大小,、密度、是單發(fā)還是多發(fā)等多種因素,，制定個體化治療及隨訪方案,。

作者：重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院羅玲,、田藝