日益精進(jìn)的肺 CT 技術(shù)使孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）檢出率達(dá)到 8%～51%,。直徑＞4 mm 的非鈣化 SPN 陽(yáng)性檢出率，北美洲為 27%,，荷蘭則高達(dá) 51%,。我國(guó)解放軍總醫(yī)院 2016 年健康體檢 SPN 的檢出率為 16.67%。

那么這些經(jīng)肺 CT 發(fā)現(xiàn)的孤立性肺結(jié)節(jié),，都需要干預(yù)嗎,？在第十九次全國(guó)呼吸病學(xué)年會(huì)上，來(lái)自解放軍總醫(yī)院的陳良安教授為我們一一做出了解答,。

若患者確患有某種疾病，無(wú)癥狀而被診斷出來(lái),，此疾病并不構(gòu)成健康威脅,，更不會(huì)致死。

NLST（National Lung Screening Trial）研究的陽(yáng)性結(jié)果中,，有高達(dá) 96.4% 為假陽(yáng)性（良性非鈣化結(jié)節(jié),，稱(chēng)為「假陽(yáng)性」）。

有研究顯示,，現(xiàn)階段肺癌的過(guò)度診斷概率達(dá)到了 18.5%,，非小細(xì)胞肺癌的過(guò)度診斷概率為 22.5%，微浸潤(rùn)腺癌（BAC）過(guò)度診斷概率則有 78.9%,。

除了「假陽(yáng)性」以外，腫瘤的「惰性」也是診療的難點(diǎn),。

「上皮來(lái)源的惰性病變（IDLE）」常用于標(biāo)識(shí)惰性腫瘤和癌前疾病,，這種病變通常在篩查時(shí)被標(biāo)記為癌癥及其前體細(xì)胞，但即使不給予任何治療干預(yù),，也不會(huì)對(duì)造成切實(shí)的健康危害,。如果對(duì)這部分「惰性腫瘤」也進(jìn)行積極干預(yù)，是否屬于「過(guò)度治療」呢,？

我們先來(lái)看這樣一個(gè)病例：某患者行心臟檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié),，后來(lái)體檢時(shí)仍然存在,，直徑較前增加 2～3 mm,，這樣的結(jié)節(jié)你會(huì)如何處理？

圖 2  患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)

這樣的無(wú)癥狀 SPN,，單從一張 CT 片,，我們?nèi)绾文艽_定它是假陽(yáng)性？又如何能確定它是惰性,？能放任觀察嗎,？

半個(gè)月后，手術(shù)病理證實(shí)：微浸潤(rùn)腺癌,！

由此可見(jiàn),，即使肺 CT 診斷的 SPN 肺癌假陽(yáng)性率高，且存在一部分惰性腫瘤,，但具體到某一個(gè)患者,，仍然很難確定其是否為假陽(yáng)性或惰性。

「過(guò)度診斷」在某種程度上是所有癌癥篩查試驗(yàn)所固有的,，并且從目前的數(shù)據(jù)和臨床實(shí)踐來(lái)看,，肺癌篩查「過(guò)度診斷」的情況似乎被夸大了，實(shí)際的平均估計(jì)可能遠(yuǎn)低于已發(fā)表的最高估計(jì),。

1. 薄層掃描

在進(jìn)行肺 CT 檢查時(shí)，建議初篩層厚 5 mm,，復(fù)檢層厚達(dá)到 1 mm（≤ 1.5 mm）,，才能實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的 SPN 性質(zhì)診斷。

圖 3A  5 mm 層厚顯示為純磨玻璃結(jié)節(jié)
圖 3B  1 mm 層顯示為部分實(shí)性結(jié)節(jié),，鈣化清晰可見(jiàn)

2. 重視后處理

建議采用多平面重組（MPR）,、最大密度投影（MIP）處理日常胸部 CT 薄層圖像，能更好地發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和顯示病變的形態(tài)學(xué)特征,。聯(lián)合使用窗技術(shù)的變化來(lái)觀察病變邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征,。

圖 4  65 歲女性，查體肺 CT 發(fā)現(xiàn)右上肺純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）,，外院擬行手術(shù),。復(fù)查肺 CT，冠狀位可見(jiàn)病灶非類(lèi)圓形,，而是胸膜下纖維條索影,，隨訪(fǎng) 4 年病灶無(wú)變化。

3. 常見(jiàn)肺癌影像征象在微小肺結(jié)節(jié)（肺癌）的診斷價(jià)值

肺癌病灶常有多種典型的影像學(xué)征象,，如毛刺征,、結(jié)節(jié)征、空泡征,、充血征等,。但是對(duì)于直徑在 1 cm 以下的微小肺結(jié)節(jié),，往往很難在 CT 中發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的典型惡性征象，此時(shí)又該如何進(jìn)行診斷,？

圖 5  女性,，58 歲，不吸煙,，無(wú)臨床癥狀

（1）增強(qiáng) CT 掃描——微血管成像征

腫瘤的生長(zhǎng)離不開(kāi)血液供應(yīng),。 「腫瘤血管」增生形成雜亂新生的毛細(xì)血管網(wǎng)——聯(lián)通征；滋養(yǎng)血管進(jìn)入腫瘤——腫瘤微血管移動(dòng)征,。對(duì)微小肺癌的診斷具有重要意義,。

圖 6  增強(qiáng) CT 微血管成像征

（2）計(jì)算機(jī)輔助影像診斷/數(shù)字肺

計(jì)算機(jī)輔助識(shí)別肺結(jié)節(jié)、分割,、測(cè)量,、計(jì)算、建議報(bào)告,，初步實(shí)現(xiàn)定性到定量的轉(zhuǎn)化,。

1. 磁共振（MRI）

MRI 中肺部病變的強(qiáng)化方式和程度主要是由病灶局部血流灌注,、血流量,、毛細(xì)血管表面積、血管滲透性以及血管外間隙決定,。

惡性腫瘤形成雜亂新生的毛細(xì)血管網(wǎng),，血管血流量大、滲透性增加,、毛細(xì)血管表面積擴(kuò)大,，故可以通過(guò)分析 MRI 檢查時(shí)病灶的血流動(dòng)力學(xué)信息來(lái)判斷病變良惡性。

不足：MRI 檢查時(shí)間長(zhǎng),，呼吸運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致結(jié)果偏差,；＜1 cm 的 SPN 獲得定量信息少,，難以判斷,。

Meta 分析顯示,，MRI 敏感性 83%，特異性 80%,。（動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng) MRI 在肺部良惡性病變鑒別診斷中的初步應(yīng)用，國(guó)際呼吸雜志,，2017）

2. PET 和 PET/CT

PET 診斷惡性 fGGO 的敏感性低,，假陰性率高。

PET/CT 在 pGGO 的診斷價(jià)值低,，在部分實(shí)性 GGO 的良惡性鑒別診斷有一定價(jià)值,，敏感性,、特異性、準(zhǔn)確率,、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值,、隱形預(yù)測(cè)值分別為 62.1%、80.0%,、70.4%,、78.3%、64.5%,。

多個(gè)指南認(rèn)為：PET 或 PET/CT 對(duì) pGGO 特別是直徑＜1 cm 的 pGGO 價(jià)值有限,；對(duì)于直徑＞8 mm 的部分實(shí)性 GGO 建議行 PET/CT，除了可用于鑒別診斷,，還可獲得分期和預(yù)后信息,；但北美放射學(xué)會(huì)指南認(rèn)為 PET 和 PET/CT 的價(jià)值仍有待考察。

• ＜0.8 cm SPN 不常規(guī)推薦 PET 檢查,；

• ＞0.8 cm SPN 且具有高危因素可行 PET 檢查,；

• ＞1.5 cm SPN 推薦 PET 檢查評(píng)估其性質(zhì)。

1. 什么樣的病人適合隨訪(fǎng),？

全面評(píng)估惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn),，低風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦隨訪(fǎng)觀察，高風(fēng)險(xiǎn)患者則推薦活檢或手術(shù),。

2. 可否抗感染治療,？

目前的國(guó)內(nèi)、外指南及專(zhuān)家共識(shí)中,，僅我國(guó)的專(zhuān)家共識(shí)有明確的抗生素使用與否推薦：考慮良性的 GGN,，建議 3 個(gè)月后復(fù)查：如患者焦慮嚴(yán)重，可在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下抗炎治療 1 個(gè)月后復(fù)查,，之后按照 Fleischner 學(xué)會(huì)推薦意見(jiàn)隨訪(fǎng),；孤立的、直徑＞5 mm 的 pGGN,，發(fā)現(xiàn)病變后切除,，不推薦使用抗生素或進(jìn)行 PET-CT 檢查。

3．隨訪(fǎng)持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間,？

惡性實(shí)性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)較快,，體積倍增時(shí)間在 20 d～400 d 之間；惡性部分實(shí)性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)緩慢,，體積倍增時(shí)間 276.9±155.9 d,；純磨玻璃密度結(jié)節(jié)較慢 628.5 ± 404.2 d。

一段時(shí)間內(nèi),，增長(zhǎng)的結(jié)節(jié)惡性可能性大,；短時(shí)間不增長(zhǎng)甚至內(nèi)縮?。ㄗ甜B(yǎng)血管栓塞）也不能除外惡性；短時(shí)間內(nèi)快速增長(zhǎng)（破裂出血）也不能除外惡性,。

直徑＜10 mm 非鈣化實(shí)性結(jié)節(jié),，兩年內(nèi)病灶穩(wěn)定或縮小多提示良性，建議隨訪(fǎng)時(shí)間 7 年（長(zhǎng)于多個(gè)指南推薦 4.5 年,、6 年）,。

1. 非手術(shù)活檢適應(yīng)證

ACCO 指南對(duì)于 SPN 非手術(shù)活檢有明確推薦：

• ＞8 mm 實(shí)性結(jié)節(jié)；

•  臨床預(yù)測(cè)惡性概率與影像學(xué)檢查結(jié)果矛盾時(shí),；

•  預(yù)測(cè)惡性腫瘤的概率低到中度（10%～60%）,；

• 特殊良性疾病需要明確診斷時(shí)；

• 高度可疑惡性,，患者在充分知曉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥前提下,，要求術(shù)前獲得確診惡性病的依據(jù)。

對(duì)于部分實(shí)性結(jié)節(jié)和 GGN,，無(wú)論大小及有無(wú)高危因素,，均無(wú)明確推薦。

＜8 mm 實(shí)性結(jié)節(jié),、部分實(shí)性結(jié)節(jié),、GGN，惡性比例相對(duì)低,，非手術(shù)活檢操作難度大,。

臨床實(shí)際情況更為復(fù)雜和細(xì)化。

2. 非手術(shù)活檢局限性

非手術(shù)活檢存在一定的局限性：獲取的標(biāo)本有限（小標(biāo)本）,、假陰性,、盲區(qū)、設(shè)備要求,、操作技術(shù),。

對(duì)于小標(biāo)本活檢，陰性結(jié)果的解讀一定要謹(jǐn)慎,，一次穿刺未必能取到病變組織,。

3. 外科手術(shù)適應(yīng)證

高危實(shí)性結(jié)節(jié)：＞15 mm 實(shí)性結(jié)節(jié)；8 mm＜結(jié)節(jié)＜15 mm,，分葉,、毛刺、胸膜牽拉,、支氣管充氣征等典型惡性表現(xiàn),。

高危亞實(shí)性結(jié)節(jié)：＞8 mm 亞實(shí)性結(jié)節(jié)，復(fù)查無(wú)變化或?qū)嵭猿煞衷龆唷?/span>

高危純磨玻璃結(jié)節(jié)：復(fù)查過(guò)程中增大或密度增大的 pGGN。

對(duì)于微小肺結(jié)節(jié),，手術(shù)定位仍是面臨的一大難題。