|
單位：第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科 作者：刁艷君 編輯：楊柳,、蘇明權(quán) 審核：劉家云 地址：陜西省西安市新城區(qū)長(zhǎng)樂西路127號(hào) 郵編：710032 資料整理：西檢驗(yàn)科臨床分子診斷實(shí)驗(yàn)室 2020庚子之春，突如其來的新冠病毒疫情,，又一次將PCR推在疫情防控的前沿,，使核酸檢測(cè)成為熱搜。那么,，什么是核酸檢測(cè),？它在新冠肺炎的診斷中起什么作用？如何發(fā)揮作用,？如何在檢測(cè)中保護(hù)檢測(cè)人員安全,、避免交叉?zhèn)魅竞投挝廴荆繛榱藥椭嗳肆私膺@個(gè)熟悉而陌生的名字,，帶著諸多問題,，讓我們從實(shí)驗(yàn)室角度走近2019-nCoV核酸檢測(cè)。 一,、新冠病毒核酸檢測(cè)的原理? 2019新冠病毒是一種RNA病毒,，即遺傳物質(zhì)是RNA（核糖核酸）。病毒由RNA和蛋白構(gòu)成，最外一層由脂質(zhì)和糖蛋白組成包膜外衣,，里面蛋白衣殼將RNA包裹在其中,，從而使容易降解RNA得到保護(hù)。病毒通過特定細(xì)胞表面的受體入侵細(xì)胞造成感染,，并利用宿主細(xì)胞進(jìn)行復(fù)制增殖,。病毒核酸檢測(cè)的原理就是通過細(xì)胞裂解液，讓病毒的RNA裸露出來,，然后用實(shí)時(shí)熒光RT-PCR進(jìn)行檢測(cè),。檢測(cè)原理最關(guān)鍵的是利用引物和探針來實(shí)現(xiàn)核酸序列的“靶向匹配”，即尋找新冠病毒約3萬個(gè)堿基中區(qū)別于其他病毒的核酸序列（與其他病毒核酸相似度“低”的區(qū)域）,，設(shè)計(jì)引物和探針,。因?yàn)橐锖吞结樑c新冠病毒核酸特定區(qū)域高度匹配，即特異性很強(qiáng),，一但待檢標(biāo)本PCR擴(kuò)增結(jié)果為陽性,，則證明該標(biāo)本中存在新冠病毒。  圖1 新冠病毒結(jié)構(gòu)示意圖  圖2 新冠病毒核酸測(cè)定（實(shí)時(shí)熒光RT-PCR方法）的步驟
二,、核酸檢測(cè)對(duì)于新冠病毒感染診斷的意義,？ 依據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》確診病例要求，臨床診斷病例或疑似病例,，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：1.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸為陽性,；2.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源,。因此,，新冠病毒核酸檢測(cè)（RT-PCR方法）是確診感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一，這個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”是指“陽性”結(jié)果而言,，即擴(kuò)增陽性可以作為確診新冠肺炎的依據(jù),。但另一方面，如果檢測(cè)結(jié)果為“陰性”,，不能作為判斷患者未被感染的標(biāo)準(zhǔn),。根據(jù)鐘南山院士發(fā)布的近1100例新冠肺炎患者臨床數(shù)據(jù)顯示，在入院接受CT檢查時(shí),，76.4%的患者呈現(xiàn)了肺炎表現(xiàn),，主要為毛玻璃樣陰影（50%）和雙肺斑片狀陰影（46.4%），絕大多數(shù)重癥患者都能以此確診,。而根據(jù)此前專家表態(tài)“確診患者中,，核酸檢測(cè)的陽性率約僅為30-50%”來看，新冠患者核酸檢測(cè)假陰性的比例并不低,。因此核酸檢測(cè)不能作為確診感染的唯一手段,，數(shù)據(jù)顯示如果把CT檢查、核酸試劑盒和臨床癥狀結(jié)合在一起，確診的準(zhǔn)確率可以達(dá)到97%,。 三,、臨床實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行新冠病毒核酸檢測(cè)的條件和要求？ 核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室能夠進(jìn)行2019-nCoV核酸檢測(cè)需要符合（國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新型冠狀病毒核酸檢測(cè)有關(guān)要求的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2020]53號(hào)）的要求,，達(dá)到二級(jí)以上實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)及三級(jí)個(gè)人生物安全防護(hù)規(guī)范并經(jīng)衛(wèi)生行政相關(guān)部門批準(zhǔn)，方可開展,。PCR實(shí)驗(yàn)室負(fù)壓環(huán)境最為理想,，注意壓力監(jiān)測(cè)，保持空氣流動(dòng),，排除氣溶膠,。核酸檢測(cè)人員必須具備相應(yīng)資質(zhì)，接受2019-nCoV相關(guān)培訓(xùn)并考核合格,。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)嚴(yán)格管理,，有效門禁，分區(qū)到位,，嚴(yán)格禁止無關(guān)人員進(jìn)入,。清潔區(qū)保持通風(fēng)，消毒到位,。相關(guān)物品分區(qū)放置,，潔污分離，按時(shí)更換,，洗消到位,。常規(guī)消毒：較大面積以含氯消毒液為主，小面積可以用75%酒精,。處理氣溶膠的良好方式是開窗通風(fēng),，也可以空氣消毒（如紫外、過濾,、空氣消毒機(jī)方式）,。  圖3 核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室個(gè)人三級(jí)生物安全防護(hù)示意圖 四、新冠病毒核酸檢測(cè)與分析流程,？ 核酸檢測(cè)三大步驟的具體要求如下： 1.分析前----標(biāo)本采集：在最新版的新冠肺炎診療方案中（第六版）,，其確診所提到的樣本類型包含了呼吸道樣本、血液樣本,、糞便樣本等,。在標(biāo)本選擇上，首選為下呼吸道樣本（如深部痰液,、灌洗液等）,，次選為上呼吸道樣本（如鼻咽拭子等），再次選為血液樣本、糞便樣本等,。標(biāo)本采集由?？疲ㄈ纾汉粑啤l(fā)熱門診等）臨床醫(yī)生或護(hù)士在個(gè)人三級(jí)生物安全防護(hù)條件下進(jìn)行,。標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)：標(biāo)本裝入密封袋,，密封袋置于標(biāo)本盒，注意保持直立不倒,，標(biāo)本盒封閉前消毒,。標(biāo)本盒置于標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱，轉(zhuǎn)運(yùn)箱封閉前,，須紫外或噴霧消毒,。新冠標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱要有統(tǒng)一特殊標(biāo)識(shí)。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí),，標(biāo)本采集之后立即運(yùn)抵實(shí)驗(yàn)室,，不超過2h。新冠病毒標(biāo)本要單獨(dú)專人轉(zhuǎn)運(yùn),，不要和其他物品混雜,。如標(biāo)本外送應(yīng)用專門的二級(jí)標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)容器運(yùn)送，且在個(gè)人二級(jí)生物安全防護(hù)條件下運(yùn)送,。標(biāo)本接收：從密封袋取出標(biāo)本后,，須紫外或75%酒精噴霧消毒。新冠標(biāo)本屬于高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)本,，建議采集,、轉(zhuǎn)運(yùn)、接收環(huán)節(jié)有簽字,，以便回溯,。操作者須二級(jí)生物安全防護(hù)。 樣本采集環(huán)節(jié)中咽拭子取樣有哪些注意細(xì)節(jié),？新冠核酸檢測(cè)最常用的標(biāo)本為咽拭子,，方法為用2根聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子同時(shí)擦拭雙側(cè)咽扁桃體及咽后壁，將拭子頭浸入含3ml采樣液的管中,，尾部棄去,，旋緊管蓋。對(duì)于新冠病毒,，核酸擴(kuò)增試驗(yàn)時(shí)的處理,、抽提、擴(kuò)增為高風(fēng)險(xiǎn),，因此擴(kuò)增前需要對(duì)標(biāo)本先行滅活病毒,，包括60～65℃孵育20～30min,，或者用試劑盒自帶的采樣液滅活病毒。以核酸提取裂解液為基礎(chǔ)配制的病毒采樣液,，主要成分為平衡鹽類,、EDTA螯合劑、胍鹽(如異硫氰酸胍,、鹽酸胍等),、陰離子表面活性劑(如十二烷基硫酸鈉)、陽離子表面活性劑(如十四烷基三甲基草酸銨),、苯酚,、8-羥基喹啉、二硫蘇糖醇(DTT),、蛋白酶K等幾種或多種組分。這種病毒保存液一方面直接裂解病毒釋放核酸,，消除核酸分解酶(RNase)以防止病毒的RNA降解,。另外一方面，又要讓病毒的蛋白變性,，失去活性而“死掉”,，不再有傳染性，提高運(yùn)輸和檢測(cè)階段的安全性,。  圖4 咽拭子采樣流程圖 2.分析中----分析中實(shí)驗(yàn)操作需在實(shí)驗(yàn)室二級(jí)生物安全防護(hù)條件下進(jìn)行,。標(biāo)本處理：標(biāo)本處理整個(gè)過程應(yīng)在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行，生物安全柜內(nèi)應(yīng)配備吸水棉,、消毒酒精,，有條件時(shí)可配備吸水臺(tái)布，以防樣本外撒時(shí)應(yīng)急處理,，打開樣本密封袋或二級(jí)容器,，用75%酒精消毒外樣本表面，檢查樣本是否密閉性后,，然后取出樣本袋,，進(jìn)行標(biāo)本滅活處理后，再進(jìn)行標(biāo)本離心,，標(biāo)本離心時(shí),，開啟通風(fēng)設(shè)施，操作者盡可能在生物安全柜中將離心管放入和取出轉(zhuǎn)子,。標(biāo)本離心無意外,，離心停止10 min以上，開離心機(jī)蓋噴霧消毒,。標(biāo)本檢測(cè)：新冠病毒核酸檢測(cè)需要二名工作人員進(jìn)行核酸提取或加樣操作,。新冠病毒標(biāo)本核酸擴(kuò)增試驗(yàn)時(shí)的處理,、抽提、擴(kuò)增均為是高風(fēng)險(xiǎn)過程,，個(gè)人須三級(jí)生物安全防護(hù),、全排式生物安全柜內(nèi)操作。 新冠病毒核酸測(cè)定（實(shí)時(shí)熒光RT-PCR方法）的關(guān)鍵參數(shù),？自國(guó)家藥品監(jiān)督管理局啟動(dòng)《醫(yī)療器械應(yīng)急審批程序》以來,，諸多核酸檢測(cè)試劑盒“蜂擁而出”。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),，國(guó)內(nèi)目前有近百家企業(yè)表示已成功研發(fā)新冠病毒檢測(cè)試劑盒,，可供臨床新冠病毒核酸檢測(cè)。截至2020年3月6日,，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局共批準(zhǔn)新冠病毒核酸檢測(cè)試劑共10個(gè),，其中熒光PCR法8個(gè)（詳見國(guó)家藥品監(jiān)督管理局官網(wǎng)）。目前批準(zhǔn)產(chǎn)品均基于新冠病毒基因組中開放讀碼框1a/b（open reading frame 1ab,，ORF1ab）,、包膜蛋白（Envelope protein，E）和核衣殼蛋白（nucleocapsid protein,，N）進(jìn)行選擇,。不同產(chǎn)品的檢測(cè)原理基本一致，但是其引物,、探針設(shè)計(jì)存在不同,，有單靶區(qū)段（ORF1ab）、雙靶區(qū)段（ORF1ab,、N或E）,、三靶區(qū)段（ORF1ab、N和E）的檢測(cè)和判讀差別,，建議使用者應(yīng)嚴(yán)格按照不同企業(yè)說明書規(guī)定的判讀方式進(jìn)行判讀,。目前，根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)指南（第四版）》推薦選用針對(duì)新型冠狀病毒的ORF1ab和N基因區(qū)域的引物和探針,，并給出了引物序列,。 靶標(biāo)一（ORF1ab基因）： 正向引物（F）：CCCTGTGGGTTTTACACTTAA 反向引物（R）：ACGATTGTGCATCAGCTGA 熒光探針（P）：5'-FAM-CCGTCTGCGGTATGTGGAAAGGTTATGG-BHQ1-3' 靶標(biāo)二（N基因）： 正向引物（F）：GGGGAACTTCTCCTGCTAGAAT 反向引物（R）：CAGACATTTTGCTCTCAAGCTG 熒光探針（P）：5'-FAM-TTGCTGCTGCTTGACAGATT-TAMRA-3' 核酸提取和實(shí)時(shí)熒光RT-PCR反應(yīng)體系參考相關(guān)廠家試劑盒說明。  圖5 新冠病毒擴(kuò)增子靶標(biāo)在基因組上的定位 3.分析后----報(bào)告發(fā)放：檢驗(yàn)報(bào)告建議有特殊標(biāo)識(shí),，建議無紙化辦公,。發(fā)回隔離區(qū)的檢驗(yàn)報(bào)告單，除非經(jīng)過有效消毒,，不宜出隔離區(qū),。檢測(cè)后的消毒處理：檢測(cè)完成后，工作人員應(yīng)立即用75%酒精消毒處理外層手套,，脫掉外層手套,，放置生物安全柜內(nèi)的垃圾桶中,。檢測(cè)完成后生物安全柜用0.5-1%有效氯消毒劑或75%酒精擦拭工作臺(tái)面及地面。將安全柜內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾裝入三層垃圾袋密封內(nèi),，放入指定的垃圾桶中,，垃圾袋上需標(biāo)記醫(yī)療垃圾信息。生物安全柜和整個(gè)實(shí)驗(yàn)室空間均需紫外線消毒,，至少30min,。工作人員由他人協(xié)助用75%酒精對(duì)一次性外隔離衣進(jìn)行消毒處理，脫去隔離衣并放入新冠檢測(cè)醫(yī)用垃圾指定的垃圾桶中,。工作人員在離開二級(jí)實(shí)驗(yàn)室后,，應(yīng)在緩沖區(qū)脫去脫去二級(jí)防護(hù)用品，首先戴新手套,，摘護(hù)目鏡并放入75%酒精中浸泡消毒,；脫一次性防護(hù)服，自上而下,，由內(nèi)向外,，反轉(zhuǎn)脫一次性防護(hù)服，脫一次性手套,，摘N95一次性口罩，摘一次性帽子,，脫一次性鞋套,，脫手套。所有實(shí)驗(yàn)室垃圾均需高壓滅菌處理后,，按普通醫(yī)用垃圾處理,。 五、新冠病毒核酸測(cè)定（qRT-PCR法）如何進(jìn)行結(jié)果判讀,？ 依據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)指南（第四版）》提供的引物及擴(kuò)增參數(shù),，基因擴(kuò)增結(jié)果判斷如下。陰性：無Ct值或Ct≥40,。陽性：Ct值<37,，可報(bào)告為陽性?；叶葏^(qū)：Ct值在37-40之間,，建議重復(fù)實(shí)驗(yàn)，若重做結(jié)果Ct值<40,，擴(kuò)增曲線有明顯起峰,，該樣本判斷為陽性,否則為陰性。依據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)指南（第五版）》在實(shí)驗(yàn)室要確認(rèn)一個(gè)病例為新冠病毒核酸檢測(cè)陽性,，滿足以下兩個(gè)條件中的一個(gè)： 1．同一份標(biāo)本中新型冠狀病毒2個(gè)靶標(biāo)（ORF1ab,、N）實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)結(jié)果均為陽性,。如果出現(xiàn)單個(gè)靶標(biāo)陽性的檢測(cè)結(jié)果則需要重新采樣重新檢測(cè)。如果仍然為單靶標(biāo)陽性判定為陽性,。 2．兩種標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR同時(shí)出現(xiàn)單靶標(biāo)陽性或同種類型標(biāo)本兩次采樣檢測(cè)中均出現(xiàn)單個(gè)靶標(biāo)陽性的檢測(cè)結(jié)果可判定為陽性,。 但是，不同生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品依據(jù)自身產(chǎn)品的性能選定的基因不同,，確定的Ct陽性界值也不同,，如果用的是商品化試劑盒，則以廠家提供的說明書為準(zhǔn),。此外,，陰性結(jié)果也不能排除新冠病毒感染，需要排除可能產(chǎn)生假陰性的因素,，包括：樣本質(zhì)量差,，比如口咽等部位的呼吸道樣本；樣本收集的過早或過晚,；沒有正確的保存,、運(yùn)輸和處理樣本；技術(shù)本身存在的原因,，如病毒變異,、PCR抑制等。 六,、新冠核酸檢測(cè)出現(xiàn)假陰性的原因,？ 目前大家所關(guān)注的核酸檢測(cè)“假陰性”概念，往往是指核酸檢測(cè)結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符的“假陰性”,，即臨床癥狀及影像學(xué)高度疑似新冠肺炎,，但核酸檢測(cè)多次或始終為“陰性”。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委臨床檢驗(yàn)中心給出的新冠病毒檢測(cè)“假陰性”的解釋如下,。在被感染者中檢出核酸,，需同時(shí)滿足以下四個(gè)條件， 1.被感染者的細(xì)胞中有一定量的病毒：現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示機(jī)體被病毒感染后,，病毒通過鼻腔和口腔進(jìn)入到咽喉部,，再到氣管和支氣管，進(jìn)而到達(dá)肺泡,，感染者會(huì)經(jīng)歷潛伏期,、輕度癥狀、再到嚴(yán)重癥狀的過程,，不同病程階段以及機(jī)體不同部位存在的病毒量有所不同,。從細(xì)胞種類的病毒載量看，肺泡上皮細(xì)胞（下呼吸道）＞氣道上皮細(xì)胞（上呼吸道）＞成纖維細(xì)胞,、內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等,；從標(biāo)本類型來看,，肺泡灌洗液（最優(yōu)）＞深咳痰＞鼻咽拭子＞口咽拭子＞血液,。此外,，糞便也有報(bào)道能檢出病毒。但是考慮操作的方便性和患者的接受程度,，目前臨床常用的標(biāo)本順序是口咽部拭子＞鼻咽部拭子＞支氣管灌洗液（操作復(fù)雜）和深痰（常為干咳難得到）,。因此在某些患者中，口咽部或鼻咽部細(xì)胞中病毒量較少或極低,，如果只取口咽部或鼻咽部標(biāo)本檢測(cè),，病毒核酸就檢測(cè)不到。 2.標(biāo)本采集時(shí)要采集到含有病毒的細(xì)胞并有效保存病毒核酸：①采集部位不當(dāng),，如采集口咽拭子時(shí),，采集深度不夠；采集鼻咽拭子沒有采到鼻腔深處等,，可能采集到的細(xì)胞絕大部分都是不含病毒的細(xì)胞,。②采樣拭子使用錯(cuò)誤，例如拭子頭的材料推薦使用PE纖維,、聚酯纖維,、聚丙烯纖維等合成纖維，實(shí)際操作中使用了棉花等天然纖維（對(duì)蛋白質(zhì)的吸附較強(qiáng),，不易洗脫）和尼龍類的纖維（吸水性不佳,，導(dǎo)至采樣量不足）。③病毒保存管使用錯(cuò)誤,，例如誤用了易吸附核酸（DNA/RNA）的聚丙烯或聚乙烯塑料的保存管，導(dǎo)至保存液中核酸濃度下降,。實(shí)際操作中推薦使用聚乙烯-丙烯聚合物塑膠與某些特殊處理的聚丙烯塑膠容器儲(chǔ)存病毒核酸,。上述環(huán)節(jié)操作不當(dāng)均可能造成“假陰性”。 3.可靠的體外診斷試劑：部分廠家的試劑產(chǎn)品由于研發(fā)時(shí)間短,，也沒有使用已知臨床樣本進(jìn)行必要的性能確認(rèn),，可能存在對(duì)試劑優(yōu)化不充分以及試劑批間差異大等問題。 4.規(guī)范的臨床實(shí)驗(yàn)室：標(biāo)本運(yùn)輸保存條件,、臨床實(shí)驗(yàn)室的規(guī)范操作,、結(jié)果判讀和質(zhì)量控制等也是保證檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確可靠的關(guān)鍵因素。 七,、如何才能將新冠核酸檢測(cè)“假陰性”的可能降到最低,？ 降低核酸檢測(cè)假陰性應(yīng)相對(duì)應(yīng)地從產(chǎn)生假陰性的四個(gè)方面進(jìn)行優(yōu)化： 1.被感染者的細(xì)胞中有一定量的病毒：一個(gè)特定的疑似感染的患者，不同的病期,，在不同的身體部位出現(xiàn)病毒的濃度會(huì)有差異,，如咽部沒有,，卻可能支氣管灌洗液或糞便中有，如能同時(shí)或在疾病過程中的不同時(shí)間采取上述多種標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè),，會(huì)有助于“假陰性”的避免,。 2.標(biāo)本采集時(shí)要采集到含有病毒的細(xì)胞：通過加強(qiáng)對(duì)標(biāo)本采集人員的培訓(xùn)，可以在很大程度上解決該問題,。 3.可靠的體外診斷試劑：通過從國(guó)家層面開展試劑的檢測(cè)性能評(píng)價(jià)研究,，探討存在的問題，可以進(jìn)一步改進(jìn)試劑質(zhì)量,，提高分析敏感性,。 4.規(guī)范的臨床實(shí)驗(yàn)室：通過加強(qiáng)對(duì)實(shí)驗(yàn)室人員的培訓(xùn)，不斷完善實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系,，保證合理的分區(qū),、有能力的檢測(cè)人員和嚴(yán)格的質(zhì)量管理體系，可以減少因?qū)嶒?yàn)室檢測(cè)操作層面出現(xiàn)的“假陰性”,。 八,、為什么康復(fù)出院患者中再次出現(xiàn)新冠病毒核酸檢測(cè)“陽性”？ 新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》中明確規(guī)定,，在新冠肺炎治愈出院的標(biāo)準(zhǔn)之一就是連續(xù)兩次檢測(cè)病毒核酸,，若兩次檢測(cè)結(jié)果均為陰性，才具備出院指針,，但近來有極少數(shù)出院患者中為什么再次出現(xiàn)新冠病毒核酸檢測(cè)陽性,？會(huì)不會(huì)再次感染？其原因是多樣的,。 1.新冠病毒是一個(gè)新病毒,，它的致病機(jī)理、疾病全貌和病程特點(diǎn)還需要進(jìn)一步加深認(rèn)識(shí),，所以我們一方面要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)出院患者的管理,，要進(jìn)行14天的醫(yī)學(xué)觀察，同時(shí)觀察當(dāng)中應(yīng)加強(qiáng)跟蹤隨訪,、健康監(jiān)測(cè)和健康指導(dǎo),，同時(shí)對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展,、轉(zhuǎn)歸的全程進(jìn)一步加深認(rèn)識(shí),。 2.就病毒而言，患者有再次感染的可能,。鐘南山院士說：由于治愈的患者體內(nèi)有抗體,，因此新冠病毒再次入侵時(shí)可被抗體消滅，再次感染的幾率不大，但“不大”并不代表“不會(huì)感染”,，再次感染有多方面的原因,，可能為康復(fù)患者自身的原因，也可能與病毒的改變有關(guān),，也可能為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的原因,。如果是病毒自身的原因，新冠病毒變異可能導(dǎo)至康復(fù)患者自身產(chǎn)生的抗體對(duì)變異病毒無效,，若患者再次被感染變異病毒,，則核酸檢測(cè)可能再次陽性。 3.就實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法而言,，每一種檢測(cè)方法都有其極限性,。病毒核酸檢測(cè)因因基因序列的選擇，試劑的組成,，方法的敏感程度等原因,，導(dǎo)至現(xiàn)有的試劑盒均存在檢測(cè)下限。當(dāng)患者經(jīng)過治療后,，體內(nèi)病毒減少,，待檢樣本中病毒載量低于檢測(cè)下限時(shí)即會(huì)出現(xiàn)“陰性”結(jié)果，但此結(jié)果并不意味著體內(nèi)病毒完全消失,，病毒有可能在停止治療后“死灰復(fù)燃”,。因此，建議出院后2-4周各復(fù)查一次,，以防漏網(wǎng)之魚,。 4.就核酸而言，核酸為病毒的遺傳物質(zhì),，患者經(jīng)過抗病毒治療病毒被殺滅,，但殘骸的病毒遺傳物質(zhì)RNA（核酸）片段仍然在人體內(nèi)存留，并沒有完全從體內(nèi)排出體外,，有時(shí)在特定的環(huán)境下,，可以存留較長(zhǎng)的時(shí)間，而在這時(shí)做核酸檢測(cè)會(huì)出現(xiàn)“一過性”陽性,。隨著患者恢復(fù)時(shí)間進(jìn)展，在體內(nèi)殘留的RNA片段逐漸排盡后,，核酸可轉(zhuǎn)為陰性結(jié)果,。 5.就臨床意義而言，新冠病毒的核酸檢測(cè),，只是證明病毒RNA的存在與否,，不能證明病毒活性以及病毒是否具有傳播性。要證明核酸檢測(cè)再次陽性的患者是否會(huì)再次成為傳染源，要靠其臨床標(biāo)本進(jìn)行病毒培養(yǎng),，培養(yǎng)出“活的”病毒存在才能證明其具有傳染性,。 綜上所述，新冠病毒核酸檢測(cè)與臨床表現(xiàn)不符,，如“假陰性”“康復(fù)后陽性”的情況無法完全避免,，在實(shí)際篩查和檢測(cè)中，建議應(yīng)聯(lián)合臨床癥狀,、影像學(xué)檢查（CT）及實(shí)驗(yàn)室檢查（核酸檢查+病毒特異性抗體檢測(cè)）進(jìn)行綜合診斷,，以防漏診誤診。如臨床人員對(duì)檢測(cè)結(jié)果感覺明顯不符,，建議對(duì)整個(gè)檢測(cè)環(huán)節(jié)（如樣本的采集,、流轉(zhuǎn)及處理等環(huán)節(jié)）進(jìn)行綜合分析，不排除新型冠狀病毒早期感染,、復(fù)發(fā)感染或合并其他呼吸道病毒感染等,。如條件允許，建議采集痰液或肺泡灌洗液等敏感性更高的樣本進(jìn)行復(fù)測(cè),。 |
|
|
