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心房顫動(dòng)（atrial fibrillation,，AF）是心力衰竭（heart failure，HF）患者中最常見的心律失常,，HF 是臨床 AF 者最常見的死亡原因,。AF 和 HF 兩者相互作用,，共同存在，但 AF 的最佳治療策略以及是否因 HF 表型而不同尚未明確,。HFrEF 合并 AF 的臨床表現(xiàn)分為 2 種表型：1）心動(dòng)過速性心肌病所致新發(fā)快速性 AF 和新發(fā)癥狀性 HFrEF（AF 引起心肌?。? 2）慢性 HFrEF 并發(fā)繼發(fā)性 AF（心肌病所致 AF）。 一般治療：優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué),、減肥,、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、避免久坐,、改善睡眠呼吸暫停及戒酒,。HFrEF 并發(fā)繼發(fā)性 AF 的藥物治療 盡管 β 受體阻滯劑可使 HFrEF 死亡率降低約 35%，但在 AF 合并 HFrEF 患者中似乎獲益不明顯,。Meta 表明，僅降低竇性心律患者的死亡率和 HF 住院風(fēng)險(xiǎn),。 但鑒于快速性 AF 患者未在 RCT 研究中,，所以 β 受體阻滯劑作為 HFrEF 合并快速性 AF 的心室率控制一線用藥仍合理。 在永久性 AF 合并 HFrEF 的心室率控制方面,，低劑量 β 受體阻滯劑和高劑量 β 受體阻滯劑同樣有效（見下圖）,。 AVN：房室結(jié)；BB：β 受體阻滯劑,；CRT：心臟再同步治療不能耐受 β 受體阻滯劑的快速性和永久性 AF 患者,，地高辛具有減緩房室結(jié)傳導(dǎo)而不產(chǎn)生負(fù)性肌力作用的優(yōu)勢，且可降低 HF 住院風(fēng)險(xiǎn),。使用過程中,，避免地高辛的最小有效劑量 ≥ 1.2 ng/mL。ARNI 與 ACEi/ARB 相比具有更好的療效,，是癥狀型 HFrEF（EF < 50%）合并 AF 患者的首選,。MRA 可降低死亡率，并降低 HFrEF 中 AF 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。無論 AF 類型如何,，SGLT2i 對于 HFrEF 有益，可改善癥狀,，降低 HF 住院風(fēng)險(xiǎn)及死亡率,。盡管這類藥物可逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，但來自 DAPA-HF 研究的二次分析表明,，達(dá)格列凈未降低 HFrEF 中 AF 發(fā)作,。仍需進(jìn)一步研究明確 SGLT2i 對 HFrEF 中 AF 的影響。NOACs 優(yōu)于華法林,，具有出血風(fēng)險(xiǎn)低,、使用方便,、降低中風(fēng)甚至全因死亡率的療效。非缺血性心肌病,、房顫和 HFrEF 患者應(yīng)采用不含阿司匹林的抗凝治療策略,。藥物復(fù)律并非 HFrEF 合并繼發(fā)性 AF 患者的一線治療。若在 HFrEF 患者中進(jìn)行藥物復(fù)律,，以胺碘酮為主,，其對生存呈中性影響。此外,，多非利特可用于 HFrEF,，其比胺碘酮在血流動(dòng)力學(xué)上耐受性更好，但發(fā)生多形性室性心動(dòng)過速風(fēng)險(xiǎn)更大,，需密切監(jiān)測,。在維持竇性心律方面，導(dǎo)管消融術(shù)比藥物更有效,。導(dǎo)管消融在早期 HFrEF 合并 AF 者中可恢復(fù)竇性心律和改善生活質(zhì)量,，但需進(jìn)一步的研究來確定最佳的患者選擇，尤其是年齡對預(yù)后的影響,。AF 合并 HFrEF 接受最佳藥物治療后仍有癥狀者,，導(dǎo)管消融為一線選擇。HFrEF 合并 AF 時(shí)進(jìn)行房室結(jié)消融術(shù)和 CRT 治療,，如果不能選擇肺靜脈隔離,，則難以控制心室率。寬 QRS 波接受 CRT 的患者,，房室結(jié)消融可能有利于優(yōu)化 CRT,。心動(dòng)過速性心肌病中，目前尚未有關(guān)于節(jié)律控制的大型 RCT 研究來指導(dǎo)治療,，許多患者通過控制心室率和標(biāo)準(zhǔn)藥物治療得以改善,。AF 消融可能是治療心動(dòng)過速性心肌病的最有效策略，需進(jìn)一步研究來確定是否可作為一線治療,。寄希望避免侵入性手術(shù)的患者,，可考慮進(jìn)行胺碘酮的診斷/治療性試驗(yàn)，對胺碘酮的反應(yīng)可能有助于指導(dǎo)后續(xù)治療策略,。房室結(jié)消融術(shù)為維持竇性節(jié)律可能性低或節(jié)律控制失敗患者的二線選擇,，對于同時(shí)接受這兩種手術(shù)的患者，其劣于 AF 消融,。 AF 可導(dǎo)致繼發(fā)性二尖瓣反流,，對于藥物難治性重度二尖瓣反流（MR）的 HFrEF 患者，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修補(bǔ)術(shù)可改善生存率,、癥狀及 HF 住院率,。
非藥物管理與上文 HFrEF 所述一致,，包括戒酒和減肥。SGLT2i 對 HFpEF 有效,，可降低 HF 住院率,，改善生活質(zhì)量，增加 6 分鐘步行距離,。DECLARETIMI 58 研究提示,，SGLT2i 可能具有延緩房顫進(jìn)展作用，具體機(jī)制尚未明確,。除 SGLT2i 外,，大多數(shù) HFrEF 治療藥物尚未被證明對 HFpEF 有效，包括 ARNI,、ARB,、ACEI 和 β 受體阻滯劑。TOPCAT 研究中,，螺內(nèi)酯在心衰住院,、心源性死亡和心臟驟停的主要終點(diǎn)事件無獲益。盡管沒有專門針對 HFpEF 節(jié)律控制策略的隨機(jī)試驗(yàn),，但鑒于已知或疑似 HFpEF 在癥狀性 AF 中的高患病率，現(xiàn)有試驗(yàn)可能會為管理提供一些指導(dǎo),。早期節(jié)律控制可能對心血管死亡和中風(fēng)有效,，尤其是在 HFpEF 的早期階段。對 HFpEF 導(dǎo)管消融術(shù)的觀察性研究表明,，導(dǎo)管消融術(shù)后維持竇性節(jié)律患者血流動(dòng)力學(xué)有改善可能,。· 心房二尖瓣反流和三尖瓣反流，AF,，HFpEF導(dǎo)管消融或經(jīng)導(dǎo)管/外科二尖瓣修補(bǔ)術(shù)的隨機(jī)試驗(yàn)不適用于心房 MR 和 HFpEF 者,。HFrEF 和 HFpEF 中 AF 的管理要點(diǎn)  盡管 AF 和 HF 高度共存，但現(xiàn)有病理生理學(xué)和試驗(yàn)證據(jù)基礎(chǔ)不足以回答有關(guān) HFpEF 和 HFrEF 中 AF 管理的諸多基本問題,。仍有許多懸而未決的問題需進(jìn)一步的前瞻性研究,。
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