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老年女性惡心,、嘔吐后出現(xiàn)神志不清、譫妄,，你的第一反應(yīng)是什么,？肝性腦病,？神經(jīng)系統(tǒng)病變,？重癥感染？休克,？中毒,？……除了上述幾個(gè)臨床常見(jiàn)的疾病外，在這里我們要提到的是另一種容易被人忽視的可能……患者女性,，69歲,，1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐,，嘔吐物為胃內(nèi)容物,，伴間斷腹痛，伴發(fā)熱,，自測(cè)體溫升高（具體不詳）,，無(wú)腹脹、腹瀉,，無(wú)頭暈,、頭痛、視物模糊,，無(wú)胸悶,、胸痛，無(wú)心悸、氣短等不適,，自行應(yīng)用“護(hù)胃藥物”,，癥狀未見(jiàn)緩解。2小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)譫妄,、神志不清,、語(yǔ)言欠流利，無(wú)抽搐,、大小便失禁,，來(lái)診。既往高血壓病史15年,，血壓最高達(dá)200/110mmHg,，目前應(yīng)用“硝苯地平控釋片30mg 2/日”，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓,；垂體瘤切除術(shù)后10年,，期間規(guī)律應(yīng)用激素補(bǔ)充，規(guī)律復(fù)查未見(jiàn)異常,，1周前自行停藥,；發(fā)現(xiàn)血糖異常半年余，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖,；否認(rèn)冠心病,、肝病、腦梗死等病史,。查體：體溫 38.3℃,，脈搏 112次/min，呼吸 22次/min,，血壓 126/61mmHg。譫妄,，煩躁,，查體欠合作，雙側(cè)瞳孔正圓等大,，對(duì)光反射靈敏,，顏面水腫，陰毛,、腋毛脫落,，眉毛稀疏，皮膚粗糙,，心肺腹查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征,，四肢肌張力稍降低，腱反射減弱，雙下肢巴氏征陰性,。接診后立即監(jiān)測(cè)電解質(zhì),，結(jié)果示血糖2. 6mmol /L，血鉀3.0mmol/L,，血鈉130.0mmol/L,，予以50%高糖、補(bǔ)鉀,、補(bǔ)鈉處理,，癥狀稍緩解，頭顱CT未見(jiàn)異常,；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速,，余未見(jiàn)異常；繼續(xù)予以藥物補(bǔ)充,，探究相關(guān)病因,，完善血常規(guī)+降鈣素原、糖化血紅蛋白,、甲功三項(xiàng),、垂體激素監(jiān)測(cè)、血皮質(zhì)醇,、腫瘤全項(xiàng),、術(shù)前八項(xiàng)、心臟超聲等基本檢查,。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情,。相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：- 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.62×109/L↑，中性粒細(xì)胞92.7%↑,，血紅蛋白98g/L ↓,，降鈣素原2.15μg/L ↑。
- 甲功三項(xiàng)：總?cè)饧谞钕僭彼?/span>（TT3）＜0.3nmol/L ↓,，總甲狀腺素（TT4）＜5.4nmol/L ↓，促甲狀腺素未見(jiàn)異常,。
- 垂體激素監(jiān)測(cè)：生長(zhǎng)激素＜0.06ng/mL ↓,，泌乳素0.517ng/mL ↓，促卵泡生成素0.165IU/L ↓,，促黃體生成素1.342IU/L ↓,，促腎上腺皮質(zhì)激素未見(jiàn)異常。
- 血漿皮質(zhì)醇（06:00）：5.125μg/dL ↓,。
- 術(shù)前八項(xiàng),、腫瘤全項(xiàng)未見(jiàn)異常,。
- 心臟超聲：EF61%，主動(dòng)脈瓣瓣少量反流,，二尖瓣少量反流,。
- 患者惡心、嘔吐后出現(xiàn)譫妄,、神志不清,，既往無(wú)肝病病史，發(fā)病前無(wú)性格行為改變,，無(wú)較為特異的撲翼性震顫,，目前暫除外肝性腦病可能，如需進(jìn)一步鑒別可完善血清氨離子濃度檢查,；
- 患者老年女性,，既往高血壓病史多年，此次就診主訴易聯(lián)想到顱內(nèi)相關(guān)病變,，如腦出血,、腦梗死、顱內(nèi)占位,、腦膿腫,、寄生蟲(chóng)病等，侵占不同部位反應(yīng)各不相同,，但患者頭顱CT未見(jiàn)異常,，給與高糖替代治療后癥狀明顯改善，可基本除外顱內(nèi)病變可能,；
- 患者血糖偏低,，頭顱CT未見(jiàn)異常，相應(yīng)補(bǔ)充后癥狀好轉(zhuǎn),，不能除外低血糖腦病可能,，但該病一般不涉及多種激素異常，目前暫排除該??；
- 基于患者目前檢查，低血糖合并存在多種激素缺乏,，引起嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，不除外垂體危象可能,，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果繼續(xù)補(bǔ)充高糖,、補(bǔ)鉀、擴(kuò)容,、靜點(diǎn)氫化可的松替代治療,，輔以抗感染,、護(hù)胃等治療，復(fù)查激素水平趨于正常,，炎癥指標(biāo)降至正常,，癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。
院外患者規(guī)律復(fù)查,，規(guī)律門(mén)診調(diào)藥,，癥狀未再發(fā)作。 在腺垂體功能減退的基礎(chǔ)上,，遭受應(yīng)激（如感染、停藥,、手術(shù),、外傷、急危重癥,、失血,、腹瀉、嘔吐等）刺激,，可誘發(fā)垂體危象,，造成垂體內(nèi)分泌功能障礙，導(dǎo)致體內(nèi)激素水平下降,，進(jìn)而改變內(nèi)分泌相關(guān)腺體,，出現(xiàn)不同臨床征象。早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性,，易與其它疾病混淆,，后續(xù)可出現(xiàn)多種情況混雜，如低血糖,、甲減,、低鈉血癥、低鉀血癥,、低血壓等,，繼而引起嚴(yán)重身體功能紊亂。垂體危象的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn),，包括消化系統(tǒng),、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)精神方面的癥狀,，以及激素檢查,，包括血清皮質(zhì)醇,、促性腺激素釋放激素、甲狀腺激素,、促甲狀腺激素,、垂體激素、性腺激素,、生長(zhǎng)激素等,，來(lái)反映垂體功能。當(dāng)接診病人出現(xiàn)低血糖,、電解質(zhì)紊亂等復(fù)雜情況時(shí),，一定要聯(lián)想到垂體危象的可能。一旦懷疑有垂體危象,，需立即進(jìn)行治療,，主要包括：糾正低血糖、大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,、糾正水和電解質(zhì)代謝紊亂,、糾正休克、對(duì)抗誘因,、改善因激素缺乏而引起低鈉血癥,、低鉀血癥等癥狀，通過(guò)正確治療癥狀緩解,，預(yù)后良好,。院外強(qiáng)調(diào)患者定期復(fù)查，了解替代劑量是否合適,，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)激素變化情況,。急診接診神志不清的病人，不能簡(jiǎn)單的僅考慮神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題,，電解質(zhì)異常引起的神志不清極為常見(jiàn),，在予以相關(guān)補(bǔ)充后，應(yīng)注重病因探索,。對(duì)懷疑有垂體危象的病人,，立即進(jìn)行治療，并在治療前留取血樣完善相關(guān)激素檢查,。需要長(zhǎng)期替代治療的患者,，需強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的必要性，了解替代劑量是否合適,，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)疾病發(fā)展,。參考文獻(xiàn)： [1]王飛,凌士營(yíng).垂體腺瘤卒中的診斷與治療[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2018,31(05):318-320.[2]賈文娟,劉峰,鄭方平,張瑩.腺垂體功能減退性危象臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2019,14(18):64-65.DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.18.034.[3]趙海英.腺垂體功能減退癥的臨床探析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2016,3(32):6376+6378.DOI:10.16281/j.cnki.jocml.2016.32.044.本文首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
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