近日,，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)了《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（以下簡稱《通知》）?，F(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

推進基本醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)費用直接結(jié)算,，是完善醫(yī)保制度,、解決人民群眾突出關(guān)切的重要改革舉措,。《中共中央 國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》對完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系提出明確要求,，2022年《政府工作報告》部署要求“完善跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算辦法”,。

國家醫(yī)保局成立以來，在全面實現(xiàn)住院費用跨省直接結(jié)算的基礎上,，全力推進所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)異地就醫(yī)線上備案和普通門診費用跨省直接結(jié)算,，全國一半統(tǒng)籌地區(qū)啟動了高血壓、糖尿病,、惡性腫瘤門診放化療等5種門診慢特病費用跨省直接結(jié)算試點,。為了貫徹落實黨中央、國務院決策部署,，深化基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革,，著力破解異地就醫(yī)備案不便捷等堵點難點問題，國家醫(yī)保局會同財政部出臺《通知》,。

一是堅持政策優(yōu)化集成。近些年,，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策從住院,，到普通門診，進而拓展到門診慢特病,，試點初期,，多數(shù)政策是以“打補丁”的方式推進，本次《通知》對以往政策進行了系統(tǒng)性梳理和整合,，并在此基礎上,，加強頂層設計，破解備案人員范圍窄、時限短,，跨省長期居住人員在備案地和參保地不能雙向享受待遇,，跨省臨時外出就醫(yī)人員備案后報銷比例偏低等問題。

二是堅持管理統(tǒng)一規(guī)范,。針對部分地區(qū)不支持將急診搶救費用,、外傷費用、住院期間院外檢查治療購藥以及補辦備案后的醫(yī)療費用納入直接結(jié)算的問題,，制定全國統(tǒng)一的規(guī)范,，形成全國統(tǒng)一的業(yè)務流、資金流,、信息流規(guī)范框架,。

三是堅持業(yè)務協(xié)同高效。針對地區(qū)間問題協(xié)同效率低,、異地手工報銷群眾跑腿多,、大額費用核查難、經(jīng)辦信息不透明等問題,，明確國家,、省、市醫(yī)保部門業(yè)務協(xié)同職責,，依托國家醫(yī)保服務平臺和APP等線上服務渠道,，提升跨區(qū)域業(yè)務協(xié)同處理能力。

四是堅持服務精準便捷,。規(guī)范各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)服務事項,、管理規(guī)范和時限要求，將服務覆蓋所有服務機構(gòu),。明確就醫(yī)結(jié)算事前,、事中和事后服務，將服務覆蓋所有業(yè)務場景,。拓展線上經(jīng)辦管理服務,，推進醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦，將服務覆蓋所有政務服務模式,。

一是明確十四五末的目標任務。即2025年底前,，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務體系更加健全,，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺支撐作用持續(xù)強化，國家異地就醫(yī)結(jié)算能力顯著提升,；住院費用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上,，普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量實現(xiàn)翻一番,，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍,，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷,，基本實現(xiàn)醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦。

二是統(tǒng)一住院,、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結(jié)算政策,。明確了跨省直接結(jié)算時原則上均執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”基金支付政策,；明確了“先備案,、選定點、持碼卡就醫(yī)”異地就醫(yī)管理服務流程,；明確了“先預付,、后清算”的異地就醫(yī)資金管理要求。

三是著力破解異地就醫(yī)備案,、結(jié)算和協(xié)同三個難題,。

進一步完善異地就醫(yī)備案政策。異地就醫(yī)備案人員范圍拓展到跨省急診搶救人員和非急診且未轉(zhuǎn)診人員,。統(tǒng)一備案有效期,，有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受直接結(jié)算服務,。支持參保人員在備案地和參保地雙向享受待遇,。指導地方合理確定跨省臨時外出就醫(yī)人員報銷政策。

進一步明確定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算服務范圍,。將急診搶救費用,、住院期間院外檢查治療購藥費用和符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責任外傷費用納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。允許參保人員在出院結(jié)算前補辦異地就醫(yī)備案并享受跨省直接結(jié)算服務,。

進一步規(guī)范經(jīng)辦機構(gòu)跨區(qū)域協(xié)同流程,。建立就醫(yī)地與參保地協(xié)同處理問題的機制，提高地區(qū)間問題協(xié)同處置效率,。推進醫(yī)保政策,、停機公告等信息共享。壓實大額醫(yī)療費用（3萬元及以上）就醫(yī)地協(xié)查責任,。依托定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳自費人員醫(yī)療費用信息,，探索提供跨省手工報銷線上辦理服務。

四是強化跨省異地就醫(yī)資金管理,。強化了各級醫(yī)保部門和財政部門的職責,，規(guī)范了跨省異地就醫(yī)資金年度預付額度調(diào)整和年度內(nèi)緊急調(diào)整流程，明確了資金清算模式,、實現(xiàn)路徑和時限要求,。

五是提升醫(yī)保信息化標準化支撐力度,。要求持續(xù)深化全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準全業(yè)務全流程應用，推進國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)優(yōu)化完善,，加強系統(tǒng)運維管理和安全保障,。

六是加強跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管。要求健全跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金監(jiān)管機制,，完善區(qū)域協(xié)作,、聯(lián)合檢查等工作制度；落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責任,，把跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作為日常監(jiān)管,、專項檢查、飛行檢查等重點內(nèi)容,；同時明確了跨省異地就醫(yī)監(jiān)管追回的醫(yī)?；稹⒖劭畹忍幚矸绞?。

七是同步印發(fā)《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》,。規(guī)定了總則、范圍對象,、登記備案,、就醫(yī)管理、預付金管理,、醫(yī)療費用結(jié)算,、費用清算、審核檢查,、業(yè)務協(xié)同,、附則共十個章節(jié)的內(nèi)容，加強各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)業(yè)務管理,，規(guī)范相關(guān)業(yè)務流程,，推動業(yè)務協(xié)同聯(lián)動，打通政策落地的最后一公里,。

《通知》要求，各地醫(yī)保部門要及時調(diào)整與本通知不相符的政策措施,，確保2022年12月底前同國家政策相銜接,；結(jié)合本地實際，進一步明確和細化政策管理規(guī)定,，精簡辦理材料,，簡化辦理流程，優(yōu)化管理服務,；同步按要求調(diào)整信息系統(tǒng),，保障跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作平穩(wěn)過渡,。《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》將于2023年1月1日起正式實施,。

去年以來,，在全面實現(xiàn)住院費用跨省直接結(jié)算的基礎上，所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了普通門診費用跨省直接結(jié)算和異地就醫(yī)備案跨省通辦,，全國一半統(tǒng)籌地區(qū)啟動了高血壓,、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療,、尿毒癥透析,、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點。截至2022年6月底,，全國跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)24.67萬家,，基本實現(xiàn)每個縣至少有一家定點醫(yī)療機構(gòu)能夠直接報銷包括門診費在內(nèi)的醫(yī)療費用的目標，全國累計直接結(jié)算3772.21萬人次,，基金支付2019.76億元,。

根據(jù)《通知》要求，2025年底前,，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務體系將更加健全,，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺支撐作用將持續(xù)強化，國家異地就醫(yī)結(jié)算能力將顯著提升,。具體來說,，一是住院費用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上,；二是普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量實現(xiàn)翻一番,，達到50萬家左右；三是高血壓,、糖尿病,、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析,、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋的基礎上,，逐步將其他群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費用納入跨省直接結(jié)算范圍,；四是異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷,；五是基本實現(xiàn)醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦。

簡單地說就是先備案,、選定點、持碼卡就醫(yī),。

一是先備案,。參保人員跨省異地就醫(yī)前，可通過國家醫(yī)保服務平臺APP,、國家異地就醫(yī)備案小程序,、國務院客戶端小程序或參保地經(jīng)辦機構(gòu)窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

二是選定點,。參保人員完成異地就醫(yī)備案后,，在備案地開通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)均可享受住院費用跨省直接結(jié)算服務；門診就醫(yī)時,，需先了解參保地異地就醫(yī)管理規(guī)定,，如果參保地要求參保人員選擇一定數(shù)量或在指定級別的跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥的，按照參保地規(guī)定執(zhí)行,。

三是持碼卡就醫(yī),。參保人員在入院登記、出院結(jié)算和門診結(jié)算時均需出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證,?？缡÷?lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)對符合就醫(yī)地規(guī)定門（急）診、住院患者,，提供合理,、規(guī)范的診治及醫(yī)療費用的直接結(jié)算服務。

實行異地就醫(yī)備案管理制度是為了確認參保人員身份，區(qū)分參保人員外出就醫(yī)類型,、確定相應的醫(yī)保待遇,，也為了提前做好醫(yī)保電子憑證或社會保障卡跨省使用的驗證工作，提高跨省直接結(jié)算的成功率,。同時,，醫(yī)保對外出就醫(yī)人員實行備案管理，也是落實國家分級診療的要求,，引導合理有序就醫(yī),。

既往跨省異地就醫(yī)備案人員只有異地安置退休人員、異地長期居住人員,、常駐異地工作人員,、異地轉(zhuǎn)診人員4種人員，此次《通知》根據(jù)基本醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)行為發(fā)生的原因?qū)惖鼐歪t(yī)備案人員分為跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫(yī)人員兩類,，并進一步細分為6種人員,。其中跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員,、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作,、居住,、生活的人員；跨省臨時外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員,，因工作,、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫(yī)人員。

跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用,，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品,、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準,、支付比例,、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策,。簡單的講就是就醫(yī)地目錄,、參保地政策。

例：河北省廊坊市某退休職工,，2022年7月1日在北京跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算門診慢特病費用,。費用總額64.29元,基金支付48.89元。此筆費用共兩個藥,，按照就醫(yī)地目錄支付范圍具體為：甲類藥品阿卡波糖片32.52元,，全部符合基金支付范圍；乙類藥品瑞格列奈片31.77元,，其中28.59元符合基金支付范圍,，3.18元為乙類先行自付。按照就醫(yī)地支付范圍,，符合基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)費用共計61.11（32.52+28.59）元，乙類先行自付金額3.18元,，按照參保地的支付比例80%，基金支付48.89（61.11*80%）元,。