張磊國醫(yī)大師是河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院教授,、主任醫(yī)師，第二批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,，河南省中藥新藥評審委員會委員,，系國家二部一局第二批師承制導(dǎo)師，國家“十五”攻關(guān)“名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想,、經(jīng)驗(yàn)傳承研究”課題的名老中醫(yī); 曾任河南中醫(yī)藥大學(xué)( 原河南中醫(yī)學(xué)院) 教研室主任,、醫(yī)教部副主任、教務(wù)處副處長,、處長,，河南省衛(wèi)生廳副廳長，河南省中醫(yī)學(xué)會會長,，河南省中藥學(xué)會會長,，《河南中醫(yī)》編委，《中醫(yī)研究》顧問; 主編《張磊醫(yī)學(xué)全書集》,、《張磊臨證心得集》,、《張磊醫(yī)案醫(yī)話集》、《〈產(chǎn)鑒〉注釋》、《〈產(chǎn)鑒〉新解》等著作,。

張磊教授深受儒學(xué)思想的影響,，崇尚致中和平，精研《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典,。張老在七十余年的教學(xué)和臨床工作中,，形成了獨(dú)特的“動(dòng)、和,、平”的學(xué)術(shù)思想,，創(chuàng)立了具有臨證特色的八法，臨床擅長治療內(nèi),、外,、婦、兒等疑難雜病,。

慢性萎縮性胃炎是慢性胃炎的一種特殊類型,，是指由于多種因素致使胃黏膜上皮反復(fù)侵害導(dǎo)致黏膜固有腺體局限性或廣泛性的萎縮(數(shù)量降低，功能減退) ,，甚則消失的消化系統(tǒng)常見病,、多發(fā)病、疑難病,，常伴有腸上皮化生,、異型增生及炎性反應(yīng)。該病主要表現(xiàn)為上腹部脹滿,，疼痛或不痛,，噯氣，泛酸,，食欲不振,，惡心，泄瀉或便秘,，貧血,，消瘦，乏力,，焦慮,，等等。但慢性萎縮性胃炎癥狀,、體征不具有特異性,，不能作為診斷的依據(jù)，其診斷主要依據(jù)胃鏡和胃黏膜病理學(xué)組織檢查,，尤其是后者對該病的診斷意義更大,。

近年來,，黏膜重度腸上皮化生和重度異型增生也被定義為胃癌前病變。我國是胃癌高發(fā)國家,，慢性萎縮性胃炎作為胃癌最常見的癌前疾病,，其患病率一直處于較高水平。西醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎常以根除幽門螺桿菌( Hp) ,、改善胃動(dòng)力,、抑酸、保護(hù)胃黏膜及對癥治療為主,，而腺體萎縮,、化生及增生難以逆轉(zhuǎn)，病情仍易反復(fù)發(fā)作,。研究表明,，中醫(yī)藥治療該病療效顯著，具有獨(dú)特的優(yōu)勢,。筆者有幸跟隨張老身側(cè)學(xué)習(xí),，獲益匪淺。現(xiàn)將張老運(yùn)用達(dá)郁湯治療慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下,，以饗同道,。

若勞倦體弱致脾胃虛弱,，脾之運(yùn)化,、胃之受納功能失常，氣血生化不足,，可出現(xiàn)痞滿,、乏力、消瘦,、食欲不振等癥狀,，如《脾胃論》曰: “百病皆由脾胃衰而生也,。”該病病位在胃，與肝脾兩臟密切相關(guān),，又可涉及膽腑,。脾胃同居中焦，為后天之本,、氣血生化之源,，是主要的消化器官，人體的生命活動(dòng)有賴于脾胃升降相宜,，共同運(yùn)化水谷精微生成的氣血津液,。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī),，有助于脾胃的升降和膽汁的分泌,，以維持脾胃正常的消化和吸收功能。

若肝失疏泄,，氣機(jī)失常,，中焦氣機(jī)不暢，則脾胃的升降和膽汁的排泄障礙,，可見腹脹,、腹痛、噯氣,、反酸或惡心,、嘔吐、泄瀉等,。肝的生理功能正常對脾胃至關(guān)重要,，因此，肝郁氣滯在慢性萎縮性胃炎的發(fā)病過程中是至關(guān)重要的,，正如《素問·六元正紀(jì)大論篇》曰: “木郁之發(fā)……木有變,。故民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅,，鬲咽不通,，食飲不下。”

達(dá)郁湯方藥組成及分析

達(dá)郁湯是張磊教授依據(jù)《素問·六元正紀(jì)大論篇》所載“木郁達(dá)之,，火郁發(fā)之,，土郁奪之”之理法而組的方劑，屬于“和法”范疇,，方是以四逆散、達(dá)原飲,、越鞠丸為基礎(chǔ)化裁而成,，由柴胡,、枳實(shí)、白芍,、甘草片,、黃芩、草果,、蒼術(shù),、香附、梔子,、羌活,、防風(fēng)、蒲公英組成,。方中以柴胡,、蒼術(shù)為君，以疏木土之郁,。臣以香附,、草果，助君藥之力,，疏肝氣,，燥脾濕。郁而氣滯,，故佐以枳實(shí)理氣; 郁久則生熱,，佐以梔子、黃芩,、蒲公英以清熱; 木土既壅郁,，則又亂于腹內(nèi)，佐以少量羌活,、防風(fēng),，既可以祛除濕邪，又可鼓蕩氣機(jī)之滯;白芍柔肝又護(hù)陰,。甘草片調(diào)和諸藥而為使,。諸藥合用，共奏疏達(dá)肝脾,、清散郁熱之效,。

達(dá)郁湯重在暢達(dá)肝脾之郁，肝脾之郁化解后則邪去而正安,，臟和氣順則病消,。方藥劑量如下: 

柴胡、炒枳實(shí),、炒蒼術(shù),、制香附,、黃芩、梔子各 10 g,，白芍,、蒲公英各 15 g，防風(fēng),、羌活各 3 g,，草果、甘草片各 6 g,。

該方適用于肝脾兩郁,，癥見: 脅肋脹痛，腹脹滿,，口苦,、口黏，食欲不振,，心煩急躁,，眠差，多夢,，腸鳴泄瀉,，或大便干，小便黃,，舌淡紅,，舌苔薄膩或黃厚膩，脈沉滯或弦滑,。主治病證可涉及慢性肝炎,、膽囊炎、肋間神經(jīng)痛,、急性胃腸炎,、慢性胃腸炎、胃潰瘍,、無名低熱等證屬肝脾兩郁,、郁而化熱者。

病案舉例

患者,，女,，61歲，2018年3月5日初診,。

主訴:間斷胃脘脹痛3年余,。

現(xiàn)病史: 患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘脹痛，飲食后腹脹加重，情緒波動(dòng)時(shí)脹痛明顯,，并伴有胸悶,、脅肋不適，曾自購中,、西成藥及間斷服用中藥湯劑( 具體不詳) ，癥狀時(shí)好時(shí)差,。為進(jìn)一步治療,，前來就診。癥見: 胃脘脹痛,，生氣時(shí)加重,，并伴胸悶、脅肋不適,，食后偶有噯氣,、反酸，晨起口干苦,，口有異味,，心煩，易生氣,，眠淺易醒,，夜尿頻、每日2～3次,，大便每日1次,、偏干，舌質(zhì)紅,，苔黃稍膩,，脈弦數(shù)。2018年3月1日胃鏡檢查示: 萎縮性胃炎,。內(nèi)鏡取材病理活檢報(bào)告示: 胃竇輕度腸化生,，輕度萎縮，Hp(-) ,。

西醫(yī)診斷: 慢性萎縮性胃炎,。

中醫(yī)診斷: 胃脘痛，證屬肝脾兩郁夾熱,。治宜疏肝健脾,，清熱散郁。

處方: 柴胡,、白芍,、炒枳實(shí)、炒蒼術(shù),、制香附,、梔子,、炒麥芽、炒神曲,、竹葉各10g,，防風(fēng)、羌活3g,，草果,、甘草片6g，決明子,、蒲公英15g,。共10劑，1劑/日,，水煎服,。

2018年3月28日二診: 患者服完10劑后自覺癥狀有改善，自購10劑繼續(xù)服用,，現(xiàn)仍覺胸悶,、脅肋不適、易生氣,、睡眠差,，其余諸癥較前減輕，舌質(zhì)紅,，苔黃稍膩,，脈弦滑。守原方,，加炒川楝子,、醋延胡索10g，15劑,，繼續(xù)進(jìn)行鞏固治療,。

2018年5月9日三診: 服藥后癥狀較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)情緒可,，仍時(shí)有胃脘脹痛,、噯氣，但次數(shù)較前減少,，無胸悶,、脅肋不適，無口干口苦,，睡眠差,，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃,，脈弦,。二診方去川楝子、延胡索,、竹葉,、蒲公英、決明子,，加夜交藤30g,，20劑，繼續(xù)服用,。

2018年7月16日四診: 服藥后患者諸癥基本消失，偶有胃脘脹痛,，余無不適,。三診方去夜交藤，再服15劑,，囑復(fù)查胃鏡,。2018年8月17日胃鏡檢查示: 胃竇非腸化型萎縮。隨診3個(gè)月,，病情穩(wěn)定,。

按：患者以胃脘脹痛為主訴，但常于情緒波動(dòng)及飲食后癥狀加重,，平時(shí)易生氣,，此為情志不舒、氣機(jī)郁滯所致,。情志不暢,，肝失疏泄，氣機(jī)不暢,，肝氣郁結(jié),，形成氣郁; 氣郁而化熱、化火,，可成火郁,，火熱擾動(dòng)心神，則見心煩,、急躁,、失眠、口干苦; 肝郁而犯脾土,，肝脾不調(diào),，脾土健運(yùn)失司，宿食停聚，而成痰郁,、食郁,，從而更不利于中焦氣機(jī)通暢，脾之健運(yùn)不易恢復(fù),。張磊教授遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之,，火郁之，土郁奪之”之理法而組達(dá)郁湯,，以疏肝木之,、平脾土之郁，發(fā)兩者之郁火,。達(dá)郁湯疏達(dá)肝脾,、清散郁熱，實(shí)為“和”法之體現(xiàn); 肝木既暢達(dá),，氣暢而郁消,，郁消熱亦除; 肝木郁解，不犯脾土,，脾土健運(yùn)得復(fù),，痰濁宿食可消，痰郁,、食郁得化,，中焦氣機(jī)通暢，故胃脘脹痛等諸癥可除,，收效甚佳,。

小結(jié)

達(dá)郁湯是張磊教授在遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)下,，在四逆散,、達(dá)原飲,、越鞠丸基礎(chǔ)上化裁而成,。該方具有疏達(dá)肝脾,、清散郁熱之功效,，針對病機(jī)肝脾兩郁,，重在暢達(dá)肝脾之郁,，肝脾之郁化解后,，則邪去而正安,，臟和氣順病消，屬于“和法”范疇,。該方主治病證可涉及消化系統(tǒng),、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病，證屬肝脾兩郁,、郁而化熱者,，如: 患者情志失調(diào),，肝郁氣滯，肝氣橫犯脾胃,，木土壅滯,，脾胃運(yùn)化失司，臟腑功能失調(diào),，氣郁可兼夾痰濁,、濕熱等病理變化，日久發(fā)為慢性萎縮性胃炎,，辨證屬肝脾兩郁之證者,，給予達(dá)郁湯加減治療，針對病機(jī)而治,，故療效顯著,。

另外，臨證運(yùn)用該方,，貴在加減變通,。若伴見內(nèi)熱煩渴，可加知母以滋陰潤燥; 若心經(jīng)有熱心煩者,，加竹葉、燈心草清心除煩; 食滯不化而納呆者,，加炒麥芽,、神曲消食開胃; 若腸燥便干，加決明子潤腸通便; 若脾虛濕滯便溏者,，加炒白術(shù),、炒白扁豆健脾化濕，去梔子; 若胃氣不和嘔逆者,，加半夏,、陳皮和胃止嘔。