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合理的抗凝治療是預(yù)防心房顫動相關(guān)腦卒中的有效措施,，但同時亦將增加出血風(fēng)險,。因此,，在確定患者是否適于抗凝治療前應(yīng)評估其獲益與風(fēng)險，只有預(yù)防栓塞事件的獲益明顯超過出血的風(fēng)險時方可啟動抗凝治療,。 心房顫動患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險與其臨床特征密切相關(guān),，根據(jù)基線特征對患者進(jìn)行危險分層是制訂正確抗凝策略的基礎(chǔ)。1. 非瓣膜病心房顫動腦卒中的風(fēng)險評估與抗凝策略非瓣膜病心房顫動根據(jù)血栓栓塞（腦卒中）風(fēng)險評估決定抗凝策略,。CHA2DS2-VASC評分（表1）是臨床上最常用的非瓣膜病心房顫動患者腦卒中風(fēng)險的評分系統(tǒng),，臨床上通過計算每一項的分值，將心房顫動患者進(jìn)行風(fēng)險分層,。隨著評分的增加,，栓塞風(fēng)險增加。表1 CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)
根據(jù)這一評分系統(tǒng),，如果男性評分≥2分,、女性評分≥3分推薦抗凝治療。評分為1分（除外女性性別得分）者,，根據(jù)獲益與風(fēng)險衡量,，可考慮采用口服抗凝藥。若評分為0分,，不需要抗凝及抗血小板藥物,。女性性別在無其他腦卒中危險因素存在時不增加腦卒中風(fēng)險。2. 瓣膜病合并心房顫動的腦卒中風(fēng)險評估與抗凝策略風(fēng)濕性二尖瓣狹窄,、機(jī)械瓣或生物瓣置換術(shù)后3個月內(nèi)或二尖瓣修復(fù)術(shù)后3個月內(nèi)合并的心房顫動為栓塞的主要危險因素,，具有明確抗凝指征，無需再進(jìn)行栓塞危險因素評分,。二尖瓣關(guān)閉不全,、三尖瓣病變、主動脈瓣病變,、人工生物瓣置換術(shù)3個月后,、二尖瓣修復(fù)術(shù)3個月后合并心房顫動，上述這些瓣膜病合并心房顫動患者需要根據(jù)CHA2DS2-VASC評分評估血栓栓塞風(fēng)險,。抗凝治療可增加出血風(fēng)險,，但在很好地控制INR、合理選擇藥物及劑量,、很好地控制其他出血危險因素（如高血壓）等規(guī)范治療的情況下,，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.1%~0.6%，比既往有明顯降低,。在治療前以及治療過程中應(yīng)注意對患者出血風(fēng)險的動態(tài)評估,，確定相應(yīng)的治療方案。出血風(fēng)險評估見表2。
出血風(fēng)險增高者亦常伴有栓塞風(fēng)險增高,，若患者具備抗凝治療適應(yīng)證,，同時出血風(fēng)險亦高時，需對其進(jìn)行更為謹(jǐn)慎的獲益風(fēng)險評估,，糾正導(dǎo)致出血風(fēng)險的可逆性因素,，嚴(yán)密監(jiān)測，制訂適宜的抗凝治療方案,。這些患者接受抗凝治療仍能凈獲益,，因而不應(yīng)將出血風(fēng)險增高視為抗凝治療的禁忌證。在非瓣膜病心房顫動導(dǎo)致的腦卒中事件中,，其中70%為致命性或致殘性事件,。在抗凝所致的大出血并發(fā)癥中，除顱內(nèi)出血外,，大多數(shù)并不具有致命性,。對缺血性腦卒中風(fēng)險高同時伴有出血風(fēng)險的患者，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下進(jìn)行抗凝治療,；對出血風(fēng)險高而腦卒中風(fēng)險較低的患者,，應(yīng)慎重選擇抗栓治療的方式和強(qiáng)度，并應(yīng)考慮患者的意愿,。《中國腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范2021年版》中,，對于心房顫動患者腦卒中的預(yù)防，推薦意見如下,。
1. 根據(jù)發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險選擇抗栓治療（B級證據(jù)）,。2. CHA2DS2-VASC評分男性≥2分（女性≥3分），在充分風(fēng)險評估并與患者溝通后可選擇：①NOACs（A級證據(jù)）,；②華法林（INR 2.0~3.0）（A級證據(jù)）,。3. 有抗凝治療適應(yīng)證，在使用華法林治療時難以控制INR達(dá)到目標(biāo)治療范圍（2.0~3.0）或不能常規(guī)監(jiān)測INR（每月至少1次）或華法林嚴(yán)重不良反應(yīng)及其他禁忌時,，可選用新型口服抗凝藥（A級證據(jù)）,。4. 機(jī)械瓣術(shù)后/風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，建議應(yīng)用華法林抗凝,，INR目標(biāo)值2.0~3.0（B級證據(jù)）,。5. 使用直接凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑前應(yīng)評估腎功能，此后每年至少重新評估1次（B級證據(jù)）,。6. 定期再評估腦卒中和出血的風(fēng)險及藥物的不良反應(yīng),，并據(jù)此調(diào)整原抗凝治療方案（C級證據(jù)）。1. CHA2DS2-VASC評分為1分(除外女性性別得分）者,，根據(jù)獲益與風(fēng)險衡量,，可考慮采用口服抗凝藥（B級證據(jù)）,。2. 有抗凝治療適應(yīng)證，顱內(nèi)出血風(fēng)險較高的患者,，可選用NOACs（B級證據(jù)）,。3. 有抗凝治療適應(yīng)證,，伴終末期腎?。◆宄剩?5 ml/min）或透析治療的患者，可用華法林抗凝（B級證據(jù)）,。有抗凝治療適應(yīng)證,，但不適合長期規(guī)范抗凝治療；或長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件,，可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件（C級證據(jù)）,。1. 服用華法林后，INR控制較好,，且無明顯不良反應(yīng),，應(yīng)推薦繼續(xù)使用華法林而無必要更換為NOACs（C級證據(jù)）。2. 對嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率＜15 ml/min）者,，不應(yīng)使用NOACs（C級證據(jù)）,。
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