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由陳建國主任撰寫的《對經(jīng)方陰陽盛衰理論的認(rèn)識》一文,，刊發(fā)于《中華中醫(yī)藥雜志》2021年第六期第三十六卷。摘要：醫(yī)圣張仲景在《傷寒論 · 傷寒例》中強(qiáng)調(diào)“夫陽盛陰虛,，汗之則死,，下之則愈。陽虛陰盛,，汗之則愈,，下之則死。這是張仲景依據(jù)陰陽盛衰理論來確定治療方向的重要觀點(diǎn),，也提示陰陽盛衰理論是張仲景診斷和辨證施治的大法之一,。文章結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典的論述，對陰陽盛衰的內(nèi)涵進(jìn)行了解析,，揭示了張仲景原文中的“汗”法實(shí)為“升法”的代表,，“下”法實(shí)為“降法”的代表，并且探索直接通過脈診來確定陰陽盛衰的方法,，將脈診,、陰陽盛衰和治療方向貫穿起來應(yīng)用于臨床的學(xué)術(shù)思想,。關(guān)鍵詞：經(jīng)方；陰陽盛衰,；升降,；脈法；張仲景陰陽觀是《傷寒論》辨證的基本思想[1],，仲景脈法也是以陰陽為辨脈總綱[2],。《傷寒論 · 傷寒例》提示“夫陽盛陰虛,，汗之則死,，下之則愈。陽虛陰盛,，汗之則愈,，下之則死?！边@是通過判斷陰陽盛衰來直接指導(dǎo)治療方向的理論,。筆者通過探索和臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，可以通過脈診直接判斷陰陽的盛衰,，并由此直接確定治療的方向,，將脈診、陰陽盛衰和治療方向三者結(jié)合起來有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值,。茲將對陰陽盛衰理論及診斷方法的認(rèn)識和體會解析如下,。為了更好地認(rèn)識和應(yīng)用張仲景的陰陽盛衰理論，有3個(gè)關(guān)鍵問題需要把握：一是何謂陰陽的盛衰,？二是如何理解“汗之”與“下之”,？三是如何診斷陰陽的盛衰？“盛” 的本義是皿中有物,，故盛為有余,，虛為不足，人之陽有余則熱,，人之陰有余則寒[3],。《素問 · 調(diào)經(jīng)論》云：“陽虛則外寒,，陰虛則內(nèi)熱,，陽盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒”,。因此陽盛容易導(dǎo)致并伴有陰虛,，而陽虛容易導(dǎo)致并伴有陰盛。按照一般的理解,，陽盛為陽氣盛,，即實(shí)熱證,；陰虛即為一般理解的陰虛、血虛,、津液虛,，容易兼有虛熱。陰盛一般為寒盛,，即實(shí)寒,；陽虛為陽氣虛，包括氣虛,、陽虛,，容易表現(xiàn)為外寒。原文提示,，陽盛與陰虛應(yīng)當(dāng)用“下法”治療,；陽虛與陰盛應(yīng)當(dāng)用“汗法”治療。因此,，領(lǐng)會此處的“下法”和“汗法”的內(nèi)涵,，既是明確治法也是進(jìn)一步理解陰陽盛衰的關(guān)鍵。張仲景所提示的“汗法”“下法”究竟是我們一般理解的中醫(yī)治病八法中具體的汗法和下法還是另有所指,？通過《傷寒論》原文的多處提示能夠明確,，此處的汗法、下法實(shí)際是治療方向的約略之辭,，分別為“升法”和“降法”的代表,。《傷寒論 · 傷寒例》“夫陽盛陰虛，汗之則死……仁者鑒此,，豈不痛歟”一段中,，強(qiáng)調(diào)了“汗之”和“下之”這兩種看似具體的治法之后,，后文卻出現(xiàn)“發(fā)汗吐下之相反,，其禍至速”。這里如果仍舊僅是強(qiáng)調(diào)其中的“發(fā)汗”“吐”“下”這3種具體治法的話,，為何卻說是“相反”呢,？“發(fā)汗”與“下”兩種治法具體是什么“相反”呢？發(fā)汗是通過應(yīng)用藥物向上向外的治療方向,，下法是通過應(yīng)用藥物向下向內(nèi)的治療方向,，兩者之間的相反就是治療方向的“相反”,，吐法與汗法一樣,，也是向上向外的治療方向,。由此可見，張仲景是在強(qiáng)調(diào)其治療方向，反復(fù)提示的主旨也是注意不要出現(xiàn)治療方向的“相反”,。此外,，在前文反復(fù)強(qiáng)調(diào)“汗”和“下”的基礎(chǔ)上，后文增加了“吐”法，而整體表達(dá)的主旨意思卻是一樣的,，僅僅是在強(qiáng)調(diào)治療的方向,。可以認(rèn)為,，“汗之”與“下之”均為一種約略的代表性治法而已，并非特指中醫(yī)治病八法中具體的汗法和下法,，張仲景在此是強(qiáng)調(diào)其代表的治療方向,。緊接此文的《傷寒論 · 傷寒例》中強(qiáng)調(diào)“桂枝下咽，陽盛即斃”,，就是通過實(shí)例來說明,，當(dāng)用“下法”的陽盛如果誤用“汗法”治療，就會出現(xiàn)嚴(yán)重的不良后果,。其中的桂枝僅是作為汗法的代表,。同樣的道理，“承氣入胃,，陰盛以亡”也是強(qiáng)調(diào)“陰盛”當(dāng)用“汗法”,，“陰盛”不可以用承氣湯這樣的“下法”。這里的“桂枝”與“承氣”均為治療方向的代表性方藥,，“桂枝”是“汗法”的代表,，“承氣”是“下法”的代表。同理,，“汗之”與“下之”也是一種約略的代表性治療方向的治法,，并非特指具體的汗法和下法。張仲景強(qiáng)調(diào)“夫陽盛陰虛,，汗之則死，下之則愈,。陽虛陰盛,，汗之則愈，下之則死”,。又強(qiáng)調(diào)“桂枝下咽,，陽盛即斃；承氣入胃,，陰盛以亡”,。這是不是提示我們，治法正確一定會“生”或“愈”,，而誤治了一定會導(dǎo)致“死”或“亡”呢,？其實(shí)從后文的“發(fā)汗吐下之相反，其禍至速”就給出了說明,，其中的“相反”就是指治療方向的錯(cuò)誤，會導(dǎo)致“其禍至速”,，而不見得一定在誤治后會導(dǎo)致死亡，也僅僅是誤治后果的約略之辭的強(qiáng)調(diào),。以《傷寒論》第34條為例,，“太陽病，桂枝證,，醫(yī)反下之,，利遂不止,，脈促者,，表未解也，喘而汗出者,，葛根黃芩黃連湯主之”,。這里就是一個(gè)治療方向相反的實(shí)例,。本來是太陽病桂枝證,，應(yīng)該用汗法治療,，而實(shí)際上誤用了相反方向的下法,，結(jié)果就導(dǎo)致了下利的不良后果,，這時(shí)可以用葛根黃芩黃連湯來治療,，但沒有導(dǎo)致患者“死”或“亡”的后果,。基于以上分析,，我們可以界定,，張仲景所述的“下法”與“汗法”,，是強(qiáng)調(diào)以下法與汗法為代表的治療方向，而不僅限于這兩種具體的治法,。原文中的“汗法”可以界定為以汗法為代表的治療方向?yàn)橄蛏舷蛲獾摹吧ā?，“下法”可以界定為以治療方向?yàn)橄蛳孪騼?nèi)的“降法”。也就是說,，原文的主旨意思是,，陽盛和陰虛用總體上的“降法”治療，陽虛和陰盛用總體上的“升法”治療,。古人是如何實(shí)現(xiàn)通過應(yīng)用藥物來達(dá)到治療方向的升降呢,？從《傷寒論》及《神農(nóng)本草經(jīng)》的記載來看，升降治療的方法需要通過藥物的四氣五味來實(shí)現(xiàn),。《素問 · 至真要大論》云“五味陰陽之用何如,？岐伯曰：辛甘發(fā)散為陽,，酸苦涌泄為陰，咸味涌泄為陰,，淡味滲泄為陽,。六者或收或散，或緩或急,，或燥或潤,，或耎或堅(jiān),，以所利而行之,，調(diào)其氣，使其平也”,?？梢姽湃司褪峭ㄟ^五味來調(diào)整人體的陰陽。一般針對陽盛用陰藥泄之,，陽虛用陽藥補(bǔ)之,，陰盛用陽藥泄之，陰虛用陰藥補(bǔ)之,?？傮w上說，辛,、甘,、淡味為陽藥，酸,、苦,、咸為陰藥，一般的陽藥為升法,，陰藥為降法,。按照以上界定和認(rèn)識，陽盛用“降法”中的苦寒下法,，比如大承氣湯,、大黃黃連瀉心湯等；陰虛為血虛,、津液虛,，往往伴有虛熱，我們一般用甘寒補(bǔ)益的藥物治療,，比如百合地黃湯,、麥門冬湯等，從升降的角度看,，仍舊屬于“降法”,。因此,，陽盛和陰虛統(tǒng)一用“降法”，只是陽盛者用苦寒降法,，陰虛者用甘寒降法,。陽虛，一般選用總體甘溫的方藥治療,，比如四逆湯,、理中湯，即用辛溫的藥物配伍甘味藥物,，從升降的角度看,，當(dāng)然屬于“升法”。麻黃湯的治法是汗法,，屬于“升法”,，按照陰陽盛衰理論，麻黃湯證的病機(jī)就屬于陰盛,。按此原則,，屬于實(shí)證且當(dāng)用“升法”治療者，均在陰盛之列,。比如小柴胡湯證,，其中的君藥柴胡雖然性味苦平，但柴胡疏泄透表,，治療方向?yàn)橄蛏舷蛲馔感?，屬于“升法”，針對的病機(jī)即可稱之為陰盛,。中醫(yī)治病的“八法”按照升降治法可以如此區(qū)分：升法包括汗法,、吐法、溫法,、補(bǔ)法,、和法，降法包括下法,、清法,、消法、補(bǔ)法,、和法,。其中的補(bǔ)法，甘溫補(bǔ)益者屬于升法,，比如四逆湯,；結(jié)合寒性滋陰或苦味藥物者，比如芍藥甘草湯,，屬于降法,。和法一般為辛溫與苦寒配伍應(yīng)用,，以辛溫或升提為主的治法屬于升法，比如小柴胡湯,；以苦寒或酸斂藥物為主的和法,，屬于降法，比如烏梅丸,。具體見表一,。 表1 陰陽盛衰的辨證、治法與方劑
明確界定了陰陽的盛衰,，就可以確定相應(yīng)的升降治法,，但是，如何診斷陰陽的盛衰呢,？《脈經(jīng)》繼承和發(fā)揚(yáng)了前人“脈分陰陽”的方法[4],，其記載的《脈法贊》中云：“左主司官,，右主司府,。”就是指左手的寸口脈主司“官”，右手的寸口脈主司“府”,。同時(shí)明確地描述“察按陰陽,，誰與先后。陰病治官,，陽病治府,。”這里明確了兩個(gè)信息，第一,，這是用于陰陽的診斷,；第二，左手寸口脈主陰病,，右手寸口脈主陽病,。這與后世總結(jié)出來并基本形成共識的左血右氣也是吻合的。仲景脈法以陰陽為辨脈總綱,，以查獨(dú)為辨脈大法[5],。《金匱要略》曰：“夫脈當(dāng)取太過不及”,。結(jié)合左手脈主陰病,，右手脈主陽病，就可以明確陰盛表現(xiàn)為左脈太過,，陽盛表現(xiàn)為右脈太過,；而陰虛表現(xiàn)為左脈不及，陽虛表現(xiàn)為右脈不及,。對此,，筆者經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐,，均符合以上文獻(xiàn)的提示。具體舉例如下：麻黃湯按照陰陽盛衰理論屬于陰盛,，臨床就是左手脈的寸部更有力的太過,；大黃黃連瀉心湯證屬于實(shí)熱證的陽盛，其最有力的太過脈就表現(xiàn)在右手,；四逆湯證屬于陽虛,，就是右手脈更不及，表現(xiàn)為脈更無力,；百合地黃湯證屬于陰虛,，就是左手脈更不及，表現(xiàn)為脈更細(xì),。具體如表1所示,。通過診斷陰陽的盛衰，具體有如下兩方面的臨床意義,。脈診總體為太過,，則左脈太過當(dāng)用辛溫升法，右脈太過當(dāng)用苦寒降法,。脈診總體為不及,，則左脈不及當(dāng)用甘寒降法，右脈不及當(dāng)用甘溫升法,。2. 針對復(fù)雜病機(jī)明確當(dāng)下的治療方向臨床當(dāng)中,，經(jīng)常會面對多種病機(jī)并存，基礎(chǔ)病機(jī)與病理產(chǎn)物并存等復(fù)雜病情,。那么,，通過脈診確定陰陽的盛衰后，就可以確定當(dāng)下的總體治療方向,。如患者當(dāng)下主要表現(xiàn)為右脈太過,，就是先用苦寒降法，經(jīng)過治療后又表現(xiàn)為右脈不及,，則應(yīng)進(jìn)一步采取甘溫升法,。如病機(jī)同為水飲證，那么表現(xiàn)為左脈太過則用升法,，比如厚樸麻黃湯,、苓桂術(shù)甘湯等；如果表現(xiàn)為右脈太過則用下水之法,，比如澤漆湯,、枳術(shù)湯等。通過脈診判斷陰陽盛衰,，可以按照如下步驟操作：①確定總體脈是太過還是不及,。這需要根據(jù)患者的整體狀況和癥狀來具體分析,，也需要我們加強(qiáng)對平脈的體會，知常達(dá)變,。②如果整體屬于太過,，則通過左右脈對比確定更偏重于哪一側(cè)。如左脈更太過用辛溫升法,，右脈更太過用苦寒降法,。③如果整體屬于不及，則通過左右脈對比哪一側(cè)更不及,。如左脈更不及用甘寒降法,，右脈更不及用甘溫升法。綜上所述,，醫(yī)圣張仲景無論在辨證還是脈診方面都是以陰陽理論為基本指導(dǎo),，而陰陽盛衰理論可以直接指導(dǎo)治療方向。臨床通過左右手寸口脈的對比可以直接確定陰陽的盛衰,，從而指導(dǎo)治療的方向,。這樣將脈診、陰陽盛衰和治療方向結(jié)合貫穿起來,，對于臨床有極高的應(yīng)用價(jià)值,，這也是對張仲景脈法和陰陽盛衰理論的進(jìn)一步探索和應(yīng)用,。需要強(qiáng)調(diào)的是,，為了準(zhǔn)確高效地診療疾病，從脈診的角度,，仍需關(guān)注“寸,、關(guān)、尺”三部及“浮,、中,、沉”3個(gè)位和具體脈象的不同；《傷寒論》為脈癥合參的典范[6],，從最終治療的角度,，仍需要采用脈癥合參的方法。因此,，對于病機(jī),、方證、藥物均需要深入地領(lǐng)會,，忽視脈診以及單純倚重脈診,，都不合乎仲景學(xué)說的主旨思想。［參考文獻(xiàn)］ [1]單聯(lián)喆, 蘇慶民.《傷寒論》陰陽觀的臨床辨證思維. 中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志, 2015,21(11):1342-1343,1347 [2]趙恩儉.中醫(yī)脈診學(xué).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1990:87 [3]殷鳴.《內(nèi)經(jīng)》陰陽“盛”與“勝”辨析.中國民族民間醫(yī)藥,2016,25(9):142 [4]孫閔,孫冰,殷曉軒,等.《脈經(jīng)》之陰陽脈法淺析簡.中華中醫(yī)藥雜志, 2016,31(8):2980-2982 [5]羅偉生,康毅,楊成寧.仲景脈診方法辨識概要.光明中醫(yī),2015,30(11):2282-2284 [6]劉玉良,楊杰.《傷寒論》脈癥合參思辯方法探微.中醫(yī)雜志,2011,52(13):1084-1086
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