本文質(zhì)疑點：金匱腎氣丸根據(jù)現(xiàn)代中醫(yī)的用法,，多用于治療手足發(fā)涼之證,，而手足發(fā)熱一般來講多用滋陰瀉火之劑，此證與腎氣丸又有何關(guān)聯(lián)呢,？

一,、對手足煩熱的初步認識

      手足煩熱這個名詞在中醫(yī)學(xué)教材里是沒有的，但如果加了個心煩之證,，就是書上講的五心煩熱了,，提起這個詞，但凡是上過課的人腦袋里潛意識就會跳出“陰虛”這個詞來,，很長一段時間,，筆者也以手腳心發(fā)燙發(fā)熱去判定是陰虛的表現(xiàn)。

二,、金匱腎氣丸的手足煩熱

     后來接觸到了《傷寒論》,，發(fā)現(xiàn)里邊說：婦人病，飲食如故,，煩熱不得臥....腎氣丸主之,。全身煩躁發(fā)熱，為何還會用腎氣丸呢,？翻開到《臨床應(yīng)用漢方處方解說》腎氣丸篇,，發(fā)現(xiàn)矢數(shù)道明白紙黑字寫著：盡管主訴手足易冷,，但常出現(xiàn)手足煩熱感,，并且還會伴舌干、口渴,、舌乳頭消失變紅（筆者按：舌紅少苔之稱）,，這就令人生疑，按理說,，知柏地黃丸才治療這種手足煩熱,、心煩、口渴之證,，為何含有附子,、桂枝的腎氣丸也治療呢？

     帶著這個問題,，進一步查閱文獻,，發(fā)現(xiàn)主要的原因在于地黃這個藥，根據(jù)吉益東洞的《藥征》：地黃主治臍下不仁及煩熱。在經(jīng)方中,，凡是以地黃為主藥的方劑,，均會出現(xiàn)手足煩熱。比如三物黃芩湯的“四肢苦煩熱”,，以及炙甘草湯,、百合地黃湯等。這些處方均包含了地黃,。

     這里又需要引出一個問題,，就是腎氣丸中的地黃是生的還是熟的，根據(jù)原文記載,，仲景只用干地黃和生地黃,，腎氣丸中的地黃便是干地黃，就是把剛挖出來的新鮮地黃用水浸泡洗凈,，切成片曬干就可以了,，至于熟地黃的炮制方法在公元五世紀南北朝才發(fā)明，關(guān)于熟地黃這個名字最早出現(xiàn)在宋朝的《本草圖經(jīng)》,，徐大椿也認為：古方只有生地黃,、干地黃，從無用熟地黃者,。熟地黃乃唐以后制法,，加入溫補腎經(jīng)之中頗宜。

      如果腎氣丸中是生地黃的話,，那么治療這個手掌煩熱到還可以解釋的過去,， 不過筆者從來沒見過誰開腎氣丸用生地黃的，因為目前的理論引入了臟腑的概念,，認為地黃經(jīng)過九蒸九曬之后,，溫補入腎經(jīng)，比生地黃更具有補益之性,，也就更符合腎氣丸的整體方義,。但話說回來，仲景治虛勞用的腎氣丸,、大黃蟄蟲丸中的地黃,，都沒有經(jīng)過繁瑣的炮制，所以僅從文本來看,，腎氣丸中的地黃應(yīng)該是現(xiàn)在的生地黃,。

       但是，現(xiàn)在用的腎氣丸里邊都是熟地黃,，所以適應(yīng)癥都是手足冷,，而仲景那個年代的干地黃性還是涼的,，所以可以治手足煩熱。但是,，使用熟地黃的腎氣丸究竟還能不能達到治煩熱的效果,，還需要進一步臨床驗證。

三,、經(jīng)方中的手足煩熱

     《傷寒論》里明確記載可以治療手足煩熱的方劑除了地黃劑,，還有小建中湯（手足煩熱）、溫經(jīng)湯（手掌煩熱）,，這些方劑也配伍桂枝,、生姜等性溫的藥物，與傳統(tǒng)用藥習(xí)慣相差較遠,。筆者看過各種小建中湯的中成藥,，在適應(yīng)癥中關(guān)于冷熱感的描述都是手足偏涼，從未見過發(fā)熱的,。如果從藥物組成來看,，這些方劑應(yīng)該屬寒溫并用之方，所以手足發(fā)冷和發(fā)熱都有可能出現(xiàn),，正如矢數(shù)道明博士規(guī)定腎氣丸的證一樣：手足容易發(fā)冷,，但也有發(fā)熱的。

      當(dāng)然,，經(jīng)方中也有單純?yōu)a火滋陰治療手足煩熱的方劑,，比如黃連阿膠湯、梔子豉湯等,。

      寫這篇文章的目的主要是鞭策自己要對手足煩熱這個癥狀具有警惕性,，不要看到這個就直接開什么青蒿鱉甲湯、封髓丹去了,。方證辨證非常講究癥狀之間的聯(lián)系性,，如果真這么簡單，天下無人不成良醫(yī),？