參考：急診氧氣治療專家共識2018

氧氣治療（氧療）：使用高于空氣氧體積分?jǐn)?shù)的氣體對患者進(jìn)行治療。

低氧血癥 ：指血液中的動脈血氧分壓（PaO2）降低,。大多數(shù)的學(xué)者將標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下 PaO2<60 mmHg,、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）<90%，作為低氧血癥的標(biāo)準(zhǔn),。

缺氧 ：指氧供不足以滿足氧需求的病理生理狀態(tài),。氧療可以在某種程度上改善缺氧，但氧療對于缺氧改善的程度取決于缺氧的類型,。缺氧按照其原因可分為 4 類 ：低張性缺氧,、血液性缺氧、循環(huán)性缺氧,、組織性缺氧,。

低流量裝置 ：裝置提供的空氧混合氣體流速低于自主吸氣時的氣體流速，吸氣時有外源性空氣補(bǔ)充,。

高流量裝置 ：裝置提供的空氧混合氣體流速高于自主吸氣時的氣體流速,，吸氣時沒有外源性空氣補(bǔ)充。

儲氧系統(tǒng) ：儲氧系統(tǒng)可將氧氣儲存在儲氣囊中,，吸氣時可無外源性氣體補(bǔ)充,，但若儲氣囊未能儲存足夠氧氣，吸氣時將增加吸氣負(fù)荷,。

氧療的基本原則

2.1 氧療的處方原則：氧療中應(yīng)將氧氣作為一種特殊的藥物來使用,，開具氧療處方或醫(yī)囑。

2.2氧療的降階梯原則：對于病因未明的嚴(yán)重低氧血癥患者,，應(yīng)貫徹降階梯原則,，根據(jù)病情選擇從高濃度至低濃度的氧療方式,。

2.3氧療的目標(biāo)導(dǎo)向原則：根據(jù)不同疾病選擇合理的氧療目標(biāo)。有 CO2 潴留風(fēng)險的患者,，SpO2 推薦目標(biāo)為 88% ～ 93%,，對于無 CO2 潴留風(fēng)險的患者 SpO2 推薦目標(biāo)為 94% ～ 98%。

氧療的臨床實(shí)施

3.1保證患者生命安全前提下評估患者是否需要氧療

接診患者后,，首先判斷患者是否為崩潰氣道,。崩潰氣道患者無法保證基本的通氣和氧合。

對于非崩潰氣道的患者,，氧療應(yīng)當(dāng)以糾正患者的低氧血癥為目的,，需要在氧療開始前了解患者血氧飽和度情況，

采用脈搏氧飽和度（SpO2）或動脈血氧飽和度（SaO2）進(jìn)行監(jiān)測,。不推薦給予無低氧血癥的患者氧療,，任何情況下的氧療均需同時記錄吸氧濃度。

3.2使用 ESCAPE 工具設(shè)定氧療目標(biāo),，根據(jù)病情危重程度選擇合適的氧療工具

健康成人 SpO2 的正常范圍為 96% ～ 98%,。吸入高濃度氧可抑制肺血管收縮，導(dǎo)致吸收性肺不張及肺泡通氣量下降,。慢性 CO2 潴留患者吸入高濃度氧可加重病情,，因此，推薦使用篩查 CO2 潴留的“ESCAPE”工具,，根據(jù)是否存在 CO2 潴留的高危因素制定不同的氧療目標(biāo),。對于存在 CO2 潴留高危因素的患者推薦氧合目標(biāo)為 SpO2：88% ～ 93%。而無 CO2 潴留高危因素的患者,，推薦其SpO2 目標(biāo)為 94% ～ 98%,。

根據(jù)患者病情危重程度（圖 1）選擇面罩或鼻導(dǎo)管給予氧療（危 ：患者 SpO2<80% ；重 ：88% >SpO2> 80%）可根據(jù)病情選擇高濃度或低濃度氧療工具,。

CO2 潴留危險因素評估 ESCAPE 原則

E ：Bronchi Ectasia 支氣管擴(kuò)張

S ：Spinal disease 脊柱畸形或截癱

C ：Chest disease 胸壁疾病

A：Airway obstructed diseas, 氣道阻塞性疾?。–OPD、哮喘,、肺纖維化）

P ：Paralysis 癱瘓（神經(jīng)肌肉接頭疾病,，藥物過量）

E ：Elevated body weight 體質(zhì)量增加，肥胖

3.3 動態(tài)評估

氧療開始后應(yīng)當(dāng)每 5 ～ 10 min 評估患者 SpO2 變化情況,，若 SpO2 未能上升至目標(biāo)范圍,，應(yīng)當(dāng)積極尋找原因并行血?dú)夥治鰴z查全面評估患者情況。若 SpO2 上升至目標(biāo)范圍內(nèi),，存在 ESCAPE 高危因素應(yīng)當(dāng)在 30 ～ 60 min 內(nèi)復(fù)查血?dú)饬私庋?CO2 水平,，若不存在 ESCAPE 高危因素，且臨床情況穩(wěn)定則無需復(fù)查血?dú)狻?/p>

3.4氧療的維持與撤離

穩(wěn)定的恢復(fù)期患者,，SpO2 穩(wěn)定于目標(biāo)區(qū)間高限一段時間后（通常 4~8 h）可逐漸降低吸入氧氣濃度,。若心率,、呼吸頻率、SpO2 穩(wěn)定,，可酌情復(fù)查血?dú)?，逐漸降低吸入氧濃度直至停止氧療,。終止氧療后,，吸入空氣時的 SpO2 應(yīng)當(dāng)至少監(jiān)測 5 min。若 SpO2 仍處于目標(biāo)范圍內(nèi),，可隨后每 1 h評估一次,。若停止氧療后出現(xiàn)低氧，則應(yīng)當(dāng)尋找惡化的原因,，若氧合仍不能維持,，應(yīng)當(dāng)再次給予重新評估并選擇合理的氧療方法。若患者原發(fā)疾病改善,，且 SpO2 在目標(biāo)范圍,，可根據(jù)具體情況繼續(xù)當(dāng)前氧療方式，直至停止氧療,。

某些患者可能在安全的停止氧療后,，于輕微體力活動時出現(xiàn)間歇性的低氧，可考慮允許患者在體力活動增加時接受氧療,，若出現(xiàn)一過性無癥狀的血氧飽和度下降,，并不需要氧療。氧療的臨床實(shí)施見圖 2

急診常用氧療工具

4.1鼻導(dǎo)管

鼻導(dǎo)管是臨床最常用的吸氧裝置,。鼻導(dǎo)管吸入氧體積分?jǐn)?shù)與氧流量有關(guān),。在潮氣量 500 mL，頻率 20 次 /min,，呼氣末暫停 0.5 s,，吸呼比 1 ：2，口鼻死腔 50 ml,，氧氣流速≤ 5 L/min 情況下可采用如下公式進(jìn)行計(jì)算,。

吸入氧濃度=21+4× 吸入氧流量（L/min）

但由于患者呼吸方式不同導(dǎo)致計(jì)算值偏離實(shí)際吸氧體積分?jǐn)?shù)。此外鼻導(dǎo)管吸氧無法充分濕化,，超過 5 L/min 的流速時患者難以耐受,。

4.2面罩

常用面罩見圖 3。

4.2.1 普通面罩：可提供 40% ～ 60% 的吸入氧體積分?jǐn)?shù),，適用于低氧血癥且不伴有高碳酸血癥風(fēng)險的患者,。使用時面罩需緊貼口鼻周圍，由彈力帶固定于枕部,。小于5 L/min 的氧氣流速時，面罩內(nèi)的 CO2 將難以被完全沖刷導(dǎo)致 CO2 復(fù)吸,，因此普通面罩吸氧流速不應(yīng)低于 5 L/min。

4.2.2 部分重復(fù)呼吸和無重復(fù)呼吸儲氧面罩：儲氧面罩在普通面罩下附加體積 600~1 000mL 的儲氣囊,，當(dāng)儲氣囊充滿時,，吸氧體積分?jǐn)?shù)可以達(dá)到 60% 以上。部分重復(fù)呼吸面罩在面罩與儲氣囊之間無單向閥,，導(dǎo)致患者重復(fù)吸入部分呼出氣體,。在密閉較好的部分重復(fù)呼吸面罩，氧流量為6~10 L/min 時,，吸入氧體積分?jǐn)?shù)可達(dá) 35%~60%,。無重復(fù)呼吸面罩在面罩與儲氣囊之間有單向閥，從而避免吸氣相時重復(fù)吸入呼出氣,。為保證面罩內(nèi)的呼出氣體能夠被沖刷出去,，氧流量至少要 6 L/min。儲氧面罩給氧體積分?jǐn)?shù)高于普通面罩,，不適用于有 CO2 潴留風(fēng)險的 COPD 患者,。

4.2.3 文丘里面罩 （Venturi 面罩）：是可調(diào)節(jié)的高流量精確給氧裝置。吸氧體積分?jǐn)?shù)設(shè)定 <40% 時與實(shí)測值誤差＜ 2% ,；吸入氧體積分?jǐn)?shù)設(shè)定為 40% 以上時與實(shí)測值相差 10 % 左右,。

文丘里面罩的作用原理為氧氣經(jīng)狹窄的孔道進(jìn)入面罩，產(chǎn)生噴射氣流使面罩周圍產(chǎn)生負(fù)壓,，與大氣的壓力差促使一定量的空氣流入面罩,。隨著供氧流速的增加，進(jìn)入面罩內(nèi)的空氣流速也相應(yīng)增加,，且噴射入面罩的氣流通常大于患者吸氣時的最高流速要求,，因此吸氧體積分?jǐn)?shù)恒定。此外,，高流速的氣體不斷沖刷面罩內(nèi)部,，呼出氣中的 CO2難以在面罩潴留，故無重復(fù)呼吸,。文丘里面罩可提供 24%,，28%、31%,、35%,、40% 和 60% 濃度的氧氣。因文丘里面罩可以實(shí)現(xiàn)高流量低濃度給氧,，適合伴高碳酸血癥的低氧患者,。使用文丘里面罩時，首先設(shè)定患者的吸入氧體積分?jǐn)?shù)，其次根據(jù)患者的呼吸情況決定面罩提供的氣體流量,，最后調(diào)節(jié)氧源的給氧流量,。

4.2.4 高流量氧療：經(jīng)鼻高流量氧療裝置包括鼻導(dǎo)管吸氧系統(tǒng)（加溫濕化器，封閉式呼吸管路,，雙短鼻塞導(dǎo)管）和空氧混合器,。能輸送流速最高達(dá) 60 L/min 的空氧混合氣體，氧體積分?jǐn)?shù),、流量可調(diào),，具有主動加溫加濕功能。主要應(yīng)用在急性呼吸衰竭,、拔管后的序貫吸氧治療,、支氣管鏡等其他有創(chuàng)操作時,。經(jīng)鼻高流量氧療設(shè)備在臨床應(yīng)用中療效最明顯的是急性低氧性呼吸衰竭的患者,。高流量氧療在治療這類患者時，與常規(guī)氧療和無創(chuàng)通氣對比,，能夠降低病死率及插管率 ,。但應(yīng)用于 CO2 潴留的患者效果尚不明確 。若患者鼻唇部結(jié)構(gòu)存在異?；虿荒鼙３挚诖介]合,，將影響氧療效果。高流量氧療系統(tǒng)見圖 4,。

經(jīng)濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣（HHFNC）可提供高流速氣體,，沖刷鼻咽部解剖死腔中的 CO2，減少 CO2 的重復(fù)呼吸,，同時提高肺換氣效率 ,。其次，鼻咽腔與氣體,、氣體內(nèi)部之間的摩擦?xí)ξ鼩猱a(chǎn)生明顯的阻力,，HHFNC 通過給予較高的氣體流速，減少了克服該阻力所需的呼吸功,。再次,，HHFNC 可產(chǎn)生持續(xù)氣道正壓。最后,， HHFNC 系統(tǒng)的加溫 (37℃ ) 加濕（100％相對濕度）功能可以達(dá)到生理需求,，減少生理加溫加濕的能量消耗，提高了患者的舒適度及耐受性,。

上述各種氧療設(shè)備比較,，見表 1。

特殊疾病的氧療

5.1慢性阻塞性肺疾病

是一種重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其特點(diǎn)為不完全可逆的氣流受限,。COPD 急性加重期 ：推薦初始 SpO2 為 88% ～ 92%,。通過鼻導(dǎo)管的低流量氧療是最簡單的氧療方式，適用于多數(shù)輕中度COPD 患者,，在應(yīng)用氧療后需對患者 SpO2 進(jìn)行再評估,，調(diào)整氧療方式以達(dá)到目標(biāo) SpO2。由于存在重復(fù)吸入二氧化碳及吸入氧體積分?jǐn)?shù)過高因素,，普通面罩及儲氧面罩不推薦用于 COPD 患者,，可考慮使用文丘里面罩或 HHFNC。

5.2急性心肌梗死

對于懷疑或確診心肌梗死的患者,，在沒有低氧血癥的情況下,，尚不能確定對缺血部位的心肌提供高濃度的氧是否可使患者獲益。但局部的高氧體積分?jǐn)?shù)可能導(dǎo)致血管收縮,，增加血管阻力從而減少心肌氧供,。建議心肌梗死時無 ESCAPE 風(fēng)險的患者維持血氧飽和度 94% ～ 98%，有ESCAPE 風(fēng)險的患者維持血氧飽和度 88% ～ 92%,。

5.3休克

有證據(jù)表明早期糾正休克患者的低氧可改善預(yù)后,，但無證據(jù)表明休克患者高于正常的氧輸送可使患者獲益。對于休克患者的血氧飽和度目標(biāo)仍有爭議,，大多數(shù)的指南認(rèn)為休克患者的 SaO2 不應(yīng)低于 90%,，建議將 SpO2 94% ～ 98%作為理想目標(biāo)?？墒紫仁褂脙ρ趺嬲?15 L/min 開始氧療,，連續(xù)監(jiān)測動脈血?dú)庾兓Ｈ粞h(huán)穩(wěn)定可考慮降低吸入氧體積分?jǐn)?shù),。對于存在 CO2 潴留風(fēng)險的患者,，則需要臨床醫(yī)師仔細(xì)權(quán)衡低氧與呼吸性酸中毒的風(fēng)險，必要時考慮使用無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣輔助呼吸,。

5.4急性腦卒中

急性腦卒中伴低氧血癥多發(fā)生于夜間,，常由呼吸中樞受損、氣道保護(hù)功能缺失所致,，臨床較為常見,，可加重患者腦缺血缺氧狀態(tài)，增加患者病死率 ,。但對于 SpO2正常的非缺氧患者,，持續(xù)氧療或夜間氧療并不能使患者獲益。對于無 CO2 潴留高危因素的卒中患者血氧飽和度目標(biāo)為 94% ～ 98%,，對于存在 CO2 潴留的卒中患者 SpO2目標(biāo)為 88% ～ 93%,。可由鼻導(dǎo)管給予低濃度氧療開始。

5.5 一氧化碳（CO）中毒的氧療

CO 中毒的患者因 SpO2 監(jiān)測不能區(qū)分碳氧血紅蛋白和氧合血紅蛋白,，因此不能正確反映患者的血氧情況,。血?dú)夥治鰰r氧分壓顯示正常，但實(shí)際可攜氧血紅蛋白的數(shù)量不足,。同時碳氧血紅蛋白的半衰期與吸入氧體積分?jǐn)?shù)成反比,，因此，對于 CO 中毒的患者來說,，急診初始治療通過儲氧面罩給予高濃度氧至關(guān)重要,。根據(jù)中毒嚴(yán)重程度決定是否選擇高壓氧治療。