答案與解析

1、【正確答案】C

答案解析：慢性腎小球腎炎分為普通型,、高血壓型及腎病型,。普通型患者最為常見，患者可有無力,，疲倦,，腰部酸痛，食欲不振等表現(xiàn),。高血壓型以中度以上高血壓為主要特點（C對）,。腎病型的主要特點是大量蛋白尿（B錯）,。

2、【正確答案】 A

答案解析：慢性腎炎即慢性腎小球腎炎,，系指蛋白尿,、血尿、高血壓,、水腫為基本臨床表現(xiàn),，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為五個亞型，分別為普通型,、腎病性大量蛋白尿,、高血壓型、混合型及急性發(fā)作型,。較為常見,。病程遷延，病情相對穩(wěn)定,，多表現(xiàn)為輕度至中度的水腫（B錯）,、高血壓和腎功能損害。尿蛋白（+）～（+++）（A對）,，鏡下血尿和管型尿等,。腎病性大量蛋白尿（C錯）除具有普通型的表現(xiàn)外，部分患者可表現(xiàn)腎病性大量蛋白尿,。血脂升高（D錯）和血漿白蛋白降低（E錯）常見于腎病綜合征（P477）患者,。

3、【正確答案】 C

答案解析：各種不同類型的慢性腎小球腎炎的發(fā)病機制起始因素多為免疫介導炎癥反應,，及感染后免疫損害（C對）,。鏈球菌感染為急性腎炎的發(fā)病機制（A錯）。肝臟解毒功能下降為腎小球腎炎的結果或加重的原因（E錯）,。病毒感染（B錯）、毛細血管脆性增加（D錯）為與慢性腎小球腎炎無關,。

4,、【正確答案】 C

答案解析：本例患者為男性，有水腫病史,，查體可發(fā)現(xiàn)血壓正常,，腹部移動性濁音（+）提示有腹水，尿常規(guī)檢查可見大量蛋白尿（慢性腎炎腎病型除具有普通型的表現(xiàn)外,，常伴有大量蛋白尿）并伴有鏡下血尿,，血清白蛋白/球蛋白比例2.1/2.0（正常值為1.5～2.5/1，A/G比值降低）,，酚紅排泄率45％（2小時正常值為高于55%,，酚紅排泄率降低）,，故診斷首先考慮的是慢性腎炎腎病型（C對）。門脈性肝硬化（A錯）主要表現(xiàn)有肝功能減退癥狀如黃疸,、出血,、貧血和門靜脈高壓癥狀如腹水、食管胃底靜脈曲張,、脾大等,，血清白蛋白/球蛋白也可降低，但一般不會出現(xiàn)蛋白尿,、血尿以及腎功能不全,。急性腎小球腎炎（B錯）主要表現(xiàn)為急性起病，出現(xiàn)血尿,、輕度蛋白尿,、水腫和高血壓，并可伴有一過性腎功能不全,。慢性腎炎普通型（D錯）是慢性腎炎最常見的類型,，主要表現(xiàn)為乏力、腰痛,，水腫時有時無,，常伴有輕度到中度高血壓，蛋白尿程度較輕,。慢性腎盂腎炎（E錯）主要表現(xiàn)為尿路刺激征如間歇性尿頻,、排尿不適及腎小管功能受損表現(xiàn)如夜尿增多、低比重尿等,。

要點七    治療與預防

(一)治療原則

積極徹底進行抗菌治療,，消除誘發(fā)因素，防止復發(fā),。

(二)治療措施

1.一般治療

發(fā)熱或癥狀明顯時應臥床休息,。宜多飲水以增加尿量，促進細菌和炎癥分泌物的排泄,。給予足夠熱量及維生素等,。發(fā)熱者給予易消化、高熱量,、富含維生素飲食,。膀胱刺激癥和血尿明顯者，可口服碳酸氫鈉片以堿化尿液,，緩解癥狀,，抑制細菌生長，避免形成血凝塊。尿路感染反復發(fā)作者應積極尋找病因,，及時去除誘發(fā)因素,。

2.抗菌治療用藥原則

①選用致病菌敏感的抗菌藥物。一般首選對革蘭陰性桿菌敏感的抗菌藥物,，治療3天癥狀無改善,，應按藥敏結果調(diào)整用藥;②選用在尿和腎內(nèi)的濃度高的抗菌藥物;③選用腎毒性小、副作用少的抗菌藥物;④單一藥物治療失敗,、嚴重感染,、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時應聯(lián)合用藥;⑤根據(jù)感染輕重選擇給藥途徑(口服,、靜脈注射等);⑥對不同類型的尿路感染給予不同治療時間,。

(1)急性膀胱炎 

目前推薦短療程(3天)療法:選用氟喹諾酮類、半合成青霉素,、頭孢類及磺胺類等抗菌藥物中的一種,，連用3天，治愈率達90%,，可顯著降低復發(fā)率,。對無復雜因素存在的急性膀胱炎，可單用一種抗菌藥物治療,。停藥7天后需檢查尿細菌培養(yǎng)，仍為陽性者,，應繼續(xù)給予2周抗菌藥物治療。對妊娠婦女,、糖尿病患者和復雜性尿路感染者，應采用較長療程抗菌藥物治療,。

(2)急性腎盂腎炎 

尿標本采集后立即進行治療，一般首選對革蘭陰性桿菌有效的抗菌藥物,，但應兼顧革蘭陽性菌感染。治療72小時無效者根據(jù)藥敏結果調(diào)整用藥,。常用抗菌藥物有喹諾酮類、半合成青霉素類、頭孢類,，必要時聯(lián)合用藥。熱退后連續(xù)用藥3天改為口服,，總療程一般為7~14天。停藥后第2,、6周復查尿細菌培養(yǎng)，隨后每月復查一次,，隨訪中出現(xiàn)感染復發(fā),，應重新進行治療。

(3)慢性腎盂腎炎 

常為復雜性尿路感染,治療的關鍵是去除易感因素,。急性發(fā)作時,，治療同急性腎盂腎炎,。反復發(fā)作者，應根據(jù)病情和參考藥敏試驗結果制定治療方案,。如聯(lián)合幾種抗菌藥物，分組輪流使用,，療程適當延長至癥狀改善，菌尿消失,，再以一種藥物小劑量長期維持,，療程半年到1年,。

3.再發(fā)性尿路感染的治療

(1)重新感染 

治療后癥狀消失,，尿菌陰性,，但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細菌尿,，菌株與上次不同，稱為重新感染,。多數(shù)病例有尿路感染癥狀,，治療方法與首次發(fā)作相同,。對半年內(nèi)發(fā)生2次以上者,，可用長程小劑量抑菌治療,，即每晚臨睡前排尿后服用小劑量抗菌藥物1次，如氧氟沙星,。

(2)復發(fā) 

治療后癥狀消失,，尿菌陰轉后的6周內(nèi)再出現(xiàn)菌尿,，且菌種與前一次感染相同(同一血清型),，稱為復發(fā),。復發(fā)的復雜性腎盂腎炎,，在去除誘發(fā)因素( 如結石,、梗阻,、尿路異常等)的基礎上,，嚴格按照藥敏試驗結果選擇殺菌性抗菌藥物治療，療程不少于6周,。

4.療效評定

(1)治愈 

癥狀消失,，尿菌陰性,，療程結束后于第2、6周復查尿菌仍陰性,。

(2) 治療失敗 

治療后尿菌仍陽性，或治療后尿菌陰性,，但第2周或第6周復查尿菌轉為陽性，且為同一種菌株,。

  細目三    慢性腎臟病（慢性腎衰竭） 

要點一    病因與發(fā)病機制

(一)病因

1.慢性腎衰竭的原發(fā)病 

各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病進行性惡化,，最后都可導致腎功能衰竭。慢性腎衰的病因主要有糖尿病腎病,、高血壓腎小動脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎,、腎小管間質病變(慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病,、梗阻性腎病,、藥物性腎病等),、腎血管病變、遺傳性腎病(多囊腎,、遺傳性腎炎)等,。

2.慢性腎衰竭病程漸進性發(fā)展的危險因素 

主要有糖尿病控制不良,、高血壓控制不達標,、蛋白尿(包括微量白蛋白尿),、低蛋白血癥、吸煙等,。貧血、血脂異常,、高同型半胱氨酸血癥,、營養(yǎng)不良、尿毒癥毒素(如甲基胍,、甲狀旁腺激素,、酚類)蓄積,、年齡因素等也可促使病情進展,。

3.慢性腎衰竭病情急性惡化的危險因素

①原發(fā)疾病(如腎小球腎炎、高血壓病,、糖尿病等)復發(fā)或加重;②血容量不足(脫水、大出血,、各種原因的休克等);③腎臟血供急劇減少(腎動脈狹窄患者應用ACEI、ARB等藥物);④應用腎毒性藥物;⑤嚴重感染;⑥尿道梗阻;⑦其他:高鈣血癥,、嚴重肝功不全等,。

(二)發(fā)病機制

1.腎功能進行性惡化的機制 

主要有高濾過、腎小管高代謝,、腎小球基底膜通透性改變,、血壓升高,、脂質代謝紊亂,、細胞因子和生長因子的作用等。

2.尿毒癥癥狀的發(fā)病機制

(1)尿毒癥毒素作用 

尿毒癥毒素分為小分子,、中分子和大分子三類,。小分子毒性物質以尿素最多,，其他如胍類,、胺類、酚類等;中分子物質主要與尿毒癥腦病,、內(nèi)分泌紊亂,、細胞免疫低下等有關;大分子物質有核糖核酸酶、β₂微球蛋白,、維生素A等。

(2) 營養(yǎng)與代謝失調(diào) 

慢性腎衰竭時,，主要由腎臟分泌的激素如促紅細胞生成素( EPO)、骨化三醇[1,25 (0H)₂D₃] 的缺乏,，分別引起腎性貧血和腎性骨病,。

(3) 內(nèi)分泌異常 

慢性腎衰竭尿毒癥期，出現(xiàn)某些營養(yǎng)素的缺乏或不能有效利用,，出現(xiàn)相應的臨床癥狀,，如蛋白質和某些氨基酸,、B族維生素,、微量元素(如鐵,、鋅,、硒)缺乏,，引起營養(yǎng)不良,、消化道癥狀、免疫功能降低等,。

要點二    臨床表現(xiàn)

(一)水、電解質及酸堿失衡

1.代謝性酸中毒 出現(xiàn)食欲不振,，嘔吐,乏力,，反應遲鈍,，呼吸深大，甚至昏迷。酸中毒可加重高鉀血癥,。

2.水鈉代謝紊亂 出現(xiàn)不同程度的皮下水腫和(或)體腔積液，也可出現(xiàn)低血壓和休克,。

3.鉀代謝紊亂 易出現(xiàn)或加重高鉀血癥,。在無尿患者,，更應警惕高鉀血癥的出現(xiàn)。進食不足或伴隨嘔吐,、腹瀉時，應警惕低鉀血癥的發(fā)生,。

4.鈣磷代謝紊亂 主要表現(xiàn)為低鈣血癥和高磷血癥,。

5.鎂代謝紊亂 有輕度高鎂血癥，多無任何癥狀,。

(二)各系統(tǒng)表現(xiàn)

1.心血管系統(tǒng) 水鈉潴留和腎素-血管緊張素-醛固酮活性增高可致血壓升高,，加重左心室負荷和心肌重構;高血壓,、容量負荷加重,、貧血等可誘發(fā)心力衰竭;各種代謝廢物的潴留、貧血,、缺氧、低蛋白血癥等可導致尿毒癥性心肌病和心包病變;鈣磷代謝紊亂會導致血管鈣化及動脈粥樣硬化,。心血管系統(tǒng)病變?yōu)樽畛Ｒ姷乃劳鲈颉?/span>

2.消化系統(tǒng) 食欲不振,、惡心、嘔吐常為首發(fā)癥狀,，口有尿臭味,，部分患者因消化道炎癥和潰瘍,，出現(xiàn)嘔血,、便血及腹瀉等。由于進食少,、吐瀉可導致或加重水、電解質紊亂,。

3.神經(jīng)系統(tǒng) 毒素蓄積，水,、電解質和酸堿平衡紊亂等導致乏力,、精神不振、記憶力下降,、頭痛,、失眠,、肌痛,、肌萎縮,、情緒低落,。晚期可出現(xiàn)構音困難,、撲翼樣震顫、多灶性肌痙攣,、手足抽搐，進而意識模糊,、昏迷,。

4.血液系統(tǒng) 腎臟分泌促紅素減少，為貧血的主要原因,，同時血漿中出現(xiàn)紅細胞生長抑制因子,、紅細胞壽命縮短、營養(yǎng)不良等也可加重貧血,。晚期常因血小板功能異常,，出現(xiàn)鼻出血、消化道出血,、瘀斑等出血傾向表現(xiàn),。白細胞活性受抑制,、淋巴細胞減少等導致免疫功能受損，易致感染,。

5.呼吸系統(tǒng) 體液過多、酸中毒可出現(xiàn)呼吸困難;嚴重酸中毒時出現(xiàn)深大呼吸,。各種代謝廢物潴留可導致胸膜炎、肺鈣化等,。

6.其他 血甘油三酯升高，白蛋白降低;鈣磷代謝異常及腎臟合成1,25 (OH)₂D₃ 減少，導致甲狀旁腺功能亢進,，引起腎性骨病,，表現(xiàn)為骨痛,、近端肌無力,、骨折等;骨外鈣化導致皮膚瘙癢;淀粉樣物質沉著引起腕管綜合征等,。

要點三    實驗室檢查及其他檢查

1.血液檢查 

①血尿素氮,、血肌酐升高;可合并低蛋白血癥,，血漿白蛋白常低于30g/L;②貧血顯著,，血紅蛋白常低于80g/L,，為正紅細胞性貧血;③酸中毒時，二氧化碳結合力下降,，血氣分析顯示代謝性酸中毒(pH<7.35 和血HCO3-<22mmol/L);④低血鈣，高血磷;⑤血鉀紊亂等,。

2.尿液檢查 

①尿蛋白量多少不等,，晚期因腎小球大部分已損壞,，尿蛋白反而減少;②尿沉渣檢查可有不等的紅細胞、白細胞和顆粒管型;③尿滲透壓降低,甚至為等張尿,。

3.腎功能檢查 

①肌酐清除率 (Ccr) 和腎小球濾過率(GFR)下降;②腎小管濃縮稀釋功能下降;③腎血流量及同位素腎圖示腎功能受損,。

4.其他 

X線、B超,、CT等檢查,，顯示腎臟體積縮小,，腎皮質變薄等,，具體表現(xiàn)與原發(fā)病有關,。

要點四    診斷

原有慢性腎臟病史,，出現(xiàn)厭食、惡心嘔吐,、腹瀉,、頭痛、意識障礙,，腎功能檢查有不同程度的減退,，應考慮本病。對因乏力,、厭食,、惡心、貧血,、高血壓等就診者,，均應排除本病。

要點五    病情評估

由于GFR較Ccr更能反映腎功能的變化,，故現(xiàn)按GFR進行臨床分期,，慢性腎衰竭是慢性腎臟病的中后期，包括4~5期,。

要點六    治療與預防

早,、中期患者的主要治療措施包括病因及誘因的治療、營養(yǎng)治療、并發(fā)癥治療,、胃腸道透析等;終末期患者除上述治療外,，以透析和腎移植為主要有效治療方法。

1.延緩病情進展 

基本原則是積極治療原發(fā)病,、消除導致病情惡化的危險因子和保護殘存腎功能。

(1)積極控制高血壓 未進行透析的患者目標血壓控制在(120~130) / (75~80) mmHg,。

(2)嚴格控制血糖 目標血糖為空腹5.0~7.2mmol/L,，睡前6. 1~ 8.3mmol/L，糖化血紅蛋白低于7%,。

(3)控制蛋白尿 目標值為尿蛋白低于0. 5g/24h,。

(4)營養(yǎng)療法 嚴格限制蛋白質攝入量，每日0.6~0.8g/kg;碳水化合物與脂肪熱量之比約為3: 1,。如熱量不足可增加蔗糖,、麥芽糖與葡萄糖的攝入。飲食應確保低磷,、適當?shù)拟},。每日補充維生素以B、C,、E及葉酸,。微量元素以鐵、鋅為主,，避免攝入鋁,。

(5)ACEI和ARB的應用 除良好的降壓作用外，還可減低高濾過,，減輕蛋白尿,，同時能抗氧化，減輕腎小球基底膜損害,。

(6)其他 減輕腎小管高代謝(堿性藥,、大黃制劑、冬蟲夏草制劑等),、糾正高脂血癥,、減少尿毒癥毒素蓄積(如吸附療法、腸道透析等),、活血化瘀藥,、抗氧化劑等。

2.非透析治療

(1)糾正水,、電解質失衡和酸中毒 ①糾正代謝性酸中毒,。②防治水、鈉紊亂。③防治高鉀血癥:控制含鉀食物,、藥物的攝入,，避免輸庫存血，并可應用利尿劑增加排鉀,。輕度高鉀者,，可口服降血鉀樹脂，便秘時,，可同服20%甘露醇,。血鉀超過6mmol/L時，靜脈滴注碳酸氫鈉以糾正酸中毒,，靜脈或肌內(nèi)注射呋塞米或布美他尼;應用10%葡萄糖酸鈣10mL靜注以對抗鉀對心肌的毒性;普通胰島素加入5%~ 10%葡萄糖注射液中靜滴,，促使血漿與細胞外鉀暫時移人細胞內(nèi)，以降低血清鉀,。緊急時應血透或腹透排鉀,。

(2)控制高血壓 常需要降壓藥聯(lián)合治療,未進入透析階段的患者血壓應控制在130/80mmHg以下，維持性透析患者的目標血壓為140/90mmHg,。

(3)糾正貧血 可用促紅細胞生成素(EPO)每周80~ 120U/kg皮下注射,。糾正貧血的靶目標值為血紅蛋白達110g/L,應經(jīng)常檢查血常規(guī)和網(wǎng)織紅細胞。EPO療效不佳時,，應排除缺鐵,、感染、慢性失血,、纖維性骨炎,、鋁中毒等因素存在。

(4)低血鈣,、高血磷與腎性骨病的治療 可口服1,25 (OH)2D3 以糾正低鈣血癥;嚴重甲狀旁腺功能亢進者可用1,25 (0H)2D3沖擊療法,，同時口服葡萄糖酸鈣或碳酸鈣，應嚴密監(jiān)測血鈣濃度,。低血鈣抽搐時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10~ 20mL,。GFR低于30mL/min時，限制磷攝入,，聯(lián)合磷結合劑口服,，首選碳酸鈣;嚴重高磷血癥(超過2.26mmol/L)或鈣磷乘積升高時，暫停使用鈣劑,，可短期改服氫氧化鋁制劑,。

(5)防治感染預防各種病原體的感染 一旦發(fā)生感染，及時選擇敏感抗菌藥物治療,，需注意劑量需隨GFR調(diào)整,。盡量選擇腎毒性小的藥物,。

(6)高脂血癥的治療 積極治療高脂血癥，同一般高脂血癥的治療原則,。

(7)吸附劑治療 氧化淀粉,、活性炭制劑口服后，能結合腸道內(nèi)的氮質隨糞便排出以降低尿素氮,。導瀉療法(口服大黃制劑,、甘露醇)也可以增加腸道毒素的排泄。

(8)其他 ①合并糖尿病者,，應注意監(jiān)測血糖變化,，及時調(diào)整降糖藥及胰島素的用量。②高尿酸血癥者,，主張非藥物治療，如多飲水,、低嘌呤飲食;血尿酸超過600μmol/L (女)或780μmol/L (男),，應給予降尿酸治療，首選別嘌醇,。③皮膚瘙癢者,控制高磷血癥及加強透析,，可試用抗組胺藥物。

3.腎臟替代療法 

主要包括維持性血液透析,、腹膜透析及腎移植,。

透析治療慢性腎衰竭的目的是:①延長患者生命;②有助于可逆急性加重因素的慢性腎衰竭患者度過危險期;③腎移植術前準備及腎移植后發(fā)生急、慢性排異反應,，治療失敗后的保證措施,。

一般經(jīng)飲食療法、藥物治療等無效,，腎衰竭繼續(xù)發(fā)展,，每日尿量少于1000mL者，進行透析治療的指征:①血肌酐≥707.2μmol/L;②尿素氮≥28.6mmol/L;③高鉀血癥;④代謝性酸中毒;⑤尿毒癥癥狀;⑥水潴留(浮腫,、血壓升高,、高容量性心力衰竭);⑦并發(fā)貧血(血細胞壓積低于15%)、心包炎,、高血壓,、消化道出血、腎性骨病,、尿毒癥腦病等,。

4.腎移植 

成功的腎移植可恢復正常的腎功能(包括內(nèi)分泌和代謝功能)，可使患者幾乎完全康復,。

5.治療目標 

慢性腎臟病患者依據(jù)臨床分期不同,，對各項影響腎功能的主要因素的控制目標不同，見下表。