患者驚慌的拿著既往的頭核磁報告單：腔隙性腦梗塞,，訴前段時間有點頭暈,，去當?shù)蒯t(yī)院就診,，進行了頭核磁共振檢查,，結果竟然顯示得了腦梗死……記得有一個患者因此十分焦慮，自覺時日已經不多，一路北上來京就醫(yī),。就診期間,，患者反復問我：醫(yī)生，你說我還能活幾天,？你告訴我吧,，我能接受。我了解到患者目前并未特殊不適,，覺得自己命不久矣,，尤其是在網(wǎng)絡上查完之后……到這里，我基本已經猜到了八九不離十,。相似的情景每天我都能遇到,。我說別著急，我估計你沒什么大問題,，核磁片子拿來看看,。我看了看那張核磁共振檢查報告單，上面顯示這個檢查和報告來自某省知名三甲醫(yī)院,，是該省最好的綜合性醫(yī)院,。
我們知道，影像報告單除了診斷外,，上面一般還有一大段的影像描述：這個描述,，倒是和核磁共振檢查的片子所見基本相符。問題是,，這些異常信號是「腔隙性腦梗死」嗎,？說起「腔隙性腦梗死」,，那就不得不提這個名詞的發(fā)明人,，神經科領域的一個祖師爺級的人物——Miller Fisher。1965 年,，美國麻省總醫(yī)院神經內科 Miller Fisher 在前人研究的基礎上,，系統(tǒng)研究了 1042 個成年人的腦尸檢結果，提出「腔隙性腦梗死」的概念,，發(fā)表于 1965 年的 Neurology 雜志（PMID：14315302）,。他提出 Lacunes 是局限于腦深部的梗死灶（Lacunes may be defined as ischemic infarcts of restricted size in the deeper parts of the brain……）。由 Fisher 的定義可以看出,，腔隙性腦梗死就是腦梗死的一種,，至于「腦深部」、「直徑不超過多少」,，這些都是形容詞,，核心還是「腦梗死」,。所以，腔隙性腦梗死的影像學信號表現(xiàn)就是腦梗死的信號表現(xiàn),，慢性期后空腔內填滿腦脊液,，腔隙性腦梗死在 MRI 上表現(xiàn)為 T1 低信號、T2 高信號,、FLAIR 低信號,，和腦脊液信號一致。
2013 年,，STRIVE 協(xié)作組提出了腦小血管病的影像學報告規(guī)范（PMID：23867200）,。將腦小血管病分為以下幾種：· Recent small subcortical infarct 近期皮質下梗死 · Lacune of presumed vascular origin 推測血管源性腔隙 · WMH（MRI）or hypodensity（CT）of presumed vascular origin 推測血管源性 MRI 白質高信號或 CT 低密度 · Perivascular space 血管周圍間隙 · Microbleed 微出血 · Atrophy 腦萎縮 咱們今天聊的這例患者，屬于陳舊性的腔隙性腦梗死,，基本就是上述分類的第 2 種——血管源性腔隙,。
圓形或橢圓形，皮質下,，腦脊液填滿的空腔,，由既往的傳統(tǒng)動脈供血區(qū)急性腦深部的梗死或出血所致。在 FLAIR 上常表現(xiàn)為中心腦脊液信號周圍環(huán)繞高信號,。再來看看,，今天我們聊的這名患者的片子和影像學表現(xiàn)：雙側額頂枕葉皮層下白質區(qū)、雙側側腦室旁,、半卵圓中心見多發(fā)小片狀稍長 T1,、稍長 T2 信號，邊界欠清,，無明顯占位效應,，T2 FLAIR 示病灶成高信號……
這明顯不是腔隙性腦梗死的表現(xiàn)，這明顯是腦白質病變（正規(guī)的稱呼是腦白質高信號）的影像表現(xiàn)??！
腦白質病變,，就是上述腦小血管病 5 分類中的第 3 類：WMH（MRI）or hypodensity（CT）of presumed vascular origin（推測血管源性 MRI 白質高信號或 CT 低密度）。大家也經常稱呼其為：腦白質病變,、腦白質變性,、腦白質脫髓鞘、腦白質疏松等,。
注：本文所講的腦白質病變僅指缺血性,，不包括其他遺傳性、代謝性等原因所致的腦白質病變,。STRIVE 對「腦白質病變」的定義是：CT 上低密度,；MRI T1 像等信號或低信號,，T2 和 FLAIR 上高信號，不同于腦脊液的信號,。至此，已經十分清楚,，今天聊的這例患者的 MRI 應該診斷為腦白質病變,，更準確應該診斷為：推測血管源性 MRI T2 白質高信號，而不是那個嚇人的「腔隙性腦梗死」,。如何區(qū)分「腔隙性腦梗死」和「腦白質病變」,？ 兩者的區(qū)別和聯(lián)系,，可以用下面一張表簡單的區(qū)分：
腦白質病變在普通老年人群中的檢出率極高,，有研究表明，研究表明,，70 歲以上人群中,，90% 的都會有腦白質病變。而 75 歲以上的人群中,，腦白質病變的比例更是高達 98.2%（PMID：27980126）,。
在實際臨床工作中，我個人覺得,，腦白質病變的比例比上述更高,。據(jù)我觀察，可以說在 50 歲以上的人群中,，用 3.0 T 的核磁檢查,，幾乎都會顯示腦白質病變。
因此,，我經常把多數(shù)的腦白質病變成比作腦老化的結果,，比喻成我們的白頭發(fā)和皮膚皺紋，到一定年齡難以避免,。然而,，話說腔隙性腦梗死，首先這個名稱十分嚇人,，與不良預后的相關性大,。過多的診斷給患者造成了很多不必要的恐慌,，也可能錯誤的預估了臨床預后，讓沒有必要服用阿司匹林,、他汀的人群長期服藥,。
故，腔隙性腦梗死,，皆非「腔隙性腦梗死」,，是名「腔隙性腦梗死」。
|
