全國(guó)名中醫(yī)孫郁芝是對(duì)腎病的發(fā)病機(jī)理及臨床診治等頗有研究，尤在治療尿血方面獨(dú)樹(shù)一幟,。尿血即尿中混有血液,，或夾雜血塊的一種臨床常見(jiàn)病癥。最早見(jiàn)于《金匱要略》“熱在下焦者則尿血”,。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中又稱溲血,、溺血。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義的血尿（新鮮清潔中段尿10mL,，轉(zhuǎn)離心沉淀1500轉(zhuǎn),，離心沉淀5分鐘，取尿沉渣鏡檢,，如果紅細(xì)胞數(shù)目≥3個(gè)HP或牛包華氏計(jì)算盤≥8x106/L）,，屬于中醫(yī)尿血范疇，包括肉眼血尿和鏡下血尿,。尿路感染,、結(jié)核、泌尿系統(tǒng)的腫瘤,、血液病等,，均可導(dǎo)致血尿，根據(jù)其定位不同,，可將血尿分為腎小球性血尿和非腎小球性血尿,。筆者就孫郁芝治療腎小球性血尿的臨證經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

辨證論治

孫郁芝認(rèn)為,，尿血分虛實(shí)，其形成是內(nèi)因外因相互作用的結(jié)果,，歸結(jié)病機(jī)不外乎熱,、瘀、虛,，病位在腎與膀胱,，亦與心、肺,、肝,、脾等密切相關(guān)。如感受外邪,，首傷肺衛(wèi),，肺失宣降，水道不通,，下注膀胱熱邪灼傷腎絡(luò)致尿血,；平素嗜食肥甘厚膩,、辛辣刺激之品，日久傷及脾胃,，升降失和釀生濕熱,，蘊(yùn)結(jié)于膀胱，損傷脈絡(luò),，血溢脈外,，則尿血心火熾盛，心與小腸相表里,，火熱下移小腸,，迫血妄行，血不歸經(jīng)而致尿血,；濕熱之邪阻閉氣機(jī),，血液運(yùn)行不暢，脈絡(luò)不通,，致瘀瘀血內(nèi)停,，久而生熱，瘀與濕熱之邪膠著,，血不循經(jīng),，形成尿血憂思勞倦傷及脾腎氣陰，若傷于氣,，脾氣虛脾不統(tǒng)血,，腎氣虛，固攝無(wú)權(quán)血溢脈外若傷于陰,，陰虛火旺迫血妄行,，均可導(dǎo)致尿血；腎病為患,，病程較長(zhǎng),，久病入絡(luò)致瘀，血行不暢,，久病耗傷正氣,，氣虛不能固攝血液亦可形成出血。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),，孫郁芝認(rèn)為尿血屬本虛標(biāo)實(shí),，脾腎兩虛，腎陰虧損為本,，濕熱,、瘀血為標(biāo)虛實(shí)夾雜，內(nèi)外合邪發(fā)為血尿,。中西合參辨證施治,，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,，血尿包括腎小球性血尿和非腎小球性血尿，腎性血尿多見(jiàn)于腎病,、局灶性腎小球硬化癥,、過(guò)敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等多表現(xiàn)為單純性血尿,、或蛋白尿,，發(fā)病與免疫有關(guān)即抗原抗體復(fù)合物沉積，腎小球基底膜濾過(guò)屏障受損,，引發(fā)血尿,，治療以抗炎改善循環(huán)調(diào)節(jié)免疫為主。而中醫(yī)認(rèn)為尿血即小便中有血液,，甚有血塊的一類病癥,。孫郁芝以熱、瘀,、虛為其基本病機(jī),，結(jié)合臟腑虛實(shí)益氣養(yǎng)陰，涼血活血,，清熱利濕,，標(biāo)本兼顧，辨病辨證相結(jié)合,，審證治之,。

濕熱蘊(yùn)結(jié)證 上焦?jié)駸幔瑐胺涡l(wèi),，肺失宣肅,， 可見(jiàn)咽干咽癢，口干,，口苦咳嗽等,，感冒易誘發(fā)或加重該病。治以疏風(fēng)清熱涼血止血,。藥用銀花、連翹,、生地,、丹皮等。中焦?jié)駸醾捌⑽?，脾失健運(yùn),，水濕內(nèi)停，日久生濕熱證見(jiàn)胃脘不適,、胸悶,、口苦,、納差、大便黏膩不爽等,。治以健脾利濕,、清熱涼血之法，藥用藿香,、薏苡仁,、白術(shù)、厚樸,、當(dāng)歸等,。下焦?jié)駸釢駸嶂疤N(yùn)結(jié)膀胱，灼傷腎絡(luò),，證見(jiàn)小便灼熱,、尿色赤、尿頻,、大便不爽,、口舌生瘡等。治以清熱利濕涼血止血,。藥用小薊,、藕節(jié)炭、蒲黃,、白茅根,、篇蓄、瞿麥,、赤芍等,。

瘀血傷絡(luò)證 癥見(jiàn)持續(xù)尿赤或鏡下血尿、腰部刺痛,、固定不移或皮膚有瘀斑,、唇舌紫暗。治以活血止血,。選用當(dāng)歸,、丹皮、赤芍,、丹參等,。伴見(jiàn)眩暈耳鳴、咽干口燥等陰虛證候,，加女貞子,、旱蓮草等滋陰止血；伴見(jiàn)少氣懶言、身倦神疲等氣虛證候者,，加黨參,、白術(shù)益氣健脾止血；伴見(jiàn)排尿澀痛,、口干口苦等濕熱證候者,，加小薊、茜草等清熱利濕,、涼血止血,。

脾腎兩虛證 癥見(jiàn)神疲乏力、腰膝酸軟,、面色少華,、頭暈耳鳴、納呆便溏,、小便赤,，舌胖有齒痕、苔薄白,，脈沉弱,。憂思勞倦傷及脾腎脾氣虧虛，統(tǒng)血乏權(quán),，血不循經(jīng)故見(jiàn)尿血,；脾虛失于運(yùn)化氣血生化無(wú)源，故神疲乏力,，面色少華脾腎兩虧,，運(yùn)化失司，故納呆便溏,；腎氣不足則腎精不充腰為腎之府,，故腰膝酸困，舌胖有齒痕,、苔薄白,，脈沉弱，均為脾腎兩虛之舌脈,。治以健脾補(bǔ)腎,，固攝止血。藥用：黃芪,、黨參,、白術(shù)、茯苓,、山藥、當(dāng)歸,。陰虛重者加女貞子,、旱蓮草,。

陰虛內(nèi)熱證 癥見(jiàn)小便短赤或鏡下血尿、神疲乏力,、腰膝酸軟,、潮熱盜汗、五心煩熱,、頭暈耳鳴,，舌質(zhì)紅、苔黃,，脈細(xì)數(shù),。腎病日久，耗傷腎陰,，虛熱內(nèi)生,，灼傷脈絡(luò)故見(jiàn)小便短赤或鏡下血尿；腎虛,，腦竅失養(yǎng),，故見(jiàn)頭暈耳鳴、神疲乏力,、腰膝酸軟,；虛火上炎故見(jiàn)潮熱盜汗；舌紅,、苔黃,、脈細(xì)數(shù)，亦為陰虛火旺之象,。治以滋陰清熱涼血止血,。藥用：生地黃、熟地,、山茱萸,、山藥、夜苓,、丹皮,、知母、黃柏,、旱蓮草,、女貞子、小薊,、蒲黃等,。

氣陰兩虛證 癥見(jiàn)病久小便赤、氣短乏力、手足心熱,、口燥咽干,、舌質(zhì)紅、苔薄白,、脈沉細(xì)或細(xì)數(shù),。久病多虛耗傷氣陰，氣虛不能運(yùn)化,，固攝無(wú)權(quán)血不歸經(jīng),，溢于脈外，尿血,，陰虛生內(nèi)熱,，五心煩熱，虛火上炎,，故見(jiàn)口燥咽干,。治以益氣養(yǎng)陰止血。藥用黃芪,、黨參,、山藥、丹皮,、茯苓等,。

腎氣不固證 癥見(jiàn)病久尿血不愈、血色呈淡紅色,、頭暈耳鳴,、神疲乏力、腰膝酸軟,，舌淡,、苔薄白，脈沉細(xì)弱,。久病體虛或過(guò)勞,，腎氣大虧，失于固攝血溢脈外,，故可見(jiàn)尿血,；腎氣不足，髓?？仗?，故見(jiàn)頭暈耳鳴，腰為腎之府,，腰失所養(yǎng),，見(jiàn)乏力腰困,、舌淡苔白、脈沉弱,，均為血虛之象,。治以益氣補(bǔ)腎，固攝止血,。藥用熟地、山藥,、山茱萸,、牛膝、肉灰蓉,、菟絲子,、杜仲、茯苓,、蒲黃等,。

典型醫(yī)案

侯某，男歲,，2012年11月8日初診,。腰困伴尿血年?；颊哂谀昵盁o(wú)明顯誘因,，出現(xiàn)腰困伴尿血，入住某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,，診斷為慢性腎炎,。查尿常規(guī)潛血（BLD）（+++），尿蛋白（Pro）（-）,，腎功能正常,。靜點(diǎn)液體不詳，出院至今一直口服地黃葉總甙膠囊,，尿潛血波動(dòng)于（++~±）,，尿蛋白波動(dòng)于（±~-）。現(xiàn)證見(jiàn)：腰困,、雙下肢不腫,、尿赤、納食可,、大便調(diào),，舌紅、苔薄黃,，脈細(xì)弦,。實(shí)驗(yàn)室檢查：2012年11月7日與前一醫(yī)院復(fù)查尿常規(guī)BLD（++）,，Pro（-），RBC14個(gè)/HP,。

辯證分析：患者素體虛弱,，腰為腎之府，腎虛故見(jiàn)腰困,，乏力濕熱內(nèi)生下注膀胱,，灼傷脈絡(luò)迫血妄行，故見(jiàn)尿中潛血,，舌紅,、苔薄黃，脈細(xì)弦亦見(jiàn)脾腎兩虛,、濕熱內(nèi)阻之象,。

診斷：（脾腎兩虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)型）虛勞,。

治則：健脾補(bǔ)腎,，清熱利濕。

藥用：生地,、熟地,、丹皮各10g，茯苓,、白術(shù),、杜仲、狗脊各15g,，女貞子,、旱蓮草各15g，小薊,、白茅根,、土茯苓等各30g，砂仁6g（后下）,，山萸肉10g,。14服，每日1服,，水煎,，早晚空腹溫服。

囑患者飲食清淡,，適當(dāng)休息勿勞累,，規(guī)律服藥，不適隨診,。

11月22日二診：服藥后腰困減輕,，尿色淡紅,，納可，眠差,，舌脈同前,。上方加炒棗仁、藕節(jié)炭,、烏梅炭各15g,，以寧心安神，涼血止血,。14服,，每日1服，水煎服,。

12月6日三診：現(xiàn)腰困、睡眠好轉(zhuǎn),，尿常規(guī)BLD（++）,，RBC2個(gè)/HP。效不更方,，14服,，水煎服。

復(fù)查尿常規(guī)正常,，無(wú)不適主訴,。

現(xiàn)代病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腎性血尿發(fā)生多與免疫相關(guān),，治療中清除抗原抗體復(fù)合物是關(guān)鍵,。孫郁芝認(rèn)為，熱,、瘀,、虛貫穿疾病始終，治以清熱,、化瘀,、補(bǔ)虛為要。濕熱重者多用小薊,、白茅根等清熱利濕藥,。小薊可收縮血管達(dá)到?jīng)鲅寡康模酌└嗫删徑饽I小球血管痙攣,。血瘀為主,，多用丹參、桃仁等活血化瘀藥改善微循環(huán),，緩解血液高凝狀態(tài),。補(bǔ)虛多加黃芪等增強(qiáng)機(jī)體免疫,，二至丸滋補(bǔ)腎陰，抗炎調(diào)節(jié)免疫,，止血,。筆者體會(huì)孫郁芝治療尿血，以中西醫(yī)辨病辨證相結(jié)合,，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論并重,，合理用藥，調(diào)節(jié)免疫標(biāo)本兼治,，療效顯著,。(王左希...)