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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考閱讀 第十四屆中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師年會精彩內(nèi)容速遞,！ 由中國醫(yī)師協(xié)會,、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會主辦的“第十四屆中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師年會”于2021年6月11日在南京順利召開。在今日的腦血管病論壇中,，來自中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)科的陸正齊教授給我們帶來了題為“穿支動脈粥樣硬化病診斷和治療進(jìn)展”的精彩講座（背景：2021年5月陸正齊教授以共同通訊作者發(fā)表《穿支動脈粥樣硬化病中國專家共識》）,。穿支動脈粥樣硬化病（branch atheromatous disease,BAD）是指穿支動脈本身的病理改變導(dǎo)致的腦血管疾病，常見的有發(fā)生在穿支動脈近端的粥樣硬化和發(fā)生在遠(yuǎn)端的纖維玻璃樣變的小動脈硬化,。常見的穿支動脈包括豆紋動脈（lenticulostriate arteries,LSA）,、腦橋旁正中動脈（paramedian pontine arteries,PPA）、丘腦膝狀體動脈,、脈絡(luò)膜前動脈,、Heubner’s動脈和丘腦穿通動脈等。由穿支動脈粥樣硬化引起的腦梗死,，是亞洲缺血性卒中患者常見的一種類型,。目前臨床研究較多的是由豆紋動脈和腦橋旁正中動脈病變引起的腦梗死。一,、流行病學(xué)研究及危險(xiǎn)因素 迄今為止,，BAD在急性缺血性卒中人群中的發(fā)病率尚不明確，目前據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道推算BAD占所有缺血性卒中病因的10%～15%,，常見發(fā)病年齡在54～75歲之間,，男性居多。BAD的危險(xiǎn)因素與大動脈粥樣硬化基本相同,，包括高血壓,、糖尿病、高脂血癥,、吸煙,、高同型半胱氨酸血癥等，有研究提示,，大血管動脈粥樣硬化斑塊位置與BAD患者由明顯關(guān)系,，目前對于BAD的認(rèn)識傾向于它與大血管動脈粥樣硬化的關(guān)系更加密切。目前對BAD的病理研究非常少,。2010年，Tatsumi等人報(bào)道了腦橋一側(cè)梗死的患者頭顱MRA顯示基底動脈正常,，但病理結(jié)果提示在基底動脈至穿支動脈開口處有血栓及巨噬細(xì)胞的浸潤,。LSA和PPA從載體動脈垂直發(fā)出，由于其主干動脈管徑粗,、血流量大,、血流速度快、壓力高，以直角形式發(fā)出的PPA與LSA較主干動脈明顯變細(xì),，這種血流動力學(xué)的變化使內(nèi)皮首先受損并促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成,，血管性危險(xiǎn)因素促進(jìn)了這個(gè)過程的形成，從而導(dǎo)致相關(guān)區(qū)域的腦梗死,。
①載體動脈的粥樣硬化斑塊阻塞穿支動脈的開口（圖1 B）②載體動脈的粥樣硬化斑塊延伸至穿支動脈開口致血管閉塞（圖1 C）③穿支動脈開口處的動脈粥樣硬化斑塊致血管閉塞（圖1 D）,，即理論上的BAD④穿支動脈開口處的不穩(wěn)定斑塊脫落致血管閉塞（圖1 E）①LSA（直徑300～840μm）供血區(qū)域的缺血性腦血管?。浩珎?cè)運(yùn)動障礙（幾乎所有患者出現(xiàn),，癥狀較重），偏身感覺障礙,，認(rèn)知功能下降,，優(yōu)勢半球病變可出現(xiàn)失語及精神心理障礙，非優(yōu)勢半球病變可出現(xiàn)偏側(cè)忽視癥等,。
②PPA（直徑200～300μm）供血區(qū)域的缺血性腦血管?。浩珎?cè)運(yùn)動障礙（輕偏癱-完全癱，上肢多重于下肢）,，構(gòu)音障礙,，偏身感覺障礙，共濟(jì)失調(diào),，中樞性面癱等癥狀,。PPA供血區(qū)域較為局限，但腦橋核團(tuán)與纖維束較為集中,，因解剖的變化,，使得腦橋上、中,、下三個(gè)部位梗死的臨床表現(xiàn)略有不同,，以腦橋下部的臨床表現(xiàn)為重。①刻板的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：典型代表有內(nèi)囊預(yù)警綜合征和腦橋預(yù)警綜合征,。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的刻板樣感覺和（或）運(yùn)動障礙，累及偏側(cè)面部,、上肢,、下肢中的2個(gè)及以上部位，純運(yùn)動性偏癱和感覺異常,，無皮層支受累表現(xiàn),，梗死灶多位于內(nèi)囊。②急性腔隙性腦梗死：類似于小血管病所導(dǎo)致的經(jīng)典腔隙綜合征,，臨床表現(xiàn)如純運(yùn)動性輕偏癱,、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱,、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征等。③早期神經(jīng)功能惡化：急性期出現(xiàn)腦梗死癥狀,，隨后出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化，導(dǎo)致病情加重,，甚至偏側(cè)肢體全癱,。1.高分辨磁共振（HR-MRI）：建議行增強(qiáng)序列,，以觀察血管壁斑塊的成分和穩(wěn)定性
2.血管病變及心臟檢查：對顱內(nèi),、顱外血管病變的檢查有助于對卒中的發(fā)病機(jī)制和病因進(jìn)行鑒定，以進(jìn)一步選擇治療方法,。TCD發(fā)泡試驗(yàn)可以排除心肺來源的反常栓子,。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：全血計(jì)數(shù)（包括血小板計(jì)數(shù)）；血脂,、血糖,、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸,、胱抑素C,；凝血功能（包括D-二聚體）；排除指標(biāo)包括風(fēng)濕免疫及腫瘤指標(biāo)等,。1.LSA區(qū)域缺血性卒中：①符合急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②DWI顯示相應(yīng)供血區(qū)的梗死灶在水平位累及3個(gè)層面及以上（直徑≥15mm）,；③LSA供血區(qū)域?yàn)椋捍蟛糠謿ず?、蒼白球外側(cè)部、尾狀核頭部和體部,、內(nèi)囊前肢,、內(nèi)囊上部和腦室周圍的放射冠。
（豆紋動脈供血區(qū)域穿支動脈粥樣硬化病影像表現(xiàn)）2.PPA區(qū)域缺血性卒中：DWI顯示梗死灶與腦橋腹側(cè)的腦表面相連,，病灶靠近中線,、位于一側(cè)且不超過中線。
（腦橋旁正中動脈供血區(qū)域穿支動脈粥樣硬化病影像表現(xiàn)）3.排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)提示責(zé)任大血管狹窄≥50%,；②影像學(xué)提示顱內(nèi)大動脈,、頸外動脈及椎動脈存在可引起動脈-動脈栓塞的不穩(wěn)定斑塊；③DWI顯示存在皮層梗死,、分水嶺梗死及多發(fā)腦梗死,；④其他明確病因引起的腦梗死，如免疫或感染性血管炎,、心源性腦栓塞,、脂肪栓塞、血小板和凝血功能異常等原因。值得注意的是,，傳統(tǒng)磁共振影像學(xué)不能清晰顯示LSA,，近年來出現(xiàn)的WB-VWI技術(shù)能清晰地顯示直徑較大的LSA。隨著技術(shù)的發(fā)展,，WB-VWI應(yīng)該能夠進(jìn)一步顯示PPA在內(nèi)的其他穿支動脈,，這一突破將可能不斷的更新和改寫B(tài)AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①靜脈溶栓：阿替普酶（rt-PA）和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥,。反復(fù)發(fā)作TIA溶栓治療的適應(yīng)證、禁忌證及注意事項(xiàng)同急性缺血性腦卒中診治指南,。有研究提示rt-PA在BAD患者癥狀波動期間不能阻止其進(jìn)展,，但可使臨床癥狀暫時(shí)改善，并改善3個(gè)月預(yù)后,。
②抗血小板治療：盡管療效不肯定,、有爭議，國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)替羅非班有效率70%以上,。③抗凝：在日本用于反復(fù)發(fā)作的預(yù)警治療,，防治BAD有效。④他汀藥物：觀察性研究提示,，高強(qiáng)度他汀類藥物可改善急性缺血性卒中患者的預(yù)后,，但對BAD的療效尚待進(jìn)一步高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究證實(shí)。推薦按CHANCE研究中針對TIA或輕型卒中的治療方案,，氯吡格雷首劑300 mg,，繼以每日75 mg，聯(lián)合阿司匹林每日100 mg,，應(yīng)用21 d,。表現(xiàn)為早期神經(jīng)功能惡化的治療特異性治療包括靜脈溶栓、抗血小板,、抗凝,、他汀及神經(jīng)保護(hù)治療等。①靜脈溶栓：rt-PA可使BAD患者的臨床癥狀暫時(shí)改善,，但不能避免早期神經(jīng)功能惡化,，約57.1%的患者在治療后會出現(xiàn)癥狀再次惡化。②抗血小板治療：一組西洛他唑聯(lián)合抗血小板藥物的對照研究發(fā)現(xiàn),，BAD發(fā)病早期采用西洛他唑每日200 mg聯(lián)合阿司匹林每日100 mg（負(fù)荷300 mg）或氯吡格雷每日75 mg（負(fù)荷225 mg）聯(lián)合治療方案1周后改為任一抗血小板藥物單獨(dú)治療,，可顯著減少病情進(jìn)展，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn),。③抗凝：因?yàn)锽AD動脈硬化的管腔狹窄,，容易在血小板黏附管腔后形成紅色血栓,，造成病情進(jìn)展，因此抗凝藥物如阿甲曲班也被推薦用于治療進(jìn)展的BAD,。④他汀藥物及神經(jīng)保護(hù)藥物：若應(yīng)用他汀藥物,，需強(qiáng)化他汀治療。隨著高分辨磁共振的普及,，我們對BAD有了深入了解。一方面,，目前較新的WB-VWI技術(shù)可以顯示LSA，但還不能顯示其他直徑較小的穿支動脈,，如PPA,；另一方面，對于臨床BAD患者出現(xiàn)病情進(jìn)展的機(jī)制及治療仍處于研究階段,。建議未來開展WB-VWI可視化,、多模態(tài)技術(shù)研發(fā)，以推動WB-VWI對其他穿支動脈的顯示,；開展多中心,、大規(guī)模的臨床治療實(shí)驗(yàn)，以改善BAD患者預(yù)后,。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,，相信能不斷地更新和改寫B(tài)AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南。[1]門雪嬌,陳瑋琪,許玉園,朱以誠,胡文立,程忻,柏峰,王麗華,毛玲,曲輝,呂佩源,劉軍,孫中武,孫莉,李玉生,吳中亮,吳丹紅,吳波,谷文萍,范玉華,周國鈺,倪俊,高峰,黃仕雄,曹勇軍,彭丹濤,謝春明,蔡志友,徐運(yùn),王伊龍,陸正齊.穿支動脈粥樣硬化病中國專家共識[J].中國卒中雜志,2021,16（05）:508-514.本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道匯報(bào)專家：陸正齊教授 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 本文原創(chuàng) 歡迎轉(zhuǎn)發(fā)朋友圈
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