|
輕型卒中/小卒中是小血管病變引起的嗎,？腦小血管病導致小卒中嗎？穿支動脈病是腦小血管病嗎,？…這一系列問題,，臨床上經(jīng)常會難以區(qū)分和界定，當前對每種疾病的研究概況和認識是什么,，它們之間的聯(lián)系與區(qū)別是什么,？上篇介紹了輕型卒中/小卒中是由小血管病變引起的，而大血管病變引起的腔梗及輕微卒中癥狀雖然類似小卒中,，但仍歸為重型卒中,。中篇介紹了腦小血管病（CSVD）表現(xiàn),，既可隱匿起病,，表現(xiàn)為無癥狀性小梗死、微出血,、腦白質高信號等,，也可引起急性癥狀如小卒中、腦出血，或慢性進展性癥狀,，如認知功能障礙,、步態(tài)異常、尿潴留,、情緒異常等,。哪些是腦小血管？從小動脈及其分支,、微動脈,、毛細血管、微靜脈和小靜脈都屬于腦小血管,，因此,，穿支動脈疾病（即通常說的小動脈及其分支）其實是腦小血管病的一種小血管病變類型,。下篇較詳細介紹穿支動脈疾病,。穿支動脈是由腦內大動脈發(fā)出后穿行進入腦實質的小動脈，包括進入腦淺表部分的軟腦膜支和進入腦深部的深穿支,。大腦,、小腦、間腦和腦干的淺表部分都由軟腦膜支供應,。大腦半球中間區(qū)域,、小腦頂核、部分間腦及腦干中間部是由深穿支供應,。穿支動脈疾病通常由各種原因導致穿支動脈梗死,，引起腦深部缺血性病變，根據(jù)其部位不同,，梗死灶也呈不同類型,。前后循環(huán)發(fā)出的穿支動脈（這里指深穿支）如，大腦中動脈M1段發(fā)出的豆紋動脈,、大腦前動脈發(fā)出的Heubner返動脈,、頸動脈發(fā)出的脈絡膜前動脈、基底動脈發(fā)出的腦橋旁中央支,，大腦后動脈發(fā)出的丘腦旁正中動脈（亦稱丘腦穿通動脈）,、丘腦膝狀體動脈等。較大的穿支動脈（功能主要是血液運輸）直徑約為400-900μm,，遠端較小的穿支動脈（功能主要是調節(jié)血液灌注）直徑約為40-400μm,，再更細的血管是構成物質代謝交換的毛細血管。2005年美國學者Joel A Feekes等對穿支動脈的微血管分布進行了研究,，結果顯示穿支血管的1級,、2級和3級分支構成了終末端的微血管床。 穿支動脈閉塞性腦梗死的病因及發(fā)病機制有多種，如載體動脈粥樣硬化（斑塊堵塞穿支口或斑塊延伸至穿支口）,、穿支動脈粥樣硬化（一般發(fā)生在直徑200-800μm的穿支動脈,，發(fā)病機制是斑塊堵塞血管，或斑塊脫落堵塞遠端小穿支）,、小動脈（一般發(fā)生在直徑40-400μm的小穿支）脂質玻璃樣變,、動脈-動脈栓塞、心源性栓塞及其他原因導致的低灌注,、各種原因的血管炎等（圖1）,。
穿支動脈粥樣硬化性病變（branch atheromatous disease，BAD）是1989年由Caplan教授提出,，是指主干動脈發(fā)出的穿支動脈開口部發(fā)生動脈粥樣硬化并引起管腔狹窄或閉塞,，進而導致深部腦組織小梗死，區(qū)別于歸為腦小血管病的小動脈脂質透明樣變,。
A～B：BAD相關梗死灶（腦橋旁正中動脈供血區(qū)）,，DWI示梗死灶靠近中線，底部累及腦橋腹側表面（箭頭所示）,；頭顱MRA未見基底動脈狹窄,； 
C～D：腦小血管病相關腔隙性梗死灶（箭頭所示），頭顱MRA未見基底動脈狹窄,；E～F：大動脈粥樣硬化性疾病所致腦橋梗死灶（箭頭所示），頭顱MRA可見基底動脈明顯狹窄（箭頭所示）,。圖1 不同病因和發(fā)病機制所致的腦橋梗死病灶梗死灶位置分布：穿支動脈疾病和腦小血管病受累血管均為穿支動脈及分支,。病理研究顯示，穿支動脈粥樣硬化性閉塞病變（BAD）多位于穿支近端開口處,，而腦小血管病受累血管多位于遠端,。Fisher教授認為脂質玻璃樣變性發(fā)生在直徑200 μm或更小的血管中，導致穿支動脈分支遠端2～5 mm的腔隙性梗死,。而研究顯示在許多腔隙性梗死病例中,，穿支動脈病理基礎動脈粥樣硬化多于脂質玻璃樣變。當前研究及臨床病例顯示,，穿支閉塞所致的梗死灶更靠近載體動脈或穿支動脈起始部,，且病灶體積多較經(jīng)典腔隙性梗死灶大，相應地可能導致更重的臨床癥狀及更高的早期進展率,。通過高分辨核磁發(fā)現(xiàn),，約半數(shù)左右皮層下單發(fā)梗死病例存在無狹窄性載體動脈斑塊（斑塊堵塞穿支動脈或延伸至穿支動脈開口）。梗死灶直徑：穿支區(qū)梗死的大小取決于穿支血管的分級,，1級穿支病變者梗死灶最大,，3級穿支病變者梗死灶最小，其中最大的梗死灶直徑可達30 mm。理論上穿支動脈相關梗死灶直徑大于腦小血管相關腔隙性梗死灶,，因此目前多數(shù)研究較為一致的標準是穿支動脈粥樣硬化性梗死灶直徑≥15 mm,。但有學者提出穿支動脈梗死的病灶直徑多數(shù)應＜20 mm，而≥20 mm的病灶多與載體動脈狹窄相關,。但也有研究提示1級穿支動脈病灶直徑即可達30 mm,，因此目前對穿支動脈粥樣硬化相關梗死灶直徑尚未有明確的上限。 根據(jù)穿支動脈位置和級別不同,，其所致梗死類型和臨床表現(xiàn)也不同,。如豆紋動脈供血區(qū)梗死可為腔隙性梗死、BAD型梗死,、紋狀體內囊梗死,；脈絡膜前動脈供血區(qū)可引起三偏綜合征（內囊部位缺血）。這里值得一提的是與大腦中動脈(MCA)相關分支的內/外分水嶺梗死：外分水嶺梗死,，是MCA皮層支向外和大腦前動脈（ACA）皮層支交界區(qū)梗死（圖2中A型）,，位于半卵圓中心。內分水嶺梗死：MCA皮層支向內與豆紋動脈交界,，同時豆紋動脈可與 ACA 皮層支交界,，二者均位于側腦室前角外側，呈條索狀,，位于放射冠區(qū)域,；MCA 與脈絡膜前動脈（AChA）交界，位于側腦室體旁,，沿尾狀核體外側呈條索狀前后走形（圖2中B型）,。
A 型代表位于額中回的 MCA-ACA 分水嶺梗死，位于半卵圓中心,，在側腦室頂部,；B 型代表位于尾狀核體外側的 MCA-AChA 分水嶺梗死，位于側腦室體部外側,。4.穿支動脈閉塞性腦梗死的臨床表現(xiàn)及預后 穿支動脈閉塞性腦梗死臨床表現(xiàn)有以下3種形式,，目前研究和關注較多的是穿支動脈粥樣硬化性疾病（BAD）：① 刻板的TIA：典型代表有內囊預警綜合征和腦橋預警綜合征,，發(fā)病機制普遍認為是由穿支動脈供血區(qū)陣發(fā)性低灌注引起,。內囊預警綜合征的臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的刻板樣感覺和（或）運動障礙，累及偏側面部,、上肢,、下肢中的2個及以上部位，包括純運動性偏癱和感覺異常的一組臨床綜合征,，無皮層支受累表現(xiàn),，梗死灶多位于內囊,；腦橋預警綜合征則表現(xiàn)為反復刻板樣感覺和（或）運動障礙、眼肌麻痹及構音障礙等癥狀的一組臨床綜合征,。② 急性腔隙性腦梗死：腔梗一般定義為DWI上3~20mm的高信號病灶,。臨床表現(xiàn)類似于小血管病所導致的經(jīng)典腔隙綜合征，如純運動性輕偏癱,、共濟失調性輕偏癱,、構音障礙-手笨拙綜合征等。③ 早期神經(jīng)功能惡化：定義為發(fā)病后48或72h內的神經(jīng)功能惡化,，即NIHSS總分增加≥4 分或NIHSS運動項目評分增加≥1 分,。在BAD中發(fā)生率約17%～75%，尤其豆紋動脈及腦橋旁正中動脈供血區(qū)的BAD更容易出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化,。這類患者通常表現(xiàn)為急性期腦梗死癥狀,，隨后出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，病情進行性加重,，甚至偏側肢體全癱,。機制尚不清楚，目前認為可能與局部血栓形成導致低灌注,、局部血腦屏障破壞加重組織水腫,、側支循環(huán)代償較差、炎癥及神經(jīng)興奮性毒性作用等相關,。BAD卒中的功能預后好于大動脈粥樣硬化性卒中,，差于腦小血管病相關卒中。2009年來自日本一項1310例缺血性卒中患者的長期隨訪研究（平均隨訪時間751 d）,，顯示大的皮層下梗死（病因歸類為BAD）短期預后與大動脈粥樣硬化性卒中相似,，而長期預后與腦小血管相關卒中相似（即BAD卒中短期預后不良，但長期預后相對較好）,。與心源性卒中和大動脈粥樣硬化卒中相比，BAD患者病死率及卒中復發(fā)率明顯減低,。對于穿支動脈疾病,，目前主要的影像輔助檢查是HR-MRI。高分辨MRI管壁成像（high resolution MR vessel wall imaging, HR MR-VWI）可以顯示動脈壁形態(tài)結構,，發(fā)現(xiàn)載體動脈輕度狹窄或非狹窄性動脈斑塊,，通過載體動脈斑塊與穿支開口的位置關系可輔助診斷BAD等不同病因所致的穿支動脈病。全腦血管壁成像（whole brain VWI,WB-VWI）能清晰顯示直徑較大的穿支動脈,，如豆紋動脈,，未來隨著技術不斷發(fā)展，將能夠進一步顯示更細小的穿支動脈,。高場強7T MRI和超高分辨率CTA也可清晰顯示穿支動脈,，未來對診斷穿支動脈疾病也有較大的診斷潛力,。總之，當前影像學技術雖可觀察穿支動脈的分布,、數(shù)量和長度,，但對管壁細節(jié)顯示有限。豆紋動脈及腦橋旁正中動脈供血區(qū)梗死,，這兩者研究較多,，影像診斷多依據(jù)下列標準（指BAD）：豆紋動脈供血區(qū)缺血性卒中：豆紋動脈供血區(qū)梗死灶DWI影像在水平位上累及≥3個層面（層厚5～7 mm），病灶直徑多≥15 mm（圖3）,。腦橋旁正中動脈缺血性卒中：由腦橋深部延伸至腦橋腹側表面,，病灶靠近中線，位于一側且不超過中線（圖1 A-B）,。同時排除以下標準：①影像學提示責任大血管狹窄≥50%,；②影像學提示顱內大動脈、頸外動脈及椎動脈存在可引起動脈-動脈栓塞的不穩(wěn)定斑塊,；③DWI顯示存在皮層梗死,、分水嶺梗死及多發(fā)腦梗死；④其他明確病因引起的腦梗死,，如免疫性或感染性血管炎,、心源性腦栓塞、脂肪栓塞,、血小板和凝血功能異常等,。
梗死灶靠近豆紋動脈近端（累及基底節(jié)底層），DWI水平層面累及4個層面,，病灶直徑＞15 mm（箭頭所示）,；MRA未見載體動脈（左側大腦中動脈）狹窄。 ①對刻板樣TIA的治療：多數(shù)專家認為應用替羅非班有效,，專家建議在出現(xiàn)癥狀時即刻應用替羅非班（靜脈輸注替羅非班0.4 μg/kg·min持續(xù)30 min,，后靜脈輸注0.1 μg/kg·min維持至少24～48 h）。隨后給予基于西洛他唑的雙重抗血小板治療或西洛他唑聯(lián)合抗凝治療,。西洛他唑200 mg/d+阿司匹林100 mg/d（負荷劑量300 mg）或氯吡格雷75 mg/d（負荷劑量225 mg）聯(lián)用至少1周后改為任一抗血小板藥物單獨治療可顯著減緩病情進展,，如果無效，可以改用西洛他唑聯(lián)合阿加曲班或低分子肝素抗凝治療,。
②表現(xiàn)為急性腔隙性梗死的治療：可按CHANCE研究中針對小卒中的治療方案進行,，具體為：氯吡格雷首劑300 mg，繼以75 mg/d+阿司匹林100 mg/d,，應用21d,。（可參考上篇輕型卒中的相關治療）③早期神經(jīng)功能惡化：對于符合靜脈溶栓者，建議可靜脈溶栓治療,，有研究顯示雖然靜脈溶栓后約半數(shù)患者仍再出現(xiàn)癥狀惡化,，但3個月預后良好,。其次是抗血小板治療，專家一致建議在12～24 h內應用替羅非班（靜脈輸注替羅非班0.4 μg/kg·min持續(xù)30 min,，后靜脈輸注0.1 μg/kg·min至少24～48 h）,。此外，有研究顯示發(fā)病早期西洛他唑聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷聯(lián)合治療一周后改為單一抗血小板治療,，可顯著減少病情進展,，且不增加出血風險，可能與西洛他唑不僅具有抗血小板聚集作用,，還具有擴張小動脈,、保護血管內皮等作用有關。
|
