血友病（hemophilia）是一組因遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病,，包括血友病A（VIII因子缺乏）,、血友病B（IX因子缺乏）及遺傳性F XI 缺乏癥。

其中以血友病A最為常見,。血友病以陽性家族史,、幼年發(fā)病、自發(fā)或輕度外傷后出血不止,、血腫形成及關(guān)節(jié)出血為特征,。

血友病A、B均性X連鎖隱性遺傳性疾病,。遺傳性F XI缺乏癥為常染色體隱性遺傳性疾病,。

凝血機(jī)制

↑凝血途徑

臨床上需要骨科處理的血友病患者大致有三類：

• ①急性出血；

• ②亞急性出血,；

• ③慢性骨關(guān)節(jié)病變（血友病性骨關(guān)節(jié)?。蜓巡⌒约倭黾捌湟鸬墓钦?。

對于已經(jīng)發(fā)展為關(guān)節(jié)病變的患者,，根據(jù)病變的嚴(yán)重程度（表1），可以選擇性地進(jìn)行軟組織松解術(shù),、截骨矯形術(shù),、關(guān)節(jié)置換術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)等。

凝血功能,、凝血因子活性及抑制物篩查,、血型鑒定。

凝血因子制品的選擇

血友病A的替代治療首選基因重組FⅧ制劑或病毒滅活的血源性FⅧ制劑,，無上述條件時可選用冷沉淀或新鮮冰凍血漿等,。每輸注1 IU/kg體重的FⅧ可使體內(nèi)FⅧ活性（FⅧ∶C）提高2％。FⅧ在體內(nèi)的半衰期8～12 h,，要使體內(nèi)FⅧ保持在一定水平需每8～12 h輸注1次,。

血友病B的替代治療首選基因重組FⅨ制劑或病毒滅活的血源性凝血酶原復(fù)合物（PCC），無上述條件時可選用新鮮冰凍血漿等,。每輸注1 IU/kg體重的FⅨ可使體內(nèi)FⅨ活性（FⅨ∶C）提高1％,，FⅨ在體內(nèi)的半衰期為 18～24 h，要使體內(nèi) FⅨ保持在一定水平需每天輸注1次［1］,。

所需輸注凝血因子制劑的劑量由以下因素確定：

• ①疾病嚴(yán)重程度和FⅧ：C基礎(chǔ)水平,；

• ②手術(shù)大小和范圍,；

• ③抑制物存在與否；

• ④其他止血機(jī)制是否完善,；

• ⑤患者的血漿容量,；

• ⑥所用FⅧ制劑的效價；

• ⑦FⅧ的生物半衰期等,。

若以1 U/ml血漿FⅧ作為FⅧ凝血活性的100%,，則所需給予的FⅧ劑量取決于患者的血漿容量（約為體重的5%）、所需達(dá)到的FⅧ水平及本身的FⅧ水平,?？捎靡韵鹿接嬎闼璧腇Ⅷ劑量：所需劑量（u）＝（所需達(dá)到的血漿FⅧ:C水平%-實(shí)際所測的FⅧ:C水平%）×體重（kg）×0.07×（1-血細(xì)胞比容）。假如1例成人重型血友病A患者（本身所含F(xiàn)Ⅷ水平可以忽略不計）,，體重70 kg,，血細(xì)胞比容為30%，要使其約 3500 ml 血漿的 FⅧ凝血活性達(dá)到正常的50%,，即達(dá)到0.5 U/ml,，根據(jù)公式計算應(yīng)給予FⅧ制劑1715 U。簡單的計算方法是按每kg體重輸注FⅧ制劑1 u使FⅧ:C水平提高約2%來計算：所需劑量（u）=體重（kg）×（所需達(dá)到的血漿FⅧ:C水平%-實(shí)際所測的FⅧ:C水平%）÷2,，上述患者FⅧ的需要量為1750 U,。

由于FⅧ的半衰期為8~12 h，故首劑輸注后應(yīng)每8~12 h再輸注首劑的一半,，以維持所需達(dá)到的FⅧ:C水平,。應(yīng)在首劑輸注之后盡早（一般不超過8 h）進(jìn)行手術(shù)。由于手術(shù)消耗FⅧ,，有時FⅧ的需要量會大于預(yù)期量,，可在術(shù)中酌情追加,。按表2所示,，在圍手術(shù)期不同時間維持不同的FⅧ濃度范圍，或至傷口痊愈,。

替代治療首選重組凝血因子Ⅸ制劑,，也可選用PCC。簡單的計算方法是按1 U/kg給藥可以升高FⅨ:C水平1%來計算：所需劑量（u）=體重（kg）×（所需達(dá)到的血漿 FⅧ:C 水平%-實(shí)際所測的 FⅧ:C 水平%）,。假如1例重型血友病B患者（本身所含F(xiàn)Ⅸ水平可以忽略不計）,，體重70 kg，要達(dá)到正常FⅨ凝血活性的50%,，即應(yīng)給予凝血因子Ⅸ制品3500 U,。由于FⅨ的半減期為12~24 h，故應(yīng)根據(jù)圍手術(shù)期出血情況每天給藥1~2次,。血友病B圍手術(shù)期的FⅨ:C水平可以參照表2,。需要注意的是,，當(dāng)使用PCC作為FⅨ的來源時，由于制劑有潛在致血栓形成的風(fēng)險,，推薦在達(dá)到止血要求的情況下,，盡量使用較小劑量或拉大給藥間隔。

參考文獻(xiàn)：

陸再英,、鐘南山 主編《內(nèi)科學(xué)》（第7版）,，人民衛(wèi)生出版社，2008年

中國血友病骨科手術(shù)圍術(shù)期處理專家共識[J]. 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志, 2016(5).

中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組, 中國血友病協(xié)作組. 血友病治療中國指南(2020年版)[J].  2020.