今天周一,，上午門診,，下午回家看書，繼續(xù)看《沈氏醫(yī)案》,，作者是康熙雍正年間的上海名醫(yī)沈璠,，和葉天士是同時代的人，據(jù)說葉天士對他也贊賞有加,。

之前的文章中我介紹過好幾例沈璠的醫(yī)案,，辨證精準，論證清晰,，一種爐火純青的感覺,。

今天又讀到一則看似平平淡淡的醫(yī)案，卻讓我產(chǎn)生了強烈的共鳴,。

案子是這樣的：

咳嗽痰多,，胸膈不舒，飲食少進,，脈息虛弦,，系脾虛不能運氣其津液而為痰。土不能生金,，肺虛不能固表,，又當夏令濕熱用事之時，暫以豁痰健脾保肺之藥治之,。候胸次舒暢,，然后以加味地黃丸補腎，為長久之計,。

在這條醫(yī)案之下開了湯,、丸兩方，先用湯劑改善癥狀,，后用丸劑鞏固,，這湯丸二方都是以六君子湯加減的處方，等到飲食有所恢復,，胸膈漸漸舒爽,，再用地黃丸補腎。

這種類似的醫(yī)案其實我大學讀書的時候讀過不少,，放在七八年前讀,，我不覺得這醫(yī)案有什么特別,，但是今天看到這則醫(yī)案，讓我一下子想到了好幾個我近幾年治療的案例,。

同時也讓我想到了我大學時代讀的薛立齋《內(nèi)科摘要》中的一個醫(yī)案,，之后我會抄錄出來，大家一起欣賞,。

這種醫(yī)案,，看上去平平無奇，以前讀書的時候看到《寓意草》,、《洄溪醫(yī)案》,、《傷寒九十論》、《經(jīng)方實驗錄》這種書,，覺得好刺激,，但是現(xiàn)在重新翻這些書，感覺和以往很不同,。

幾年前,，我治過一個體質(zhì)特別差的小朋友，反復肺炎,，反反復復住院治療,，中醫(yī)也到處看，后來找我治療,，非常容易受風起痰,，咳嗽有痰聲，然后一拍片子,，嚴重的肺炎,，所以兒童醫(yī)院就要求住院治療。

在這次肺炎前的好幾年,，幾乎每年都發(fā)肺炎,，住院好多次，有時甚至出院二周又住院,。

我在門診看了這個小患者,，看似很常規(guī)的病情，我開張杏蘇散,，想來是十拿九穩(wěn),。

過了一周，患者來復診,，咳嗽稍稍減輕些,，其余癥狀一切如常,，患者因為之前在兒童醫(yī)院住院,，出院時胸片還有炎癥,，并沒有好透徹，因為住院時間太久,，所以先出院了,。

我想了想，似乎病癥沒什么特別,，痰未化盡,，化痰藥劑量稍加些，繼續(xù)杏蘇散,。

之后患者又來復診,，說服藥過程中癥狀有好轉(zhuǎn)，但隨后又加重,。

這次復診,，我突然開始反思患者有體虛不耐受的問題存在，虛證無所苦,，患者主觀上的痛苦感受都是不太明顯的,，但是細細觀察，發(fā)現(xiàn)這個小孩子不像同齡小孩那樣坐不定站不定,，從來不會上躥下跳,，會很安靜的靠在椅子的靠背上耷拉著，這種坐姿和六七十歲氣血衰弱的中老年人多么神似,。

這個小孩子說話輕聲輕氣,，問幾句才答一句，回答也需要反復確認,，才能知道他的具體回答,，因為說話總是有點含糊的感覺。

再看面色,，淡黃而欠光澤,，臉上的汗毛會讓人看的明顯，其實這汗毛并不濃密,，相反還有些稀疏,，只是因為臉色欠光澤，那種潤澤度很差的反襯下,，顯得汗毛我眼中很明顯的感覺,。

再詢問了下這個小孩子出去玩耍，體力明顯很差,，玩一會就無精打采了,。

胃口也不好，很多東西都不吃，吃的也不多,，吃東西也不香,。

唇色也淡,，眼神也不夠明亮靈活,，脈略數(shù)而軟，滑脈都不是特別明顯,。

正是先天不足,，又脾胃受損,，不耐外邪，易受易感,，病則易遷延,，無論抗生素也好，還是宣肺化痰的中藥也罷,，效果都不明顯,。

給人吃不吃藥都那樣的一種感覺，當年的那一刻,，我突然之間就明白了以前讀到的那些醫(yī)書中的用法,，突然想到了無數(shù)薛立齋的醫(yī)案。

隨后開了張六君子湯加蘇葉,，慢慢地這個小孩子癥狀就好轉(zhuǎn)了,，并且沒有那種反反復復的過程了，隨后幾年都沒有再肺炎過了,。

這種體質(zhì)在老年患者中,，以及體弱多病的人群中都不少見。

大約三年前,，有位老太找我看肺炎,，幾個月炎癥都不吸收，住院治療了兩次,，用她自己的話說,，用了這么多藥，似乎和不用藥差不多,。

你說癥狀重吧,，看她人除了有氣無力，人軟綿綿的以外,，咳嗽頻率也不高,，體溫也不是天天有，偶爾下午有幾分低熱,，痰也不是很多,，有時咳嗽有痰聲,，其實也吐不出多少痰來。

只是去拍胸片,，就是兩肺炎癥的結(jié)論,。

這時我已經(jīng)輕車熟路，開了平平無奇的處方,，六君子湯加蘇葉、荊芥,，參用的是人參,。吃了十幾包，咳嗽就沒有了,，后續(xù)調(diào)理體質(zhì)當然要更多的時間,。

以往在新冠疫情前，我們接診很多發(fā)熱患者,，很多虛損患者我用扶正解表,，積累了不少經(jīng)驗，用到羌蘇飲,，柴胡四物,，荊芥四物，用歸芍六君加荊防等處方,，我還老得意的發(fā)朋友圈曬曬圖,。

其實這些用法，在讀大學的時候,，古代醫(yī)案上多的是，可惜紙上得來終覺淺,，很多患者在現(xiàn)實場景中，我們真的認得真嗎,？

今天看到沈璠的這則醫(yī)案,，其實這些技能無數(shù)古籍上寫的明明白白,，看似輕描淡寫的這一小段醫(yī)案,，卻是作者極具功力的體現(xiàn),，一句飲食少進,，一句脈息虛弦,，以我現(xiàn)在的臨床經(jīng)驗，直接腦補出這位患者是什么步態(tài),，是如何坐姿,，語氣如何,，舉止動作是什么樣子，氣色如何都能從我現(xiàn)實的類似患者中抽提出影像來,。

我今天一回家就去翻了《內(nèi)科摘要》，把我腦海中庫存記憶的醫(yī)案找出來，并抄下來,，這是我大學時讀的書,，當年以為讀懂了,，其實是自以為懂,。

實際上，不知道在臨床中錯過了多少正確使用的機會,。

其實真正有點心得,，是幾年前那個肺炎小孩子的病例。

查了《內(nèi)科摘要》,，和沈璠的醫(yī)案類似的案例是這樣的：

大參李北泉，時唾痰涎,，內(nèi)熱作渴，肢體倦怠,，勞而足熱,，用清氣化痰益甚,。余曰：此腎水泛而為痰，法當補腎,。不信,，另進滾痰丸,，一服,，吐瀉不止,，飲食不入,，頭暈眼閉,。始信,，余用六君子湯,，數(shù)劑,，胃氣漸復,，卻用六味丸,，月余,，諸癥悉愈。

是不是和沈璠的醫(yī)案很神似,，這種都是頂級醫(yī)師的處理,。

在讀大學的時候看這些書，當時只道是平常,，其實平淡至極乃為神奇,。

立法處方不在多么奇技淫巧,，這最平常的六君子湯，全在醫(yī)者的領會,，所謂實證易辨,，而虛損難認，虛中夾實,，則尤需閱歷,。

那些看似平常的處方，能否用出拈花摘葉的神奇,，全在對辨證理解的深度,。