作者：淼淼

靶向治療可以改善癌癥病人的緩解率,、總生存期和無進展生存期,，且靶向治療較化療毒性更低，耐受性更好,，減少了病人的住院次數(shù),。靶向治療需要每日服用藥物，雖然其致死性不良反應相比化療少,，但長期服藥以及藥物的特性使靶向治療不良反應的發(fā)生率高達 80%,，其中皮膚不良反應最為常見。

一項研究顯示,，服藥期間病人皮膚不良反應發(fā)生率為 86.4%,，皮膚不良事件對癌癥病人的生活質(zhì)量、身體功能,、日?；顒雍颓楦蓄I(lǐng)域均產(chǎn)生負面影響。

有調(diào)查結(jié)果顯示,接受分子靶向治療的病人中,，約32%的病人由于各種皮膚毒性反應而非計劃停藥,，嚴重影響治療效果，甚至導致癌癥復發(fā)或進展,。因此,，對于腫瘤治療相關(guān)皮膚不良反應的處理，應該盡早干預,、盡早預防,。

又被稱之為痤瘡樣皮疹。這種皮疹主要發(fā)生在皮脂溢出部位,，如頭面部,、耳后、前胸部,、后背部等部位,。皮疹的形態(tài)單一，起初為無菌性毛囊性膿皰,、丘疹,，可伴有瘙癢或觸痛，繼發(fā)金黃色葡萄球菌感染并不少見,，與痤瘡皮疹的不同之處在于它并不伴有粉刺,、結(jié)節(jié)或囊腫，消退可出現(xiàn)持續(xù)的炎癥后色素沉著,。

皮疹可在用藥后 2 天~6 周內(nèi)出現(xiàn)，往往經(jīng)過 4個階段 ：

（1）第 1 周，感覺障礙伴有紅斑和水腫 ,；

（2）第 2 周 ~ 第 3 周,，爆發(fā)性的丘疹及膿皰；

（3）第3 周 ~ 第 4 周,，結(jié)痂形成 ,；

（4）≥ 1 個月，受累部位持續(xù)性的紅斑,、干燥和毛細血管擴張,。

一般撤藥 1 個月后皮疹可完全緩解，但在再次給藥時復發(fā)或加重,。從長期管理看,，皮疹隨單抗治療周期呈反復復發(fā) - 緩解的趨勢，嚴重程度一般逐漸減輕,。

關(guān)于丘疹膿皰型皮疹的分級處理：

1級無需調(diào)整劑量或停藥,；局部外用抗生素類,，包括克林霉素凝膠、紅霉素軟膏,、甲硝唑凝膠和夫西地酸乳膏等 ,；弱 ~ 中效糖皮質(zhì)激素，包括丁酸氫化可的松乳膏和地奈德乳膏,；鈣調(diào)磷酸酶抑制劑,，包括 1% 吡美莫司乳膏和 0.03% 或 0.1% 他克莫司軟膏。

2級同樣無需調(diào)整劑量或停藥,；局部外用抗生素類,，包括克林霉素凝膠、紅霉素軟膏,、甲硝唑凝膠和夫西地酸乳膏等,；可使用中效糖皮質(zhì)激素，包括糠酸莫米松乳膏和丙酸氟替卡松乳膏等,，可使用1~2周,；鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，包括 1%吡美莫司乳膏和0.03%或0.1% 他克莫司軟膏,；系統(tǒng)治療：包括米諾環(huán)素 50 mg每天2次或多西環(huán)素100 mg每天2次,，療程≤6 周 ；還可選擇酮替芬,、撲爾敏或賽庚啶口服用于改善夜間瘙癢,。

3級患者需暫停治療或調(diào)整劑量,；局部抗生素及糖皮質(zhì)激素用藥與2級相似；系統(tǒng)治療：米諾環(huán)素50mg每天2次或多西環(huán)素100mg每天2次,，療程≤6周,；對于療效欠佳者，需進行膿皰培養(yǎng),；等待藥敏時可選擇二線抗生素聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素口服：阿莫西林克拉維酸鉀 + 克拉霉素 + 甲潑尼龍 0.4mg/kg 或潑尼松0.5 mg/kg,，療程≤10d；也可選擇撲爾敏等抗組胺藥及鎮(zhèn)痛藥如加巴噴丁或普瑞巴林緩解癥狀,。

當發(fā)生4級也就是危及生命,，需廣泛治療繼發(fā)性感染時，應立即停止使用靶向藥,；入院治療,；進行皮損處病原學培養(yǎng)；根據(jù)藥敏結(jié)果選擇靜脈使用的抗生素,；同時考慮聯(lián)合靜脈糖皮質(zhì)激素治療（甲潑尼龍 / 地塞米松）,。

一旦出現(xiàn)皮膚干燥及瘙癢的癥狀,，一定要叮囑患者避免過度清潔：洗澡水溫不可過高,，避免使用含有乙醇和皂基的清潔劑，建議使用沐浴乳或沐浴油,。每日沐浴后于全身涂抹潤膚霜（如尿素軟膏,、白凡士林或其他富含神經(jīng)酰胺和透明質(zhì)酸等有屏障修復功能的潤膚霜），尤其是四肢伸側(cè),、腰腹和手足等容易干燥和瘙癢的部位,。濕疹部位可短期內(nèi)使用中效糖皮質(zhì)激素軟膏，若出現(xiàn)繼發(fā)感染可外用抗生素類軟膏,。

對于以瘙癢為主訴的患者,，首先做好皮膚保濕。如仍無明顯改善以及影響睡眠者,，可嘗試口服抗組胺藥物 ：以夜間為主者可選擇氯苯那敏,、賽庚啶、多塞平和西替利嗪等藥物 ,；日夜無明顯區(qū)別者可選擇氯雷他定和依巴斯汀等藥物口服（嗜睡不良反應相對輕）,。若使用上述抗組胺藥物仍無法緩解者,，排除其他誘發(fā)皮膚瘙癢的疾患如糖尿病、肝腎功能異常和血液系統(tǒng)腫瘤后,，可選擇加巴噴丁或普瑞巴林口服改善頑固性瘙癢,。

關(guān)于甲溝炎的預防，需保持手部和足部的皮膚干燥,，經(jīng)常使用滋潤霜,；穿鞋前確保腳部干燥；修剪指甲時小心,，避免指甲受傷,。如果甲床出現(xiàn)肉刺，不要自行拔出,，建議用碘酊浸泡或涂抹,，也可以予以消腫膏藥局部處理。

又稱掌足紅腫觸痛（PPE）綜合征,，主要表現(xiàn)為手足部感覺異常：麻木,、遲鈍、疼痛,；手足掌面,、趾面出現(xiàn)紅斑、腫脹,、皸裂和色素沉著,，逐漸發(fā)展為灼熱感；痛覺溫度覺減,；指甲的毒性：指（趾）甲變色,、脫落以及甲背溝條變形，甚至局部感染潰爛等,。

針對于手足綜合征,，一般建議患者去除雞眼、胼胝等角化性皮損,，穿著寬松鞋子,，避免劇烈運動,，減少摩擦，大量使用無乙醇潤膚霜如尿素乳膏或凡士林,，避免熱水刺激,。根據(jù)癥狀局部外用2%～5%利多卡因乳膏、糖皮質(zhì)激素軟膏,，口服非甾體類抗炎藥或加巴噴丁及普瑞巴林等,。若疼痛無法控制或干擾日常生活，需調(diào)整藥物劑量或暫停使用,。

目前有研究表示,，COX-2抑制劑、維生素B6及維生素E可以預防HFS的發(fā)生,，當同時要警惕的是,，COX-2有潛在的心血管風險。

1.溫和清潔,、合理保濕和修復皮膚屏障

（1）洗澡及洗臉水溫不宜過高（≤40℃），手法輕柔,，避免用力揉搓,；

（2）推薦選擇含有潤膚成分的沐浴乳，盡量避免使用含有皂基的肥皂 / 香皂清潔皮膚 ,；

（3）推薦氨基酸類溫和洗面奶,，每晚 1 次，晨起可僅用清水潔面,。

2. 做好物理及化學防曬以預防皮疹的出現(xiàn)和加重

無論晴雨天氣或四季變化,，均存在紫外線輻射，因此每天都需要做好以下防曬措施 ：

（1）外出時注意物理遮擋,，如遮陽傘,、遮陽帽和墨鏡等，盡量避免在正午時段（上午 10 ：00~下午 15 ：00）長時間的戶外活動 ,；

（2）建議出門前 30 min 在保濕霜后涂抹廣譜防曬霜,，要求選擇防曬系數(shù) SPF≥30 和 PA≥++（分別預防紫外線UVB 和 UVA）的產(chǎn)品。

3. 做好手足護理,，避免甲溝炎

（1）避免穿著過緊的鞋襪,，減少甲緣的磨損和創(chuàng)傷，避免可能造成手足損傷的工作或運動 ,；

（2）每日清潔后涂抹保濕霜,，避免皮膚干燥開裂的出現(xiàn)，減少繼發(fā)感染 ,；

（3）正確修剪指趾甲,，盡量保證甲緣圓鈍,，避免過短過尖造成嵌甲。