283.指迷茯苓丸詳解研討

本資料由朱永庫(kù)老人，在研究學(xué)習(xí)中醫(yī)方劑學(xué).《中醫(yī)藥方精選網(wǎng)》和多名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)資料后所編輯,，目的是在自己用方時(shí),，便于找方，使用方便,。本篇主要是分析了,，指迷茯苓丸 藥方的詳解和研討，供有緣人對(duì)癥選藥方,?！?br>　　　　　　　　　　
組成；半夏9克　茯苓6克　風(fēng)化硝3克　枳殼3克　　　
加減；
1. 用于臂痛或肢節(jié)腫痛,，可加通絡(luò)活血之品,，如桑枝、地龍等,；
2.用治咳嗽痰稠時(shí),，可酌加海蛤殼、瓜蔞等,。
[主治] 痰停中脘,，流于經(jīng)絡(luò)。兩臂疼痛,，手不能上舉,，或左右時(shí)復(fù)轉(zhuǎn)移，或兩手 麻木,，或四肢浮腫,，舌苔白膩，脈沉細(xì)或弦滑等,。 本方主治濕痰為病,，以兩臂疼痛，舌苔白膩,，脈沉細(xì)或弦滑為證治 要點(diǎn),。慢性支氣管炎，上肢血管性水腫等屬濕痰者,，可加減用之,。1．失眠 　2．梅核氣 　3．肢體痹痛　 　
 茯苓丸(治痰茯苓九)
    (《全生指迷方》，錄自《是齋百一選方》卷5)
[異名]  茯苓丸(《婦人大全良方》卷3),、消痰茯苓丸(《仁齋直指方論》卷18),、指
迷茯苓丸(《玉機(jī)微義》卷4)、千金指迷丸(《醫(yī)學(xué)入門》卷7),、世傳茯苓丸(《證治準(zhǔn)
繩．女科》卷2),、茯苓指迷丸(《不居集．上集》卷17)、指迷丸(《醫(yī)宗金鑒．雜病心法要
訣》卷41),。
    [組成]  茯苓一兩(6g)  枳殼麩炒,，去瓤半兩(3g)  半夏二兩(9g)  風(fēng)化樸硝一
分(3g)
    [用法]  上為末，生姜自然汁煮糊為丸,，如梧桐子大,。每服三十丸(6g)，以生姜
湯送下(現(xiàn)代用法：為末,，姜汁糊丸,，每服6g,，姜湯或溫開水送下)。
    [功用]  燥濕行氣,，軟堅(jiān)化痰,。
    [主治]  痰停中脘，流于經(jīng)絡(luò),。兩臂疼痛,，手不能上舉，或左右時(shí)復(fù)轉(zhuǎn)移,，或兩手
麻木,，或四肢浮腫，舌苔白膩,，脈沉細(xì)或弦滑等,。
    [病機(jī)分析]  本方所治兩臂疼痛，或四肢浮腫之證,，乃痰停中脘,，“滯于腸胃，流
于經(jīng)絡(luò)”(《徐大椿醫(yī)書全集．雜病證治》卷2)所致,。四肢稟氣于脾,，脾失運(yùn)化，聚濕
生痰,，痰飲流于四肢,，則四肢疼痛，甚則浮腫,。正如《是齋百一選方》卷5所論：“伏痰
在內(nèi),，中脘停滯，脾氣不流行,，上與氣搏,，四肢屬脾，滯而氣不下,，故上行攻臂,?！鄙?br>苔白膩,、脈沉細(xì)，乃濕痰內(nèi)阻之征,。    ,、
    [配伍意義]  本方主治痰停中脘，流于四肢之兩臂疼痛諸癥,。治當(dāng)燥濕行氣,，軟堅(jiān)
化痰,。方以半夏燥濕化痰為君，以茯苓健脾滲濕化痰為臣,，兩者合用,，既消已成之痰，
又杜生痰之源,。佐以枳殼理氣寬中,，俾痰隨氣行，氣順則痰消,；風(fēng)化樸硝軟堅(jiān)潤(rùn)燥,，使
結(jié)滯之伏痰消解而下泄。用生姜汁煮糊為丸,，非但取其制半夏之毒,，且可化痰散飲。諸
藥合用,，共奏燥濕化痰之功,，且作用較強(qiáng)，對(duì)其痰停中脘之證,，用此方消痰潤(rùn)下,，確有
“潛消默運(yùn)”之效。
    [臨床運(yùn)用]
    1．證治要點(diǎn)  本方主治濕痰為病,，以兩臂疼痛,，舌苔白膩，脈沉細(xì)或弦滑為證治要點(diǎn),。
    2．加減法  用于臂痛或肢節(jié)腫痛,，可加通絡(luò)活血之品，如桑枝,、地龍等,；用治咳
嗽痰稠時(shí)，可酌加海蛤殼,、瓜蔞等,。
    3．慢性支氣管炎，上肢血管性水腫等屬濕痰者,，可加減用之,。
    [使用注意]  本方不僅化痰之力較強(qiáng)，且能攻下痰結(jié),，應(yīng)中病即止,，虛人慎用。
    [源流發(fā)展]  古今醫(yī)書所載名茯苓丸者多達(dá)50余首,。其中,，凡屬治痰之方,，多伍
用半夏、茯苓,、枳殼(或枳實(shí)),。《醫(yī)心方》卷22引(／b品方》之茯苓丸,，是文獻(xiàn)記載
最早者,。此方將參、苓,、術(shù),、草等補(bǔ)氣健脾之品與夏、枳祛痰行氣之物相伍,，確為后世
所尊崇的治痰當(dāng)理脾之法,。諸多治痰之劑，皆用茯苓健脾滲濕,，以杜生痰之源,。
    溯其組方之源，似出自仲景小半夏加茯苓湯,。是方雖主治嘔,、悸，但究其病因當(dāng)屬
痰飲為患,。方中半夏燥濕化痰,，茯苓健脾滲濕、寧心安神,，對(duì)后世治痰諸方影響頗深,。
本方即在此基礎(chǔ)上，另人枳殼以增行氣之力,，使氣順則痰消,；風(fēng)化樸硝軟堅(jiān)潤(rùn)燥，以助
其消痰飲,；用生姜自然汁糊丸,，生姜湯調(diào)下。其后,，二陳湯易枳殼而為陳皮,，既助半夏
行氣，又合茯苓滲濕健脾,，遂成主治濕痰之基礎(chǔ)方,。然本方伍用芒硝治痰停中脘之證，
實(shí)為獨(dú)具匠心。但其配伍之旨,，仍不失仲師“甘遂半夏湯”之意,。甘遂半夏湯主治
留飲,，遠(yuǎn)較本方為重,，故一者用甘遂,，一者用風(fēng)化樸硝,，均屬瀉下之品,，為治痰之典范,。
    [疑難闡釋]
    1．關(guān)于本方方源  《方劑學(xué)》統(tǒng)編教材5版認(rèn)為是《是齋百一選方》引《全生指迷
奶，而其他教材認(rèn)為出自《婦人大全良方》,、《玉機(jī)微義》,、《醫(yī)學(xué)人r1)等，但年代較
早者,，為《是齋百一選方》,、《全生指迷方》和《婦人大全良方》。三者皆為宋代刊行之
書,?？纪踬L《全生指迷方》刊于12世紀(jì)初，明代以后原書失傳,，系撰《四庫(kù)全書》時(shí)
自《永樂大典》輯出改編而成,。王謬《是齋百一選方》刊于1196年。陳自明《婦人大
全良方》刊于1237年,，晚于上述兩書,。故似以《是齋百一選方》引《全生指迷方》之說為是。
    2．關(guān)于本方主治證  本方主治痰停中脘,，為古今醫(yī)家所共識(shí),，但以其人“臂痛”
為主，未見其他痰證之候,，遂令后人費(fèi)解,。究本方臂痛之因，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為屬痰停中
脘,，上攻于臂所致,。因四肢皆稟氣于脾，脾濕生痰,，痰流于四肢,，故見四肢疼痛。喻昌
指出：“四肢屬脾,，脾滯而氣不行,，故上行攻臂”(《醫(yī)門法律》卷5)。然僅憑兩臂疼痛,，
尚難定為痰停中脘之證,?！耙苑綔y(cè)證”，方中半夏,、茯苓等皆為治痰之常用藥,，尤其本方
重用半夏為君，故以之治痰證,，言之成理,。當(dāng)然，臨證尚應(yīng)見舌苔白膩,、,，脈弦滑等。
    3．關(guān)于方中的風(fēng)化樸硝  本方為治痰之劑,，方中佐人風(fēng)化樸硝,，為瀉下軟堅(jiān)之品，
用于痰停中脘,，頗具特色,，實(shí)開軟堅(jiān)瀉下與祛痰之品相伍之先河。因本方主治痰停中
脘,，上攻于臂之臂痛,。痰停于中脘，流注肢節(jié),，就非一般化痰藥所能及,。故人咸寒軟堅(jiān)
之風(fēng)化樸硝，取其消痰破結(jié),，既蕩滌中脘之伏痰,，又消除肢臂之流痰，使源流皆清,，并
寓上行緩消之意,。《本草綱目,。金石部》卷u云：“風(fēng)化硝甘緩輕浮,，故治上焦心肺痰熱，
而不泄利,?！?nbsp;   ．
    [方論選錄]
    1．吳昆：“中脘停痰伏飲者，此方主之,。半夏燥濕,，茯苓滲濕，濕去則飲不生；枳
殼削堅(jiān),，化硝軟堅(jiān),，堅(jiān)去則痰不固?！?《醫(yī)方考》卷2)
    2。喻昌：“本治臂痛,，其《指迷方》中云,，有人臂痛不能舉，手足或左右時(shí)復(fù)轉(zhuǎn)移,，
由伏痰在內(nèi),，中脘停滯，脾氣不流行,，上與氣搏,。四肢屬脾，脾滯而氣不下,，故上行攻
臂,，其脈沉細(xì)者是也。后人為此臂痛,，乃痰證也,，但治痰而臂痛自止。乃婦人產(chǎn)后發(fā)
喘,，四肢浮腫者,，用此而愈?！?《醫(yī)門法律》卷5)
    3,。柯琴：“痰飲之本,，皆水也,。水人于胃，游溢精氣,，上輸于脾,，此自陽(yáng)人陰也；
脾氣散精,，上歸于肺,，此地氣上升也；通調(diào)水道,，下輸膀胱,，是天氣下降也；水精四
布，五經(jīng)并行,，是水人于經(jīng),，而血乃成也。若陰陽(yáng)不和,，清濁相干,，胃氣亂于中，脾氣
艱于升,，肺氣滯于降,，而痰飲隨作矣。痰與飲同源,，而有陰陽(yáng)之別,。陽(yáng)盛陰虛，則水氣
凝而為痰,；陰盛陽(yáng)虛,，則水氣溢而為飲。除痰者,，降氣清火,，是治其標(biāo)；補(bǔ)陰利水,，是
治其本也,。滌飲者，降氣燥濕,，是治其標(biāo),；溫腎利水，是治其本也,。此方欲兼兩者合而
治之,，半夏燥濕，茯苓滲濕,，風(fēng)硝軟堅(jiān),，枳殼利氣，別于二陳之甘緩,，遠(yuǎn)于礞石之峻
悍,，亦平胃之劑耳!”(錄自《古今名醫(yī)方論》卷4)
    4．汪昂：“此足太陰、陽(yáng)明藥也,。半夏燥濕,，茯苓滲水，枳殼行氣,，化硝軟堅(jiān),，生
姜制半夏之毒而除痰，使痰行氣通，臂痛自止矣,?！?《醫(yī)方集解。除痰之劑》)
    5,。徐大椿：“伏痰留飲,，滯于腸胃，流于經(jīng)絡(luò),，故癱瘓不舉,，四肢麻痹焉。茯苓滲
濕以消留飲,，半夏燥濕以利伏痰,；風(fēng)化硝滌經(jīng)府之熱結(jié),，俾痰從腸胃而下,；江枳殼破絡(luò)
中滯氣，使痰由氣化而消,。蓋氣化痰消,，則脾得為胃行津液于四旁也。為丸為湯俱用竹
瀝,、姜汁,，總使得力于化痰飲，行經(jīng)絡(luò)以滋榮也,。夫痰飲既消,，則經(jīng)氣條暢而絡(luò)氣融
和，癱瘓無不舉,，肢麻無不瘳矣,。此行經(jīng)化痰之劑，為搜滌痰飲之端方,?！?《徐大椿醫(yī)
書全集。雜病證治》卷2)
    6．張秉成：“夫痰之為病,，在腑者易治,，在臟者難醫(yī)，在絡(luò)者更難搜剔,。四肢者皆
稟氣于脾,，若脾病不能運(yùn)化，則痰停中脘,，充溢四肢,，有自來矣。治之者，當(dāng)乘其正氣
未虛之時(shí)而攻擊之,，使脘中之痰,，去而不留，然后脾復(fù)其健運(yùn)之職,，則絡(luò)中之痰,，自可
還之于腑，潛消默運(yùn),，以成其功,。故方中以半夏化其痰，茯苓行其濕,，枳殼破其氣,，而
以姜汁開之，芒硝下之,，用法之周到,，佐使之得宜，其痰有不去者乎?如病甚而絡(luò)中之
痰不除者,，則可以控涎丹參酌用之可也,。”(《成方便讀》卷3)
    7,。張山雷：“此方為中有留飲,，而經(jīng)隧不利者立法0蕩滌其垢膩，則機(jī)軸自靈,，
絡(luò)脈流利,。本非專治肢節(jié)痹著之病，乃為治痹痛者,，別開一條門徑,。(《中風(fēng)斟詮》卷3)
    [評(píng)議]  諸家均闡明茯苓丸之病機(jī)為中脘停痰伏飲，唯其詳略各異,；對(duì)其各藥配伍
意義論述頗相類似,。柯氏指出此方祛痰之力介于二陳湯,、礞石滾痰丸之間,，符合醫(yī)理，
亦為臨床證實(shí),。張氏謂“病甚而絡(luò)中之痰不除者,，則可以控涎丹參酌用之”，提示病甚
非本方藥力可及,，此說較為中肯,。
    [驗(yàn)案舉例]
    1．失眠  《河北中醫(yī)》(1984,，4：47)：某女，38歲,。自訴夜不能寐半月余,，服西藥
安定等罔效，近日加重,，一夜只睡2—3小時(shí),，癥見口干FI苦，五心煩熱,，溲赤便干,，
胸腹?jié)M悶，不能進(jìn)食,，食人即葉,。患者形體豐腴,，語(yǔ)聲高亢,，舌質(zhì)紅，苔黃膩,，脈滑
數(shù),。先用清化痰熱之溫膽湯,，服后不效,，改為指迷茯苓丸加減：茯苓15g，枳殼12g,，
半夏9g,，芒硝9g，竹茹12g,，黃芩12g,，石菖蒲12g，炒棗仁12g,，澤瀉9g,，生姜3片。
進(jìn)2劑后,，睡眠較前好轉(zhuǎn)(一夜可睡4--5小時(shí)),，效不更方，繼進(jìn)3劑而愈,。
    按語(yǔ)：此案素體豐腴,，多痰多飲，停于胸膈中脘,，久而化熱,，痰熱積于中脘,，上擾
心神，故不能眠,。取本方祛中脘之痰,，加黃芩、竹茹清化痰熱,，石菖蒲開心竅,，炒棗仁
養(yǎng)心安神。配伍得當(dāng),，恰合病機(jī),，故收效滿意。
    2．梅核氣  ((四川中醫(yī)》(1984,，4：48)：某女,，36歲。咽嗌不適,，如物堵塞,，咯之
不出，咽之不下,，病已半年,。經(jīng)耳鼻喉科檢查無異常。查患者咽喉不紅不腫,，無贅生
物,。脈滑，苔白,，診斷為“梅核氣”,。方投指迷茯苓丸?；颊叻?0劑后病瘥,。
    按語(yǔ)：梅核氣的病機(jī)是痰滯氣郁，結(jié)于咽喉,。指迷茯苓丸中法半夏和生姜燥濕化
痰,；茯苓淡滲利濕，濕去則痰化,；枳殼疏理氣滯,，氣順則痰除；芒硝潤(rùn)下軟堅(jiān),，潤(rùn)下則
痰降,，軟堅(jiān)則痰消。故用于痰滯氣郁之梅核氣甚為合拍,。
    3．肢體痹痛  《新中醫(yī)》(1984,，9：16)：某女,，43歲?；颊咧w肌肉內(nèi)針刺樣游走
灼熱痛已70余天,。緣由遷怒起病致胃脘疼痛大作，次日胃痛止,，肢體疼痛灼熱走注,，
手不可近。逐日加劇,，步履艱難,，甚則卒暴昏厥，其狀目瞪上視,，口呆不語(yǔ),，四肢拘
急，項(xiàng)強(qiáng),，不嘔,，經(jīng)治無效來診。癥見面色萎黃,，肢體痛楚,、重著難忍，舌質(zhì)暗紅,，苔
薄黃,，脈沉細(xì)。診為痰氣郁結(jié),，痰濁滯留肌膚0處方：風(fēng)化硝,、茯苓各15g,，法半夏,、
枳實(shí)各9g，石菖蒲1．5g,，郁金4．5g,，海蛤殼12g。服藥3劑后,，肢體肌肉刺痛灼熱大
減,，10劑后肢體疼痛消失，諸癥悉除,。    ．
    按語(yǔ)：此例肢體痹痛乃因郁怒傷肝,，令脾氣不運(yùn)，脾滯則氣不得行,，故中脘攻沖作
痛,，水津不布,，  “諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”,。肢體拘急項(xiàng)強(qiáng)系痰濕阻于經(jīng)絡(luò)隧道之中的表
現(xiàn),。痰隨氣動(dòng)，故時(shí)卒暴昏仆,，目瞪口呆,，重用風(fēng)化硝通其腑以折其逆，加海蛤殼清肺
金以疏通水道,，痰濁得除,，氣機(jī)通暢，則結(jié)聚可散,。