蘭州市第二人民醫(yī)院 何玉梅

中醫(yī)治療脾胃病的一個(gè)重要法則是運(yùn)土疏木,，調(diào)整好升降關(guān)系,。脾胃是氣機(jī)升降之樞，清升濁降是人體氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的基本形式,。臟腑氣化功能必得脾胃的樞轉(zhuǎn)才能發(fā)揮作用,，其規(guī)律是清氣注于陰，藏于五臟,；濁氣注于陽(yáng)行于六腑,。清中有濁，濁中寓清,，氣機(jī)升降有序,，正如《四圣心源》中所說(shuō)：“脾氣升則肝腎亦升，故水木不郁,；胃氣降,，則心肺亦降，故金氣不滯,?！备误w陰而用陽(yáng)，肝體得脾精的柔潤(rùn),，才不致剛烈,。肝用有脾胃升降轉(zhuǎn)樞,，才不致遏滯。

脾胃同居中州,，是氣機(jī)升降的必經(jīng)之路,。肝膽之氣亦通過(guò)此而發(fā)揮升發(fā)疏泄的功能。若中焦壅滯,，氣機(jī)痞塞,，肝膽之氣亦因之而郁遏，郁滯過(guò)甚,，則化熱化火,，逆乘上炎，諸恙叢起,。所以臨證運(yùn)轉(zhuǎn)脾胃,，對(duì)調(diào)達(dá)肝氣有著重要意義。觀前賢疏達(dá)肝氣諸方,，大都注意了調(diào)理脾胃的升降,。如“四逆散”，方中用柴胡《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主腸胃中氣,，飲食積聚,，寒熱邪氣”，配伍枳實(shí)能升清降濁,；白芍和枳實(shí)同用,，可暢通氣滯；甘草培補(bǔ)中州,，主治肝氣郁結(jié),，氣機(jī)不舒諸癥。

“柴胡疏肝散”是在四逆散的基礎(chǔ)上加香附,、川芎活血疏肝,，加陳皮行脾之滯氣。再如“解肝煎”《景岳全書(shū)》方）：白芍,、蘇葉,、半夏、陳皮,、砂仁,、厚樸、茯苓,，名為“解肝”,，實(shí)屬理濕化滯，調(diào)胃健脾之劑。其目的在于調(diào)暢中焦,，疏達(dá)肝氣,。還如“溫膽湯”方用半夏、竹茹清氣化痰,，降逆和胃,；陳皮、枳實(shí)行氣化滯,；茯苓,、甘草補(bǔ)中和胃。名曰“溫膽”,，實(shí)際是清熱化痰,，和降胃氣使膽氣舒展。

肝氣郁結(jié),，表現(xiàn)為精神抑郁,，默默不欲飲食，脅腹脹滿(mǎn)者,，其臨床表現(xiàn)大致分為兩種類(lèi)型：一是憂愁思慮,，情志不遂，肝氣郁結(jié),；二是脾胃氣機(jī)升降失常,，肝氣壅遏而郁結(jié),。因肝氣的舒暢條達(dá)和脾胃氣機(jī)升降相輔相成,，即使情志抑郁而引起的肝氣不舒，也往往兼有脾胃轉(zhuǎn)樞不利的病理機(jī)制,。

治療時(shí)脾胃失運(yùn),，升降失常而致肝郁者應(yīng)從調(diào)理脾胃入手斡旋中焦氣機(jī)，冀肝氣無(wú)所遏滯而遂其舒暢條達(dá)之性,；情志不舒而致肝郁者,，疏肝解郁，佐以升降脾胃,，如疏之不應(yīng),，亦可采用運(yùn)土達(dá)木的方法。

筆者曾治一患者王某,，女,，30歲，因和家人慪氣,，而致精神抑郁,，胸脅脹悶，大便不暢，默默不欲飲食,，常太息,。舌苔白膩而厚，脈弦滑,。多處求醫(yī)不效,，觀前醫(yī)處方，乃柴胡疏肝散,、越鞠丸加用疏肝理氣藥,。

筆者改用健運(yùn)脾胃，升降氣機(jī)之法,，用香砂六君子湯加減：木香,、砂仁、陳皮,、柴胡,、厚樸、半夏,、蒼術(shù),、黨參、茯苓,、生麥芽,、生姜、薄荷,、甘草,。服藥3劑，諸癥明顯好轉(zhuǎn),。二診白術(shù)易蒼術(shù),，繼服3劑而病愈。

此方以香砂六君子湯運(yùn)脾化濕,，厚樸,、柴胡升降脾胃，舒展氣機(jī),，不治肝而肝氣自順,。脾胃失運(yùn)，壅滯肝氣,，雖有虛,、實(shí)、虛實(shí)摻雜等三種情況,，但氣機(jī)痞塞,，升降失常是導(dǎo)滯肝氣疏泄不利的關(guān)鍵。虛者以無(wú)力升清為主，精微不布,，肝木失養(yǎng),，肝氣亦因之而虛。臨床表現(xiàn)為四肢困倦無(wú)力,，情志抑郁,，大便溏薄，水谷不化,，腹脅脹滿(mǎn),，舌淡，苔白膩,，脈沉細(xì)或沉弦,。

治療可用補(bǔ)中健脾氣法，用六君子湯合黃芪健中湯加減,。其中黃芪要重用,，俾其升補(bǔ)中氣而使肝氣升發(fā)。實(shí)者以濁氣不降為主,，多由胃失和降累及于膽,，表現(xiàn)為胸脅脘腹脹滿(mǎn)，口苦,，噯氣吞酸,，大便不通或不暢，甚則膽汁外溢而出現(xiàn)黃疸,，舌苔厚濁或黃膩,，脈弦滑。

治療可瀉可化,，可用枳實(shí)導(dǎo)滯丸,、溫膽湯加大黃、茵陳或茵陳蒿湯加減,，瀉胃腸即是瀉膽，胃氣降膽氣即可復(fù)其和降,。

虛實(shí)夾雜者最為常見(jiàn),，脾胃失運(yùn)，水谷留滯,，痰濕,、食積壅滯中脘，阻遏氣機(jī),，影響肝膽疏泄,，臨床表現(xiàn)為四肢困倦，大便溏薄，納呆厭食,，脅腹脹滿(mǎn),，胃脘嘈雜，精神抑郁,，脈弦或滯緩,，舌苔白膩。

如因肝郁乘脾所致者,，可表現(xiàn)為肝木病癥為主,，兼見(jiàn)脾虛之納呆，苔白膩,，舌體胖大而有齒痕等,。治療應(yīng)健脾化濕，升降脾胃,。

用香砂六君子湯合甘草瀉心湯加蘇葉或用張錫純的培脾舒肝湯加減,。培脾舒肝湯用黃芪、白術(shù)補(bǔ)脾胃之氣,；桂枝,、柴胡助脾氣之升；陳皮,、厚樸助胃氣之降,，俾脾胃健運(yùn)，清升濁降,，而肝氣疏達(dá),。

因氣機(jī)升降樞轉(zhuǎn)失常是影響肝氣疏達(dá)的癥結(jié)所在。所以在運(yùn)土疏木時(shí)要注意適當(dāng)選加升降氣機(jī)之藥,，升清者,，如葛根、桔梗,、防風(fēng),、升麻、柴胡等,；降濁者,，如厚樸、半夏,、枳殼,、大黃等。

近代名醫(yī)張錫純說(shuō)：“欲治肝者,，原當(dāng)升降脾胃,，培養(yǎng)中官,，俾中官氣化敦厚，肝木自理,，即有時(shí)少用理肝之藥,，亦不過(guò)為調(diào)理脾胃劑中輔佐之品?！庇终f(shuō)：“見(jiàn)肝之病,，當(dāng)先實(shí)脾，二句從未解者,，謂肝病當(dāng)傳脾,，實(shí)所以防其傳，如此解法固是,，而實(shí)不知實(shí)脾,，即所以理肝也?！彼?，臨床上遇到肝氣郁結(jié)，肝脾不調(diào),，肝胃不和一類(lèi)病癥時(shí),，運(yùn)土疏木實(shí)乃一重要的治療法則。

《甘肅中醫(yī)》2003年第16卷第5期